PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Palavras-chave: plano de saúde; negativa de cobertura; internação em clínica especializada; obesidade mórbida com comorbidades; urgência e emergência médica; rol da ANS; julgamento antecipado da lide; cerceamento de defesa; dano moral indenizável; função social do contrato; Código de Defesa do Consumidor; boa-fé objetiva; prescrição médica; cláusula abusiva.

Síntese: A Apelante alegou cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial médica e audiência de instrução, além de sustentar a legalidade da recusa de cobertura por se tratar de procedimento fora do rol da ANS. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, diante da urgência médica comprovada e da prescrição do profissional de saúde. O recurso não foi provido, diante da suficiência probatória e da inexistência de afronta ao contraditório ou à ampla defesa.

Conclusão: APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Processo n.º 8029702-65.2022.8.05.0001
Ano da decisão: 2025
Precedentes citados: TJMG, proc. n° 1.0024.03.142513.5/001; TJMT, RNEI 670/2007.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde (CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL) contra sentença proferida em ação ordinária movida por beneficiário portador de obesidade mórbida com comorbidades, que teve o custeio de seu tratamento negado administrativamente.
   
   

2. O pedido inicial incluía a concessão de tutela de urgência para internação imediata, confirmação da medida liminar, condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. O juízo a quo acolheu parcialmente os pedidos, ratificando a tutela e fixando danos morais em R$ 3.000,00.
   
   

3. A ré apelante alegou cerceamento de defesa e legalidade da negativa com base no rol da ANS, pugnando pela reforma da sentença.
   
   

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão:
   (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão da não realização de prova pericial e audiência de instrução;
   (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida com base na ausência do procedimento no rol da ANS.
   
   

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O julgamento antecipado da lide é admissível quando os autos estão suficientemente instruídos com provas documentais aptas à formação do convencimento do juízo (CPC, art. 330, I). A robustez dos relatórios médicos constantes nos autos afasta a necessidade de perícia técnica ou instrução probatória adicional.
   
   

2. A negativa de cobertura com base no rol da ANS revela-se indevida diante da prescrição fundamentada por médico assistente e da urgência clínica. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir tratamentos imprescindíveis à saúde do consumidor.
   
   

3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo a interpretação contratual mais favorável ao aderente, especialmente em hipóteses de cláusulas limitativas de direito.
   
   

4. Configura-se dano moral a conduta da operadora que nega cobertura de tratamento essencial, submetendo o paciente a risco à saúde, angústia e insegurança, sendo adequado o arbitramento da indenização em R$ 3.000,00, proporcional ao abalo experimentado.
   
   

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Apelação conhecida e desprovida.
   
   

Tese de julgamento:
"1. É legítimo o julgamento antecipado da lide quando os autos estiverem instruídos com prova documental suficiente à resolução da controvérsia, não configurando cerceamento de defesa a não realização de audiência ou de prova pericial médica."
"2. A negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando caracterizada a urgência e necessidade médica, ensejando reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados:
CPC, arts. 330, I; 487, I; 85, §2º; CC/2002, art. 186; CDC, arts. 6º, III e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
TJMG, Ap. Cív. n° 1.0024.03.142513.5/001, Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, j. 13/01/2007;
TJMT, RNEI 670/2007, Rel. Dr. Valmir Alaércio dos Santos, j. 11/10/2007.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, todos nos termos do voto da Relatora.

 Salvador, Bahia, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza substituta convocada/Relatora

 
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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 5 de Maio de 2025.

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  Quarta Câmara Cível 

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos do Procedimento Comum Cível de n.° 8029702-65.2022.8.05.0001, movido em face de ROGERIO DOS SANTOS, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, com condenação da ré à cobertura de tratamento médico e ao pagamento de indenização por danos morais.

"Posto isto, JULGO PROCEDENTE, o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para RATIFICAR a decisão antecipatória dos efeitos da tutela (ID 186117519) em todos os seus termos. Condeno a empresa Ré ao pagamento indenização pelos danos morais causados à autora no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), devidamente atualizado pelo INPC, com correção monetária e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a intimação desta decisão até a data do efetivo pagamento. Condeno a Ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, nos termos do artigo 85 do CPC, em face da complexidade da causa e grau de zelo profissional." (Id. 69130151)

O Autor, que agora figura como Apelado, narra em sua exordial que é portador de obesidade mórbida associada a comorbidades, e que, por prescrição médica, necessita de internamento em clínica especializada para tratamento da doença. Alega que a requerida, ora Apelante, negou o custeio do referido tratamento, razão pela qual ingressou com a presente ação, pleiteando: a concessão de tutela de urgência para custeio imediato do tratamento indicado; a confirmação da tutela em sentença; a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais; a condenação ao pagamento das custas e honorários.

O Réu, que agora figura como Apelante, apresentou contestação sustentando, em síntese:

Preliminar de necessidade de produção de prova pericial médica; Impugnação ao pedido de internamento em clínica específica, sustentando que possui rede própria adequada; Ausência de falha na prestação do serviço; Inexistência de comprovação da necessidade do tratamento pretendido; Ilegalidade da imposição de custeio de tratamento não previsto no rol da ANS.

