PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. DOENÇA CRÔNICA COM COMORBIDADES GRAVES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DE INTERNAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. RISCO VITAL. CONFIRMAÇÃO PARCIAL DA TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA EM SEDE RECURSAL.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência pleiteada por segurado, portador de obesidade grau III (IMC 39,51 kg/m²) e comorbidades graves (Transtorno Afetivo Bipolar e Diabetes Mellitus), que, após insucesso em cirurgia bariátrica prévia e retomada de ganho de peso, necessitava de tratamento multidisciplinar em regime de internação por 130 dias em clínica especializada, indicada como Hospital da Obesidade. 

A operadora de plano de saúde negou o custeio, alegando, essencialmente, ausência de credenciamento da clínica e que a internação seria tratamento de cunho estético ou não previsto integralmente no Rol da ANS. 

Esta Relatora deferiu parcialmente a tutela recursal anteriormente pleiteada, compelindo a operadora a custear a internação por um período inicial de 60 dias ininterruptos, passível de revisão, e é essa manutenção que se pleiteia no julgamento do mérito recursal.

II. Questão em discussão

(a) Averiguação da abusividade, ou não, da recusa ou limitação da operadora de plano de saúde quanto à cobertura de tratamento para obesidade mórbida em regime de internação em clínica médica especializada, diante da prescrição médica fundamentada e da gravidade do quadro clínico do Recorrente, ultrapassando os limites da mera alegação de se tratar de procedimento estético ou fora das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar; 

(b) Análise da existência e manutenção da probabilidade do direito e do perigo de dano que justifiquem a confirmação da tutela de urgência antecipada; 

(c) Verificação da razoabilidade e legalidade da modulação e limitação temporal do período inicial de internação para 60 (sessenta) dias, nos termos da decisão monocrática de natureza provisória.

 III. Razões de decidir

 A obesidade mórbida, classificada sob o código CID E66, constitui doença crônica de cobertura contratual obrigatória nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/98, sendo certo que a relação jurídica firmada entre as partes, de natureza consumerista, impõe uma interpretação mais favorável ao beneficiário e reconhece a nulidade de cláusulas que subtraiam do consumidor a essência do contrato ou que o coloquem em desvantagem exagerada, configurando a recusa do tratamento essencial à saúde vital como conduta abusiva, nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil.

 O tratamento integral e multidisciplinar da obesidade mórbida, que visa o combate às comorbidades graves (Transtorno Afetivo Bipolar e Diabetes Mellitus) e risco de morte, não se confunde com procedimentos de emagrecimento ou rejuvenescimento com finalidade meramente estética, os quais são as únicas exclusões permitidas pelo art. 10, inciso IV, da Lei nº 9.656/98 e pelo art. 17, parágrafo único, IV, da RN ANS nº 465/2021, cabendo unicamente ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, determinar a orientação terapêutica mais adequada.

A negativa da operadora de plano de saúde em custear tratamento de internação clínica, mesmo em estabelecimento não credenciado (Hospital da Obesidade/Clínica Médica Endocrinológica), quando comprovada a gravidade do quadro, a ineficácia dos tratamentos ambulatoriais prévios, a contraindicação ou insucesso da cirurgia bariátrica e a inexistência de prestador apto na rede assistencial para o atendimento específico na modalidade de internação, legitima a intervenção judicial para determinar a cobertura integral, sob pena de esvaziamento do objeto contratual.

A comprovação da probabilidade do direito reside na convergência da jurisprudência firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária em casos de obesidade que ocasiona diversas comorbidades e risco vital, e a ameaça de piora do estado de saúde do Agravante, em virtude da progressão da doença refratária, configura o perigo de dano grave ou de difícil reparação.

