PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DOENÇA DE CROHN GRAVE. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq®) a paciente portador de Doença de Crohn em estágio grave, bem como condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A saúde constitui direito fundamental assegurado pela CF/1988, devendo a interpretação das normas contratuais e legais observar a dignidade da pessoa humana e a finalidade do contrato de assistência à saúde.

4. Uma vez coberta a enfermidade, não pode a operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente, especialmente quando comprovada a imprescindibilidade do medicamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

5. O caráter domiciliar do medicamento não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando evidenciada sua necessidade para o tratamento da doença coberta, sob pena de esvaziamento do objeto contratual.

6. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida do paciente.

7. A negativa de cobertura configura prática abusiva, violando o CDC e a boa-fé objetiva, sendo devida a indenização por danos morais diante da aflição e risco à saúde do consumidor.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade e inexistência de alternativa terapêutica. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12; CDC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 735.168/RJ, Rel. Min. Castro Filho, j. 26.03.2008; STJ, AgInt no REsp nº 1.932.548/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.050.072/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8008403-77.2025.8.05.0146 em que figura como apelante UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e apelada DAVI MAIA PASSOS.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 29 de abril   de 2026.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 29 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, ajuizada por DAVI MAIA PASSOS.

A sentença recorrida, lançada ao ID 99249854, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do medicamento prescrito ao autor, determinando o fornecimento do fármaco Upadacitinibe (Rinvoq®), nas condições indicadas pelo médico assistente, bem como condenando solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 16.500,00, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados na forma da lei, tendo ainda rejeitado a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada e reconhecido a incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes.

Em suas razões recursais de ID 99249863, a parte apelante sustenta que a sentença merece reforma, aduzindo que houve indevida alteração de entendimento entre a decisão liminar e o julgamento final, sem que tenha ocorrido modificação do quadro fático ou jurídico capaz de justificar tal mudança, argumentando que o medicamento prescrito possui natureza de uso domiciliar, sendo administrado por via oral, circunstância que afasta a obrigatoriedade de cobertura, nos termos do art. 10, inc. VI, da Lei n.º 9.656/98 e da regulamentação da ANS.

Assevera que o fármaco não integra o rol de procedimentos obrigatórios da agência reguladora nem se enquadra nas hipóteses excepcionais de cobertura, por não se tratar de medicamento antineoplásico ou administrado em ambiente hospitalar.

Defende que a negativa encontra respaldo contratual e legal, inexistindo abusividade ou ilicitude na conduta adotada, bem como afirma a ausência de violação ao Código de Defesa do Consumidor e a inexistência de dano moral indenizável, ao final requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões apresentadas ao ID 99249924, a parte apelada sustenta a manutenção da sentença, aduzindo que restou comprovada a gravidade do quadro clínico, caracterizado por Doença de Crohn em estágio avançado, com falência de múltiplas terapias anteriores.

Argumenta que o medicamento prescrito constitui a única alternativa terapêutica eficaz e imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente, sustentando que a negativa de cobertura fundada exclusivamente no caráter domiciliar do fármaco revela-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de plano de saúde.

Afirma que não há contradição entre a decisão liminar e a sentença, uma vez que esta foi proferida após cognição exauriente e análise aprofundada do conjunto probatório.

Defende a natureza exemplificativa do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura diante da comprovação da eficácia do tratamento e da inexistência de alternativa terapêutica, bem como sustenta a configuração do dano moral, ao final requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 04 de abril de 2026.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade do Recurso:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

2. Mérito:

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq®), prescrito ao recorrido para tratamento de Doença de Crohn em estágio grave, sob o fundamento de se tratar de fármaco de uso domiciliar, não incluído no rol da ANS.

Pois bem.

A análise desta demanda deve partir do reconhecimento da saúde como um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, nos termos do art. 196, segundo o qual a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas públicas que promovam o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde. Esse direito está intimamente vinculado à dignidade da pessoa humana (art. 1.º, inc. III, da CF), parâmetro essencial para as decisões judiciais que envolvem situações de vulnerabilidade, como no presente caso.

No caso em exame, restou incontroverso nos autos que o recorrido é portador de enfermidade grave, com histórico de falência terapêutica múltipla, tendo o médico assistente prescrito o medicamento em questão como medida necessária ao controle da doença, inexistindo alternativa terapêutica eficaz, conforme delineado na sentença e nos documentos acostados.

A operadora, por sua vez, negou o custeio do tratamento sob o argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nem enquadrado nas hipóteses excepcionais previstas na legislação de regência.

A Lei n.º 9.656/98 expressamente prevê a cobertura de tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, consoante se vê dos arts. 10, inc. VI e 12, inc. II, "g" da referida Lei, assim dispostos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II - quando incluir internação hospitalar:

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

É certo que a Lei n.º 9.656/98 admite, em regra, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar. Contudo, a interpretação dessa norma não pode se dar de forma isolada e restritiva, devendo ser compatibilizada com a finalidade do contrato de plano de saúde, que é assegurar ao beneficiário o tratamento adequado da enfermidade coberta.