O juízo a quo proferiu sentença de parcial procedência, ratificando integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida, que determinou à operadora de saúde o custeio do internamento do autor em clínica especializada para tratamento da obesidade. Reconheceu, ainda, a ilicitude da negativa de cobertura, entendendo configurada falha na prestação do serviço, motivo pelo qual condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$3.000,00, acrescido de correção monetária e juros legais. Por fim, fixou os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, em atenção aos critérios previstos no art. 85, §2º, do CPC.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão da ausência de prova pericial médica e da não realização de audiência de instrução e julgamento, o que teria comprometido a adequada elucidação dos fatos controvertidos. Alega, ainda, a inexistência de comprovação técnica da necessidade de internamento em clínica específica, bem como a ausência de tentativa prévia de tratamento ambulatorial, previsto pelas diretrizes da ANS como abordagem inicial. Argumenta que a sentença contrariou os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, ao impor a cobertura de procedimento não constante no rol da ANS sem a devida fundamentação legal. Ao final, requer a reforma integral da decisão, inclusive com o afastamento da condenação por danos morais, por não haver falha na prestação do serviço.

Apesar de constar nos autos a intimação para apresentação de contrarrazões (ID 69130160), não houve nos autos a juntada efetiva de peça de resposta pelo apelado.

É o relatório suficiente.

Inclua-se em pauta para julgamento (Artigo 931 do CPC).
Publique-se. Intime-se.

Salvador/BA, (data registrada em sistema).

Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Convocada - Relatora

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TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal – tempestividade, regularidade formal, preparo comprovado e legitimidade –, conheço do recurso.

DAS PRELIMINARES

A Apelante suscita nulidade da sentença por cerceamento do direito à ampla defesa, em razão da ausência de prova pericial médica e da não realização de audiência de instrução. Contudo, o conjunto probatório constante dos autos – especialmente os documentos médicos emitidos por profissional habilitado – revela-se suficiente à formação do convencimento do juízo, sendo desnecessária a produção de prova técnica adicional. Nos termos da jurisprudência consolidada, o julgamento antecipado da lide é plenamente válido quando a matéria for de direito ou estiver suficientemente instruída com prova documental idônea. Assim, afasto a preliminar de nulidade.

A controvérsia diz respeito à legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico prescrito ao autor — internamento em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida — e à consequente responsabilização civil da operadora do plano de saúde.

Conforme reconhecido pelo juízo a quo, trata-se de hipótese de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 330, I, do Código de Processo Civil, pois a controvérsia repousa em matéria eminentemente de direito, estando os autos devidamente instruídos com prova documental robusta, em especial os relatórios médicos que atestam a necessidade e a urgência do procedimento requerido. Assim, a desnecessidade de dilação probatória afasta qualquer alegação de cerceamento de defesa.

A relação jurídica em análise é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. O contrato firmado entre as partes, embora contenha cláusula de carência para doenças preexistentes, deve ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável, especialmente quando se trata de contrato de adesão, como reconhecido pelo próprio juízo sentenciante.

Ainda que a cláusula de carência tenha respaldo legal — art. 12, V, da Lei 9.656/98 —, a recusa da cobertura mostrou-se abusiva à luz do art. 35-C da mesma norma, que obriga a cobertura nos casos de urgência e emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme declaração do médico assistente. No caso concreto, os documentos médicos indicam obesidade mórbida grau III com comorbidades, caracterizando risco relevante à saúde do paciente e urgência no tratamento.

A tentativa da operadora de vincular a cobertura à rede credenciada, ou de exigir a prévia tentativa de tratamento ambulatorial, não se sobrepõe à prescrição médica, tampouco pode justificar a recusa diante da gravidade da situação clínica e da inexistência de alternativas eficazes já demonstradas. Assim, restou configurado o ato ilícito previsto no art. 186 do Código Civil, por omissão voluntária e injustificada que violou direito do autor e lhe causou dano, ainda que exclusivamente moral.

No tocante aos danos morais, estes decorrem da própria negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do consumidor, submetido à incerteza quanto ao tratamento necessário à preservação de sua integridade física e à mitigação das comorbidades. Tal circunstância extrapola o mero aborrecimento, atingindo a dignidade do paciente e causando-lhe sofrimento psíquico, ansiedade e frustração, elementos suficientes à configuração do dano extrapatrimonial. A fixação do valor indenizatório em R$3.000,00 revela-se proporcional à extensão do dano e atende às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da indenização civil, sem ensejar enriquecimento indevido.

A fundamentação do juízo sentenciante encontra respaldo em jurisprudência já consolidada, a exemplo dos seguintes julgados citados expressamente na decisão:

“PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO DO CODECON – RECUSA INJUSTA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – QUANTUM. [...] No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República (artigos 196 e seguintes), não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.” 

(TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001(1), Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, pub. em 13/01/2007).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO IMPROVIDO. [...] Há dano moral quando a negativa de atendimento, sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência, é infundada.”

(TJMT, RNEI 670/2007, Rel. Dr. Valmir Alaércio dos Santos, 3ª Turma Recursal, julgado em 11/10/2007, DJE 25/10/2007).

Ante o exposto, CONHEÇO e NEGO provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA.

Salvador, Bahia, data lançada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Substituta convocada
Desembargadora Relatora