PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. QUIMIOTERAPIA INTRAOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO PELA REDE CREDENCIADA, AUTORIZANDO PROFISSIONAL PARTICULAR APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR. CARÁTER EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ABSOLUTO QUANDO HÁ PROFISSIONAL APTO NA REDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse e custeasse tratamento de quimioterapia intraocular. A decisão estabeleceu que o tratamento deveria ocorrer, preferencialmente, por meio da rede credenciada da operadora, permitindo o custeio de profissional indicado pela autora somente na hipótese de inexistência de especialista na rede. A agravante pleiteia o direito de realizar o tratamento com profissional e hospital de sua livre escolha, mediante reembolso.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a beneficiária de plano de saúde possui o direito à livre escolha de profissional e estabelecimento de saúde para realização de tratamento médico, com custeio ou reembolso pela operadora, mesmo quando existente prestador apto na rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A regra geral nos contratos de prestação de serviços de assistência à saúde, incluindo os seguros-saúde com rede referenciada, é que o tratamento seja realizado por profissionais e estabelecimentos pertencentes à rede disponibilizada pela operadora.

4. A livre escolha de prestadores pelo paciente, com custeio ou reembolso pela operadora, configura uma faculdade ou exceção, aplicável em situações específicas, tais como a inexistência de prestador credenciado/referenciado apto na localidade, urgência e emergência comprovadas que impossibilitem a utilização da rede, ou mediante expressa previsão contratual que assegure tal direito. 5. A decisão agravada observou corretamente essa sistemática ao determinar que o tratamento fosse realizado pela rede da agravada, facultando o custeio do profissional indicado pela autora apenas na hipótese de não haver especialista credenciado. Desse modo, não se identifica direito absoluto à livre escolha que se sobreponha à sistemática da rede, quando há profissional credenciado com a mesma especialização do médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. Nos contratos de plano de saúde, a utilização da rede credenciada constitui a regra para a prestação dos serviços de assistência médica, sendo a livre escolha de profissionais e estabelecimentos, com custeio ou reembolso pela operadora, uma excepcionalidade. 2. Inexistindo previsão contratual em contrário, ou situações excepcionais como a ausência de profissional ou estabelecimento credenciado apto, não assiste ao beneficiário o direito de optar por tratamento fora da rede credenciada com custeio ou reembolso integral pela operadora."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022 (conforme jurisprudência citada). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 881.469/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, DJe 02/03/2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8045727-88.2024.8.05.0000, figurando como agravante TACIANA GAMA LEMOS, e agravado, BRADESCO SAUDE S/A.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por TACIANA GAMA LEMOS contra decisão proferida pelo juízo da 7ª Vara de Relação de Consumo da comarca de Salvador, que deferiu, em parte, a tutela de urgência requerida, nos autos da ação ordinária nº 8121839-32.2023.8.05.0001, movida pela agravante contra o BRADESCO SAÚDE S/A, nos seguintes termos:

“(…) Ante o exposto, evidenciada a existência de prova inequívoca do alegado e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento da saúde da parte autora, DEFIRO o pedido liminar para determinar que o plano de saúde demandado proceda a AUTORIZAÇÃO e CUSTEIO dos procedimentos necessários para o tratamento pleiteado pela parte autora, Sra. TACIANA GAMA LEMOS, consistente em tratamento com quimioterapia intraocular com antiangiogênico, quinzenal, no olho esquerdo, nos termos da prescrição médica de id 411674479, até ulterior deliberação deste Juízo, ficando a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), esta limitada a trinta dias. Determino que a parte autora, no prazo de 06 (seis) meses, junte aos autos relatório médico que detalhe as circunstâncias atualizadas do tratamento, com fins de que este Juízo possa analisar a necessidade da manutenção do tratamento, sob pena de revogação da liminar ora concedida. Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré, que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio do profissional médico/hospital indicado pela parte autora. Ressalte-se que o cumprimento da medida liminar ora concedida fica condicionado à situação de adimplência das mensalidades contratuais relativas ao seguro de saúde pela parte autora. Salienta-se, ainda, que em caso de descumprimento da presente Decisão, deverá a parte autora informar a este Juízo, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar da constituição da mora, sob pena de REVOGAÇÃO AUTOMÁTICA E RETROATIVA da liminar ora concedida, uma vez que restará prejudicado o perigo da demora ventilado pela parte autora em sua exordial.”

Em suas razões de agravo, a recorrente sustenta, em síntese, que o segurado tem a liberdade de optar por clínicas e médicos de sua preferência, sem qualquer convênio com a seguradora, para depois ser reembolsado, mesmo que haja algum limite de valor de reembolso.

Afirma que no seguro-saúde, a rede é chamada referenciada, pois é apenas uma referência, uma opção ao segurado, o qual pode escolher ser atendido, na modalidade reembolso, por um médico de sua escolha.

Acrescenta que é direito da agravante de poder se tratar com o médico oftalmologista de sua confiança e na clínica que escolheu, pois contratou o seguro de saúde nestas condições, não podendo lhe ser negada prestação securitária da forma contratada.

Assevera que a probabilidade do direito é patente quanto ao fato de a agravante poder escolher o médico e a clínica que lhe convier, pois isto decorre da natureza jurídica do contrato de seguro, firmado entre as partes, bem como não foi sequer negado pela parte agravada.

Pugnou, destarte, pela atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, requereu o seu provimento do recurso.

