PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012613-92.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA |
| APELADO: LINAMOA BRITO DE DEUS e outros |
| Advogado(s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, THIAGO PESSOA ROCHA |
Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO HOSPITALAR. LEGITIMIDADE DE CONDICIONAMENTO À REDE CREDENCIADA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Presentes os requisitos de admissibilidade de ambos apelações, conheço dos recursos.
Na origem, LINAMOA BRITO DE DEUS ajuizou ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, diante da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados para tratamento de atrofia óssea dos rebordos edêntulos (CID K08.2), mediante laudo subscrito por cirurgião-dentista especializado.
A operadora, após a formação de junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, manteve a negativa sob o argumento de que o plano contratado possuía cobertura apenas hospitalar, não contemplando procedimentos odontológicos.
Proferida sentença, o juízo a quo julgou parcialmente procedente o pedido, determinando à operadora que autorizasse os procedimentos cirúrgicos indicados, com multa diária em caso de descumprimento, mas indeferiu o pleito indenizatório por danos morais, reconhecendo, ademais, a sucumbência recíproca, fixando honorários por equidade no valor de R$ 1.500,00 para cada parte.
Em seu recurso, a autora pugna pela reforma da sentença no tocante à fixação dos honorários advocatícios, os quais requer sejam arbitrados com base no valor da causa, conforme art. 85, § 2º do CPC, e não por equidade, como procedido pelo juízo singular.
Por sua vez, a SUL AMÉRICA, em apelação, sustenta, em síntese, que os procedimentos indicados são de natureza odontológica, o que afastaria a obrigação de cobertura, além de pleitear a observância dos limites contratuais quanto à rede credenciada e ao reembolso de valores, caso mantida a condenação.
De plano, afasto a alegação da operadora quanto à ausência de obrigação de cobertura, uma vez que os procedimentos indicados encontram respaldo no art. 19, inciso VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, norma que impõe a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais, mesmo em planos de segmentação exclusivamente hospitalar, desde que realizados em ambiente hospitalar, com fornecimento de todos os materiais, medicamentos e serviços inerentes ao ato cirúrgico.
Confira-se:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...]
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; [...]
No caso concreto, o laudo acostado aos autos (id. 47809626) comprova a necessidade de realização hospitalar, não se tratando de mero procedimento odontológico ambulatorial, mas de intervenção complexa, de natureza reparadora, com evidente repercussão funcional e estrutural.
Assim, constatando-se que os procedimentos indicados pela cirurgiã estão inseridos no Rol de Procedimentos da ANS, resta evidenciada a cobertura obrigatória da cirurgia pelos planos de segmentação hospitalar.
Por outro lado, a obrigação de cobertura não se reveste de caráter absoluto quanto à livre escolha do profissional executor do procedimento.
É legítimo à operadora condicionar a execução à sua rede assistencial credenciada, desde que, evidentemente, disponha de profissionais habilitados para a realização do ato cirúrgico indicado.
Caso não haja disponibilidade técnica ou funcional na rede própria, autoriza-se, excepcionalmente, a realização fora da rede, observando-se, porém, os limites contratuais de reembolso, a fim de resguardar o equilíbrio econômico-financeiro do pacto assistencial.
Deste modo, é legítimo o condicionamento da cobertura à rede própria ou referenciada, e, na hipótese de realização fora desta, impõe-se a observância dos limites de reembolso previamente fixados no contrato, sob pena de desequilíbrio econômico e quebra do sinalagma obrigacional.
Assim, impõe-se parcial provimento ao recurso da ré, tão somente para reconhecer tal delimitação.
A corroborar com tal entendimento, os seguintes arestos:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial com profissional não credenciado, ante a negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, determinando o custeio parcial do procedimento por reembolso, limitado à Tabela Geral de Auxílios (TGA), e indeferindo pedido de danos morais. Fixação de custas e honorários advocatícios conforme a sucumbência recíproca. Apelação da ré sustentando ausência de obrigação de custear procedimento fora da rede credenciada e incompatibilidade do contrato com a segmentação odontológica. Pugna pela reforma integral da sentença. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento buco-maxilo-facial indicado em relatório médico, mesmo realizado fora da rede credenciada. A legitimidade de limitação de reembolso ao teto contratual estabelecido na TGA. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde, como direito fundamental consagrado no art. 6º da Constituição Federal, é objeto central dos contratos de plano de saúde, exigindo o cumprimento do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Os planos de segmentação hospitalar são obrigados a cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 19, inciso VIII, desde que listados nos anexos normativos. A cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais fora da rede credenciada resta justificada pela especificidade do caso. O reembolso limitado aos valores da TGA não configura desequilíbrio contratual, mantendo-se em consonância com o contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais listados na RN nº 465/2021 da ANS, ainda que realizados fora da rede credenciada, desde que justificados por laudo médico." Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 6º. Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I e II. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0300035-59.2019.8.05.0080 em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada LAURA TAVARES PEREIRA , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO aos apelos, nos termos do voto do Relator. Salvador, . (Classe: Apelação,Número do Processo: 0300035-59.2019.8.05.0080,Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR,Publicado em: 12/02/2025)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE S/A. TRATAMENTO DE SAÚDE. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE FRUSTRADA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR DENTISTA ESPECIALIZADO. NECESSIDADE COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. PERÍCIA JUDICIAL REALIZADA NOS AUTOS ORIGINÁRIOS. VIGORA O TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE ESPECIALIZADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVE SER REALIZADO JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO. PERCENTUAL APLICADO SOBRE AS CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. APELAÇÃO DO AUTOR CONHECIDA. DADO PARCIAL PROVIMENTO. APELAÇÃO DO RÉU CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DO AUTOR E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO DO RÉU, pelos motivos expostos no voto do Relator. (Classe: Apelação,Número do Processo: 8078977-12.2024.8.05.0001,Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO,Publicado em: 15/09/2025)
Por outro lado, no tocante à fixação dos honorários advocatícios, assiste razão à autora.
O juízo de origem, embora tenha julgado parcialmente procedente o pedido, optou por fixar os honorários por equidade, em desconformidade com o que dispõe o art. 85, § 2º, do CPC, que determina que o arbitramento da verba sucumbencial se dê, preferencialmente, sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
No caso, tendo sido deferida a obrigação de cobertura de procedimento cirúrgico cujo custo foi avaliado e documentado nos autos, é plenamente possível a mensuração do proveito econômico, o que afasta a excepcionalidade da fixação por equidade.
Logo, deve ser reformada a sentença nesse ponto, para determinar que os honorários sejam arbitrados em percentual incidente sobre o valor da causa, devidamente atualizado.
Em derradeiro, quanto ao pleito de condenação em danos morais pela Autora/Apelante,
Em derradeiro, quanto ao pleito de condenação em danos morais formulado pela autora, entendo que não merece acolhimento.
Com efeito, embora seja censurável a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, inicialmente, a cobertura de procedimento com respaldo normativo e prescrição profissional especializada, tal postura, por si só, não configura abalo anímico de ordem grave e concreta, hábil a justificar a condenação por dano moral.
A jurisprudência predominante, inclusive no âmbito do STJ, orienta-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde pode, em determinadas hipóteses, configurar mero inadimplemento contratual, não sendo suficiente, por si só, para ensejar indenização por dano moral.
Neste sentido, o seguinte julgado:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente).
2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido).
3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017).
4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral.
5. Recurso especial desprovido. (REsp n. 1.800.758/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 10/5/2019.)
No caso concreto, não se evidenciam elementos que demonstrem que a negativa de cobertura tenha extrapolado o mero descumprimento contratual, tampouco se constata agravamento significativo do estado de saúde ou abalo psicológico severo da autora, a justificar reparação extrapatrimonial.
A controvérsia girou em torno de interpretação contratual e regulamentar, tendo havido posterior determinação judicial para regularização da cobertura.
Por tais razões, entendo que deve ser mantida a sentença no ponto em que indeferiu o pedido de indenização por danos morais, não se tratando de hipótese excepcional apta a justificar a reparação pretendida.
Conclui-se, pois, que assiste razão, em parte, a ambas as partes recorrentes. No tocante à autora, a sentença merece reparo quanto ao arbitramento dos honorários advocatícios, que devem observar os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.
Já em relação à operadora ré, embora inexista justificativa para a negativa de cobertura do procedimento buco-maxilo-facial indicado, revela-se legítima a exigência de sua realização preferencialmente na rede credenciada, ou, sendo fora dela, com observância dos limites de reembolso contratualmente fixados, em respeito ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de LINAMOA BRITO DE DEUS, para reformar a sentença quanto à fixação dos honorários advocatícios, os quais deverão incidir sobre o valor atualizado da causa, e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, apenas para reconhecer que a cobertura dos procedimentos deverá ocorrer preferencialmente em sua rede credenciada, ou, sendo fora dela, mediante reembolso limitado aos valores previstos contratualmente.
Em razão do provimento parcial de ambos os apelos, deixo de proceder à majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Salvador, datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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