Com efeito, uma vez reconhecida a cobertura da doença, não pode a operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e inexistem alternativas terapêuticas eficazes, sob pena de esvaziamento do próprio objeto contratual.

Cabe ao médico, responsável pelo paciente, avaliar qual o procedimento adequado para cada tratamento, não podendo a operadora substituir-se ao profissional na escolha da terapêutica, tampouco restringir procedimentos essenciais à preservação da saúde e da vida.

É certo que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade se encontra incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

A orientação desta Corte é no sentido de que a cobertura ou não do plano de saúde diz respeito às doenças e não ao tipo de tratamento, o qual deve ser o indicado pelo médico que assiste o paciente.

A alegação de ausência de cobertura da medicação por falta de previsão no rol da ANS restou superada, uma vez que foi sancionada lei que obriga os planos de saúde a arcarem com tratamentos que não estejam na lista de referência básica da ANS, colocando fim ao chamado rol taxativo.

Desta feita, foi restabelecido o rol exemplificativo da ANS ao ser determinado que a lista de procedimentos da agência sirva apenas como referência para as operadoras de plano de saúde.

Ressalta-se, que, ainda que o contrato possua cláusula de exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos prescritos, a mesma torna-se inaplicável, porquanto o medicamento indicado corresponde a um tratamento coberto, sendo abusiva a referida previsão contratual.

Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ - Resp n.º 735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as restrições em seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócuo o atendimento básico que se contrata, privando a avença da sua eficácia primordial, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde.

Palmilham neste sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. UPADACITINIBE (RINVOQ). COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR . INTERPRETAÇÃO PRO CONSUMIDORE. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde em face de decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para fornecimento do medicamento Upadacitinibe (Rinvoq), prescrito por médico assistente como único eficaz para o tratamento de enfermidade que se agravou recentemente . O pedido foi instruído com laudo médico e relatórios que demonstram a urgência e necessidade do tratamento, diante do quadro clínico debilitante da paciente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento indicado pelo médico assistente, mesmo que de uso domiciliar e fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência em sede recursal.

III . RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela de urgência recursal exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 1.019, I, c/c art. 300 do CPC .

O laudo médico atesta a urgência e a necessidade do medicamento Upadacitinibe, apontado como única alternativa eficaz ao tratamento da Agravante, em razão do agravamento do quadro clínico.

O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, tampouco se eximir da cobertura de tratamento indicado pelo profissional habilitado, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

A jurisprudência é firme no sentido de que o caráter domiciliar do medicamento não afasta a obrigação de cobertura, desde que comprovada sua imprescindibilidade e prescrição adequada, o que se verifica nos autos.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, uma vez que não há nos autos indicação de alternativa terapêutica eficaz pela operadora do plano, violando a boa-fé objetiva e o direito à saúde da consumidora .

O perigo de dano está caracterizado pela possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente, caso o tratamento prescrito não seja imediatamente iniciado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar prescrito como único eficaz pelo médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, desde que aprovado pela ANVISA .

A negativa de cobertura sem indicação de alternativa terapêutica configura prática abusiva.

A tutela de urgência em agravo de instrumento pode ser concedida para garantir a efetividade do tratamento médico necessário à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300 e 1 .019, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.050.072/SP, Rel . Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.12 .2023, DJe 08.02.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801766-31.2023 .8.20.5106, Rel. Des . Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 05.02.2024 .

(TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08074132820258200000, Relator: VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Julgamento: 04/08/2025, Terceira Câmara Cível).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - USO DOMICILIAR - DERMATITE ATÓPICA GRAVE - RINVOQ 15MG (UPADACITINIBE) - FÁRMACO IMPRESCINDÍVEL E EFICAZ - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PREENCHIDOS - MANUTENÇÃO DA DECISÃO CONCESSIVA

1. Para a antecipação de tutela devem estar presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC/2015, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo, aliado à reversibilidade do provimento.

2 . Consoante a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça, é ilícita a negativa de custeio de medicamento de uso domiciliar "imprescindível e eficaz à conservação da vida e saúde do beneficiário (AgInt no REsp 1932548/SP)".

3. Evidenciado nos autos a probabilidade do direito, haja vista a aparente abusividade da negativa pela operadora de saúde do tratamento médico prescrito pelo profissional, assim como o risco de lesão grave ou de difícil reparação, consubstanciado no insucesso dos demais tratamentos utilizados, bem como o tratamento indicado ser a única alternativa capaz de garantir a manutenção da saúde da autora/agravante, é de se deferir a medida pretendida.

Recurso a que se nega provimento .

(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 39706701320248130000, Relator.: Des. Amorim Siqueira, Julgamento: 17/12/2024, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Publicação: 19/12/2024).

Assim, mantenho a sentença que determinou o fornecimento do medicamento nos termos da prescrição médica.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença proferida pelo Juízo de origem. Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Salvador/BA,  29 de abril de 2026.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22