Em decisão de ID 66097548, foi indeferido o efeito suspensivo requerido.

O agravado, devidamente intimado, apresentou as contrarrazões de ID 74310839. 

 Com vistas dos autos, o ilustre procurador de justiça opinou pelo não provimento ao recurso (ID 78337705).

 Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador,     02     de     junho                       de 2025.

 Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Pois bem. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada por TACIANA GAMA LEMOS em desfavor do BRADESCO SAÚDE S.A, objetivando que fosse a demandada compelida à cobertura integral de tratamento médico necessário para o restabelecimento do seu estado de saúde.

Na peça vestibular, a parte autora sustentou, em apartada síntese, que “foi diagnosticada, em 2021, como portadora da Doença de Von-Hippel-Lindau (CID Q85.8), que consiste numa síndrome de predisposição familiar, associada a uma variedade de tumores, malignos e benignos, incluindo o hemangioma capilar da retina.”

Aduziu que “ao exame de mapeamento de retina, foi detectada a presença de múltiplos hemangioblastomas (hemangioma capilar) na periferia nasal da retina do olho esquerdo, com presença de exsudação, o que vem causando Edema Macular (CID H35.8).”

Pontua que o médico que acompanha a paciente indicou “urgentemente, o tratamento quimioterápico com o antiangiogênico Lucentis (ranibizumabe), para o olho esquerdo, devidamente registrado na ANVISA, sob o nº 100681056, com aplicação intravítrea, no intuito de preservar/estabilizar sua visão, conforme relatório médico ora acostado.”

Discorre que a parte ré negou a cobertura do tratamento quimioterápico, “alegando que o procedimento não tem previsão contratual, porque a doença da autora não estaria de acordo com a DUT (diretriz de utilização), do Rol de Procedimentos da ANS.”

O juízo a quo, em sede de tutela provisória de urgência, deferiu, parcialmente, a medida pleiteada pelo segurado, o que ensejou a interposição do presente recurso instrumental, nos termos relatados.

Feita esta digressão, necessária para a correta compreensão da lide, passa-se à análise do mérito do recurso.

Do exame dos autos, verifica-se que a controvérsia da presente insurgência cinge-se ao direito da agravante à realização do tratamento médico pretendido com o profissional médico e hospital de sua livre escolha.

Sobre o tema, partilho do entendimento de que a realização de tratamento médico, fora da rede credenciada ao plano de saúde contratado, deve ser admitida de forma excepcional, mediante reembolso, quando inexistente estabelecimento ou profissional credenciado no local, apto a atender à necessidade do paciente.

Com efeito, a regra nos contratos de prestação de serviços de assistência à saúde, seja na modalidade de plano de saúde ou de seguro-saúde com rede referenciada, é a de que o tratamento deve ser realizado, preferencialmente, por profissionais e estabelecimentos pertencentes à rede disponibilizada pela operadora ou seguradora.

A livre escolha pelo paciente, com custeio ou reembolso pela entidade, usualmente se apresenta como uma faculdade ou exceção, aplicável em situações específicas, como a inexistência de prestador credenciado/referenciado apto na localidade, urgência e emergência comprovadas que impossibilitem a utilização da rede, ou mediante previsão contratual que estabeleça o regime de livre escolha com reembolso nos limites pactuados.

No caso em tela, a decisão do juízo de primeiro grau alinhou-se a essa compreensão ao determinar que o tratamento fosse realizado pela rede da agravada, facultando o custeio do profissional indicado pela autora apenas na hipótese de inexistência de especialista credenciado.

Assim, havendo médico credenciado com a mesma especialização do médico assistente para a realização do tratamento, não se vislumbra, em análise preliminar, um direito absoluto à livre escolha que se sobreponha à sistemática da rede, salvo se o contrato dispuser expressamente de forma diversa, conferindo primazia à escolha do segurado mesmo com a disponibilidade de rede apta.

Acerca da matéria, registre-se o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, a saber:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO CARACTERIZAÇÃO. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. EXISTÊNCIA DE HIPÓTESES DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se constata a alegada violação ao art. 1.022 do Novo Código de Processo Civil, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. De fato, inexiste omissão no aresto recorrido, porquanto o Tribunal local, malgrado não ter acolhido os argumentos suscitados pela parte recorrente, manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide.

2. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

3. No caso, o Tribunal de origem, diante da situação em que a autora/paciente se encontrava, acometida de lesões metastáticas no fígado e necessitando de tratamento oncológico e cirúrgico urgentes, determinou o reembolso integral das despesas médico-hospitalares da ora agravada, porquanto a rede credenciada da agravante não possuía a estrutura e os equipamentos necessários para tratamento da doença da paciente.

4. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no AREsp 881469 / SP 2016/0063952-9. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região). Quarta Turma. DJE 02/03/2018)

Deste modo, não se deve acolher as alegações da agravante, eis que havendo médico credenciado com a mesma especialização do médico assistente para a realização do tratamento, não há livre escolha pelo paciente.

Sendo assim, e sem que esta decisão vincule o entendimento desta relatora acerca do mérito recursal, e não sendo descartada a possibilidade de se chegar a conclusão diversa, após minuciosa análise, o indeferimento do efeito suspensivo é medida que se impõe.

Ante o exposto, pelos fundamentos aqui aduzidos, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

Salvador,         de                           de 2025.

PRESIDENTE

DESA. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA