PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002306-59.2026.8.05.0103 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: AMANDA DA SILVA SANCHES GALO |
| Advogado(s): ANNA GABRYELLE DE OLIVEIRA SALES |
O cerne do recurso reside na legalidade da recusa de cobertura de parto cesáreo de urgência sob a justificativa de carência contratual (ID 108168147).
O direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, quanto entre os particulares.
Neste diapasão, mesmo não se aplicando o CDC ao caso - em razão de tratar-se de plano de autogestão -, o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado de acordo com a sua função social e com a boa-fé objetiva, princípios insculpidos nos arts.421 e 422, do CC.
Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a intenção do usuário é estar protegido no momento em que estiver com sua saúde fragilizada, sem a imposição de burocracias desnecessárias, que diminuam as suas chances de sobrevivência. E é essa a promessa também que o plano de saúde faz no momento da contratação.
O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência resultantes de complicações no processo gestacional, hipótese em que o prazo de carência é limitado a 24 horas, conforme o artigo 12, inciso V, alínea "c", da referida Lei.
A despeito da recorrida encontrar-se em período de carência contratual, a paciente apresentava diabete gestacional descontrolada, com risco de morte do feto, consoante relatório médico, ID 108168118, sendo evidente a necessidade de realização da cesárea para salvaguardar a vida do feto configurado, assim, quadro de emergência/urgência médica, capaz de afastar, excepcionalmente, a incidência de cláusula contratual de cumprimento de tempo de carência.
Prevendo a hipótese de acontecer fato como este, o legislador, no art.12, inciso V, alínea “c” da Lei n. 9.656/98, estabeleceu que o período de carência seria de, no máximo, 24h (vinte e quatro horas) para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Portanto, considerando o bem jurídico em questão, direito à vida ou à saúde, e nos casos em que a demora no atendimento representa risco de seu perecimento, é possível relativizar as restrições que dizem respeito aos casos de usuários, que, efetivamente, através de relatório médico, demonstrem real estado de necessidade na emergência do atendimento, ainda que estejam dentro do prazo de carência.
Dispõe, ainda, a Súmula 597 do STJ: " A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
Cumpre ressaltar, ademais, a impossibilidade de limitação do atendimento de urgência/emergência às primeiras 12 (doze) horas e muito menos ser restrita ao nível ambulatorial.
Ora, ainda que essa regra não tenha partido da operadora, advindo da Resolução nº 13/1998 do CONSU, a limitação desborda do parâmetro legal, que não prevê restrição de tempo para a cobertura em casos de emergência/urgência. E resolução alguma se sobrepõe ao que determina a lei, não se tratando, por óbvio, de afronta à tripartição de Poderes.
Normas infralegais não podem restringir direitos assegurados por lei federal de hierarquia superior. A limitação temporal de cobertura em situações de risco de morte ou de lesões irreparáveis viola a boa-fé objetiva e esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Neste sentido, arestos do Egrégio Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ.
1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros.
2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.
3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." ( AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)
4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ.
5. Agravo interno não provido.
( AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)- Grifou-se
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.
2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático- probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.
3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes.
4. Agravo interno não provido.
( AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017)- Grifou-se
Diante do quadro fático processual, conclui-se que as provas reunidas nos autos são suficientes para demonstrar a imprescindibilidade e a emergência do procedimento solicitado, elementos capazes de afastar a incidência de cláusula contratual de cumprimento de tempo de carência, consoante extrai-se do art.12, inciso V, alínea “c” da Lei n. 9.656/98.
Outrossim, a jurisprudência vem abrandando o rigorismo das cláusulas contratuais, em consagração aos princípios da dignidade da pessoa humana, que deve prevalecer quando a tutela jurisdicional envolva o comprometimento da vida ou saúde do associado do plano de saúde.
O tão propalado equilíbrio financeiro do contrato é assegurado, na verdade, pelo recolhimento das contribuições mensais de todos que aderiram ao plano de saúde, inclusive os que não estão sob tratamento algum, resguardando o lucro e sustentabilidade do negócio.
O plano de saúde é que deve arcar com os riscos inerentes à atividade, não podendo transferi-los ao usuário no seu momento de maior vulnerabilidade.
Entende-se indevida a negativa de cobertura ora discutida, pois, como demonstrado nos autos, a partir do relatório médico de ID 108168118, indicada estava a necessidade de realização, com urgência, do parto cesáreo, a fim de salvaguardar a vida do nascituro, o que afasta a cláusula contratual de cumprimento de carência. Devendo, portanto, a acionada arcar o custeio integral do procedimento e das despesas hospitalares decorrentes.
Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado o entendimento, no Tema Repetitivo 1365, de que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa), o próprio precedente ressalva que a ofensa resta configurada quando presentes outros elementos que demonstrem sofrimento que ultrapasse o mero aborrecimento.
No caso em apreço, a recusa de cobertura não se limitou a um mero inadimplemento contratual. A apelada, em sua primeira gestação (ID 108166503), em estado de extrema vulnerabilidade física e emocional, deparou-se com a recusa de autorização para o parto de urgência de sua filha, mesmo diante de relatório médico que atestava risco concreto de morte fetal intrauterina (ID 108168118).
A conduta da operadora submeteu a gestante a um estado de angústia e aflição intoleráveis, colocando em risco a vida do nascituro. Tais circunstâncias extrapolam qualquer limite de mero dissabor cotidiano, atingindo diretamente a dignidade e a integridade psíquica da pessoa.
A jurisprudência da Corte Cidadã reconhece o dano moral em situações de recusa de cobertura de parto de urgência.
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO. PRAZO DE CARÊNCIA. DIMINUIÇÃO POR AJUSTE ENTRE AS PARTES. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, concluiu que há prova inequívoca nos autos apta a demonstrar que a recorrida foi surpreendida com a impossibilidade de cobertura do parto, máxime porque desrespeitado o previamente acordado com a operadora do plano de saúde, no sentido de diminuir a carência contratual, para o referido procedimento, de 300 para 180 dias. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 3. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, às vésperas do nascimento do seu filho, foi surpreendida com a ausência de cobertura dos procedimentos ligados ao parto. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.431.066/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 4/6/2024.)
Com efeito, uma vez constatada a conduta lesiva (recusa indevida) e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do ofendido, surge a obrigação de reparar o dano moral, sendo prescindível a demonstração do prejuízo concreto.
Cediço inexistirem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.
Quanto ao valor da indenização, fixado pelo juízo de origem em R$ 20.000,00 (ID 108168144), constata-se que o montante atende de forma adequada aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. O arbitramento considera a gravidade da conduta, a condição de vulnerabilidade da gestante, o porte econômico da operadora e o caráter pedagógico da sanção, sem ensejar enriquecimento sem causa.
Portanto, a condenação em danos morais e o valor arbitrado devem ser integralmente mantidos.
A apelada requereu, em contrarrazões, a condenação da apelante por litigância de má-fé, sustentando que o recurso possui intuito manifestamente protelatório e contraria tese sumulada (ID 108168156).
Contudo, o exercício do direito de recorrer e a apresentação de teses defensivas, ainda que contrárias à jurisprudência dominante, não configuram, por si sós, litigância de má-fé, estando amparados pelos princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do duplo grau de jurisdição.
Não restando demonstrado o dolo processual ou o intuito de causar prejuízo deliberado ao andamento do feito, rejeita-se o pedido de condenação em multa por litigância de má-fé.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), mantendo integralmente a sentença censurada por estes e seus próprios fundamentos.
Em observância ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios de sucumbência para 17% sobre o valor da condenação.
Transitado em julgada este acórdão, dê-se baixa dos autos na distribuição, encaminhando-os ao Juízo de origem.
Salas das Sessões,
DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO
RELATOR