O período inicial de 60 (sessenta) dias de internação ininterrupta, determinado em sede de tutela de urgência recursal, mostra-se adequado aos parâmetros de cautela e proporcionalidade inerentes à cognição sumária e à fase preliminar do processo de conhecimento, atendendo à urgência médica sem impor um ônus desnecessariamente dilatado e irrevisável à operadora, devendo ser integralmente confirmado por esta Corte, com a ressalva da possibilidade de prorrogação mediante nova e robusta justificação médica.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, para confirmar integralmente, em definitivo, a decisão monocrática que deferiu parcialmente a tutela recursal, mantendo a obrigação da Agravada de custear o tratamento multidisciplinar em regime de internação por 60 (sessenta) dias na clínica indicada ou em rede credenciada substituta apta.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar em regime de internação em clínica especializada para obesidade mórbida grave, com histórico de insucesso em abordagens ambulatoriais e cirurgia bariátrica, é abusiva, devendo prevalecer a indicação do médico assistente em detrimento das restrições contratuais baseadas em finalidade estética. 2. A ausência de comprovação, pela operadora de plano de saúde, de prestador credenciado capaz de oferecer o tratamento necessário na modalidade de internação, para quadro grave e urgente de obesidade mórbida e comorbidades associadas, impõe o dever de custeio integral do tratamento em estabelecimento não credenciado, nos limites da orientação médica e mediante modulação do prazo pelo juízo, se necessário, em sede de tutela de urgência."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, caput, art. 10, IV, art. 10, § 13. Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17. Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único, e 1.019. Código Civil, arts. 423 e 424.

Vistos, relatados e discutidos, estes autos de Agravo de Instrumento n. 8032530-32.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante CASSIO ALCANTARA CORDEIRO, representado, e como Agravado UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS.

 ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento, para CONFIRMAR INTEGRALMENTE a decisão monocrática que deferiu parcialmente a tutela recursal, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 21 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CASSIO ALCANTARA CORDEIRO, representado por sua curadora JULIETA ALCANTARA COSTA, visando à reforma da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Processo nº 8005311-79.2025.8.05.0150, que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

 O Agravante narrou, em sua exordial e reiterado nas razões recursais, ser portador de obesidade mórbida grau III, atualmente com IMC de 39,51 kg/m², e estar acometido de graves comorbidades associadas, destacando-se o Diabetes Mellitus e o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar que necessitou de internação psiquiátrica em momento anterior. 

 A situação se agravou pelo insucesso de tratamentos multidisciplinares ambulatoriais e, crucialmente, pela retomada de ganho ponderal expressivo após ter sido submetido à cirurgia bariátrica em 2021. 

 Diante da severidade do seu quadro clínico, que demonstra risco à sobrevida e o insucesso das terapias convencionais, a médica assistente, endocrinologista, prescreveu a necessidade de Tratamento Multidisciplinar Intensivo em regime de internação ininterrupta, pelo prazo mínimo de 130 (cento e trinta) dias, ou até que o IMC fosse reduzido para patamar igual ou inferior a 30 kg/m², além da necessidade de manutenção posterior de 02 (dois) dias mensais por 12 (doze) meses. 

 O pleito administrativo de autorização para internação no Hospital da Obesidade, que se qualifica como Clínica Médica Endocrinológica cadastrada no CREMEB e CNES (nº 6017371), foi frustrado, tendo a Agravada UNIMED SANTACATARINA respondido com a "comunicação de que não foram localizados hospitais credenciados com a especialidade solicitada", o que o Agravante interpretou, corretamente, como negativa tácita e peremptória diante da urgência e da natureza da solicitação.

O Juízo a quo, todavia, ao proferir a decisão interlocutória em 30/05/2025 (ID 83820590), indeferiu a tutela de urgência, sob o entendimento de que a resposta da UNIMED não constituiria uma negativa categórica, e sim uma mera comunicação sobre a não localização de credenciados, e de que a simples ausência de estabelecimento conveniado não se equipararia, de plano, à negativa indevida de cobertura, sobretudo por não ter havido pedido expresso para tratamento fora da rede, concluindo, assim, pela ausência da probabilidade do direito (fumus boni iuris) necessário à concessão da medida liminar.

Inconformado com a decisão que colocava em risco a sua saúde e vida, o Agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento em 04/06/2025 (ID 83820584), pleiteando, preliminarmente, a antecipação da tutela recursal para compelir a Agravada a custear o tratamento nos moldes integrais prescritos pela médica assistente: internação com equipe multidisciplinar por 130 dias ininterruptos e manutenção posterior. Sustentou o Agravante que a obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, que a internação em clínica especializada é terapêutica e não estética (conforme precedentes do STJ e Parecer do CREMEB nº 12/2014), citando a aplicabilidade do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022) que obriga a cobertura de procedimentos não previstos, desde que haja evidência científica e plano terapêutico, requisitos que alega terem sido cumpridos. Argumentou que a negativa tácita, somada à gravidade e urgência demonstradas nos laudos médicos, preenche os requisitos do periculum in mora e do fumus boni iuris.

Em análise preliminar, esta Relatora proferiu Decisão Monocrática em 07/07/2025 (ID 85459467), acolhendo, em parte, os argumentos do Agravante. A decisão reconheceu a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência (art. 995, parágrafo único, do CPC), notadamente o dano grave (questão de saúde) e a probabilidade (jurisprudência favorável do Tribunal), mas, exercendo cautela inerente à fase de cognição sumária, limitou o prazo da internação inicial custeada a 60 (sessenta) dias, com a possibilidade de revisão do período mediante relatório médico fundamentado, e postergou a análise do tratamento de manutenção para fase posterior, deferindo parcialmente a tutela recursal.

A Agravada apresentou Contrarrazões em 07/08/2025 (ID 87914460), pugnando pela revogação da tutela antecipada recursal concedida e pelo desprovimento integral do Agravo. A UNIMED argumentou que o tratamento não se enquadra como urgência/emergência, mas sim como procedimento crônico e eletivo, uma vez que a obesidade não configuraria risco imediato de morte (art. 35-C, Lei 9.656/98). Defendeu que não se opõe a tratamentos multidisciplinares em ambiente ambulatorial dentro da rede credenciada, mas que a internação eletiva em clínica de emagrecimento não possui respaldo técnico nem legal suficiente (CONITEC/ABESO/NICE) e que o tratamento ainda poderia possuir conotação estética, cabendo a exclusão conforme o art. 10, IV, da Lei 9.656/98. Além disso, alegou que o § 13 da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022, exige evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos (CONITEC ou internacional) para cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS, o que, em sua visão, o Agravante não demonstrou. Sustentou, por fim, a validade da restrição à rede credenciada e a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro dos planos, sob o prisma do mutualismo.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se por meio do Parecer N° 1.490/2025 (ID 91209185), opinando pelo conhecimento e provimento parcial do Agravo de Instrumento, no sentido de confirmar a tutela provisória deferida pela Relatora. O Parquet reconheceu a probabilidade do direito do Agravante, dada a gravidade da obesidade e das comorbidades, e o periculum in mora. Contudo, anuiu com a Relatora quanto à modulação do tempo, considerando que a extensão do prazo para 130 dias ininterruptos não estava satisfatoriamente comprovada em sede de cognição sumária.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema. 

 Desa. Gardênia Pereira Duarte 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A pretensão recursal versa sobre a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde Agravada, do tratamento multidisciplinar de obesidade mórbida grau III em regime de internação em clínica especializada, diante da prescrição médica, do notório risco à saúde do Agravante e da recusa administrativa.

O Agravo de Instrumento é tempestivo e o preparo foi afastado em sede de aclaratórios, dada a gratuidade de justiça deferida na origem e confirmada por este Tribunal, restando preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, razão pela qual o recurso deve ser conhecido. Passa-se, portanto, à análise do mérito recursal, que se concentra na confirmação definitiva, pelo Colegiado, da tutela de urgência anteriormente concedida de forma parcial pela Relatoria.

 I. Da Relação de Consumo e o Dever de Cobertura da Obesidade Mórbida

 Inicialmente, cumpre ressaltar que o contrato de assistência privada à saúde firmado entre as partes está inequivocamente sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na legislação e consolidado pela doutrina e jurisprudência, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando se trata de bens jurídicos de magnitude constitucional, como a vida e a saúde. O plano de saúde tem a finalidade precípua de garantir o custeio de procedimentos necessários à manutenção da saúde e à cura de doenças, sendo a obesidade mórbida (CID E66) uma patologia grave, crônica e reconhecida pela Organização Mundial de Saúde, cuja cobertura é, por força da Lei nº 9.656/98, obrigatória.

O Agravante é um paciente que, além do índice de massa corporal elevado (IMC 39,51 kg/m²), enfrenta comorbidades associadas de alto risco, incluindo Diabetes Mellitus e Transtorno Afetivo Bipolar, esta última que já demandou internação anterior, demonstrando a complexidade e a urgência do tratamento pleiteado. A gravidade de seu estado de saúde é reforçada pelo histórico de reganho ponderal expressivo após ter se submetido a uma cirurgia bariátrica em 2021, o que indica a refratariedade do seu quadro clínico a abordagens menos invasivas ou ambulatoriais, e justifica a busca por uma intervenção terapêutica mais intensa e controlada, como a internação em clínica especializada.

II. Da Natureza Terapêutica da Internação em Clínica Especializada: Distinção de SPA e Alegação de Estética

Um dos principais argumentos de recusa levantados pela Operadora Agravada, e que por vezes sustenta a negativa judicial, baseia-se na alegação de que a internação para emagrecimento teria finalidade estética ou que a clínica indicada seria comparável a um SPA ou estância hidromineral, cuja exclusão de cobertura é permitida pelo art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98 e pelo art. 17, parágrafo único, IV, da RN ANS nº 465/2021. Contudo, tal argumento revela-se insustentável diante da vasta documentação clínica apresentada pelo Agravante e da jurisprudência pátria.

O tratamento prescrito não busca a pura redução de peso almejada para se obter beleza física, mas sim o combate às comorbidades e a melhoria da saúde vital do paciente, que se encontra em situação de alto risco, especialmente em virtude do Transtorno Afetivo Bipolar e do Diabetes Mellitus que acompanham a obesidade. A terapêutica de imersão com equipe multidisciplinar visa quebrar o ciclo vicioso do ganho de peso, que se tornou resistente inclusive à intervenção bariátrica, e controlar as doenças associadas, representando, nas palavras da médica assistente, a medida mandatória e essencial à sobrevida do segurado, conforme o parecer ministerial.

É de capital importância discernir entre as clínicas médicas especializadas no tratamento da obesidade, como o Hospital da Obesidade — devidamente registrado como Clínica Médica Endocrinológica no CREMEB e cadastrado no CNES — e os estabelecimentos de cunho recreativo ou estético, como os SPAs ou clínicas de repouso. Enquanto estes últimos oferecem serviços focados no bem-estar e na estética, a clínica especializada oferece uma estrutura de assistência médica multidisciplinar em regime hospitalar ou similar, com participação de endocrinologistas, cardiologistas, psiquiatras, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos, essencial para pacientes com obesidade mórbida e perfil de comorbidades graves e complexas.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar casos análogos, já firmou entendimento cristalino:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENECEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido." (REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 18.12.2017)

 A ementa transcrita, além de ser perfeitamente aplicável ao caso em tela, notadamente por tratar dos mesmos fundamentos fáticos (obesidade mórbida grau III, insucesso de outras terapias) enfrentados no pleito do Agravante, reforça o entendimento de que a restrição de cobertura deve se limitar à finalidade estética, o que, in casu, encontra-se definitivamente descaracterizado. A mesma linha de raciocínio foi adotada em decisões deste próprio Tribunal, a exemplo da ementa que se transcreve:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE TRATAR-SE DE SPA DE LUXO . DESCABIMENTO. CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA CADASTRADA NO CREMEB. TRATAMENTO DE SAÚDE INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CREDENCIAMENTO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O REFERIDO TRATAMENTO . ÔNUS DE PROVA QUE NÃO SE DESINCUMPRIU A OPERADORA RÉ. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA DO ASSOCIADO DO PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO QUE SE IMPÕE . TRATAMENTO ADEQUADO ELEITO PELO MÉDICO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO . 1. A relação firmada entre as partes é lastreada em típico contrato de adesão, com cláusulas previamente impostas aos segurados, mostrando-se a prática de exclusão de cobertura inteiramente contrária aos princípios basilares da legislação de proteção ao consumidor, o que autoriza a intervenção judicial para as devidas adequações. 2. A cláusula que afasta internação em clínica de emagrecimento para o tratamento de obesidade mórbida pleiteado pela segurada deve ser interpretada como abusiva, pois, tratando-se de contrato de adesão, no momento da realização do ajuste, não é permitido aos contratantes a possibilidade de discutirem, previamente, as suas cláusulas . 3. Negar o direito da Apelada ao internamento em clínica especializada em emagrecimento, seria o mesmo que negar-lhe o direito a saúde, vez que esta necessita da referida internação para lograr êxito em seu tratamento, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida - Grau III, com diversas comorbidades, tais como, SOP, Depressão, Acanthose Nigricans e HAS (hipertensão arterial sistêmica). 4. Descabe a alegação da ré de que a Clínica da Obesidade Ltda é um SPA, vez que se trata de Clínica de Endocrinologia, especializada no tratamento de obesidade, devidamente cadastrada no Cremeb . 5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJ-BA - APL: 05653324820148050001, Relator.: SANDRA INES MORAIS RUSCIOLELLI AZEVEDO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)

Fica, portanto, integralmente rechaçada a tese da Agravada de que o tratamento possui conotação meramente estética. O bem jurídico tutelado aqui é a saúde em seu sentido mais amplo, buscando-se a reversão de um quadro clínico complexo, crônico e refratário que ameaça a vida e a qualidade de vida do Agravante.

III. Da Tese de Ausência de Urgência e a Prevalência da Indicação Médica

A Agravada insistiu nas contrarrazões que o procedimento, por ser de natureza crônica e eletiva, não se enquadraria nas hipóteses de urgência ou emergência da Lei nº 9.656/98, art. 35-C, que exige risco imediato de vida. Argumentou-se que a obesidade, como doença crônica, não demanda atendimento imediato, o que afastaria o perigo de dano e a cobertura compulsória. Contudo, essa interpretação restritiva da urgência deve ser afastada. 

Embora a obesidade seja crônica, o risco de agravamento das comorbidades associadas é, no caso do Agravante, iminente e progressivo, especialmente considerando o Transtorno Afetivo Bipolar já existente e o reganho de peso após a cirurgia bariátrica. 

A jurisprudência consolidada reconhece que a situação clínica de pacientes com obesidade mórbida e comorbidades graves — tal como a do Agravante, que apresenta quadro clínico refratário a diversas terapias — configura risco grave o suficiente para justificar a intervenção imediata e a cobertura do tratamento indicado.

Neste ponto, é imperioso lembrar que cabe ao médico ou profissional habilitado, e não ao plano de saúde, estabelecer, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 

O Superior Tribunal de Justiça é unânime ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura securitária quando a situação clínica do paciente demonstra a gravidade da obesidade e suas comorbidades:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO . NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO . RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes . 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial . (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

A despeito da Agravada ter tentado mitigar a gravidade do quadro do Agravante mencionando uma perda ponderal de 14 kg após a bariátrica de 2021, o fato remanescente, e clinicamente mais relevante, é o reganho de peso expressivo nos últimos dois anos e a manutenção de um IMC de 39,51 kg/m², o que atesta a ineficácia das medidas ambulatoriais já implementadas e justifica a indicação médica por uma terapia de imersão mais rigorosa. 

A conclusão do STJ acima transcrita, que trata especificamente da negativa de internação para obesidade, confirma a probabilidade do direito do Agravante, sendo a recusa da operadora manifestamente abusiva.

 IV. Da Análise da Lei nº 14.454/2022 e a Cobertura Fora do Rol da ANS

 A Agravada invocou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, para argumentar que, sendo o tratamento de internação em clínica especializada uma modalidade terapêutica não padronizada ou fora do Rol da ANS, a cobertura estaria condicionada à comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e plano terapêutico (art. 10, § 13, I) ou a recomendações de órgãos técnicos (art. 10, § 13, II).

 Embora a nova legislação traga critérios objetivos para a incorporação de procedimentos não previstos no Rol, a situação do Agravante demanda uma interpretação teleológica do contrato e da lei, em harmonia com o direito fundamental à saúde. 

O tratamento pleiteado envolve um conjunto de procedimentos (acompanhamento endocrinológico, psiquiátrico, nutricional, fisioterápico, etc.) que, em sua individualidade, já estão cobertos pelo Rol da ANS. O que se discute é a modalidade de prestação (regime de internação em clínica especializada) diante de uma condição de saúde severa e da ineficácia das tentativas ambulatoriais.

O tratamento de obesidade mórbida já se encontra devidamente inserido no Rol, e a internação se apresenta como o meio para a efetivação desses procedimentos de forma integrada e sob controle, especialmente necessária para o manejo psiquiátrico e comportamental da doença em um paciente com Transtorno Afetivo Bipolar descompensado pelo peso. Como bem salientado pelo Agravante, com base em parecer do CREMEB, a internação proporciona contato diário e rápido aprendizado no tratamento da obesidade refratária.

Portanto, a exigência de custeio não se fundamenta na incorporação de uma nova tecnologia ou de um procedimento inteiramente estranho ao Rol, mas sim na adequação da forma de tratamento (internação) para uma doença crônica já coberta, cuja necessidade foi determinada pelo médico assistente como essencial à sobrevida e ao tratamento das comorbidades. 

O Superior Tribunal de Justiça já assentou que:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. A alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido, quanto à necessidade de realização da cirurgia em questão, exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 7.4.2022.)

O núcleo da obrigação é a cobertura da doença. Se o tratamento eleito pelo especialista é o que melhor se adequa ao quadro refratário e grave do paciente (após insucesso em cirurgia e tratamentos ambulatoriais), não pode a operadora, sob a alegação de burocracia do Rol ou de insuficiência de evidências quanto à modalidade de internação (que é o local onde os procedimentos cobertos serão realizados), negar a cobertura do meio terapêutico mais eficaz.

V. Da Cobertura Fora da Rede Credenciada e a Insuficiência de Prestadores

Outro ponto levantado nas contrarrazões refere-se à ilegitimidade da escolha unilateral do Agravante por uma clínica não credenciada (Hospital da Obesidade), defendendo a Agravada que dispõe de rede apta para o tratamento em regime ambulatorial e que o contrato restringe o atendimento aos prestadores de serviços cooperados/credenciados.

É certo que os contratos de planos de saúde de rede credenciada preveem a limitação da prestação de serviços àquela rede específica. Contudo, essa limitação só é válida se a operadora demonstrar que possui prestadores adequados e disponíveis para oferecer o atendimento necessário na modalidade prescrita e no tempo adequado.

No presente caso, o Agravante buscou inicialmente o atendimento administrativo, tendo recebido a resposta genérica de que não foram localizados hospitais credenciados com a especialidade solicitada. 

Diante da emergência clínica decorrente da gravidade da obesidade e das comorbidades, e da ausência de indicação de local credenciado e apto a fornecer a internação multidisciplinar pela própria operadora, a recusa se torna indevida e abusiva. A Agravada não logrou êxito em comprovar, de forma cabal e específica, a existência de uma clínica ou hospital credenciado em sua rede que oferecesse o tratamento multidisciplinar intensivo em regime de internação para o manejo da obesidade mórbida e suas comorbidades psiquiátricas e metabólicas.

Nesse diapasão, este Tribunal já se manifestou pela ilicitude da negativa em casos similares, onde o risco à saúde do beneficiário suplanta a restrição contratual da rede, configurando o periculum in mora inverso:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016625-55.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: DANIELA DOS SANTOS Advogado (s):DIOGO FRANCO DE MEIRELES ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE . OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. IMPRESCINDÍVEL PARA A CURA DA PACIENTE. RELATÓRIO MÉDICO . INADMISSÍVEL NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. Inadmissível a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento de obesidade mórbida. O o risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pela agravada caso seja deferida a suspensividade requerida, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento da agravada, por outro, esta ficará sujeita a dano irreversível à sua saúde . A internação em clínica de obesidade indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se, em verdade, como condição essencial à sobrevida da segurada, relacionada, também, ao tratamento das outras enfermidades que acompanham a sua moléstia em grau III IMC. Não pode a agravante pretender ver suspensos os efeitos da liminar deferida à luz da documentação carreada com a inicial da ação principal, sem apresentar argumentos capazes de contestar a autoridade médica, quando por ela determinado o procedimento, sendo a melhor opção para a paciente, portadora da patologia. Resta, pois, configurado o periculum in mora inverso, vez que a concessão do efeito suspensivo requerido é colocar em risco a manutenção da saúde e até a própria vida da agravada. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº. 8016625-55.2023.805 .0000 em que é agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL e agravada DANIELA DOS SANTOS, Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora. (TJ-BA - AI: 80166255520238050000 Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023)

A insuficiência ou inexistência de prestador credenciado na rede apto a fornecer o tratamento especificamente necessário (internação multidisciplinar para obesidade mórbida refratária e comorbidades psiquiátricas) transfere o dever de custeio à operadora, mesmo em clínica inicialmente não credenciada, como medida de proteção ao direito fundamental à saúde do Agravante, devendo a Agravada arcar com os custos integrais do tratamento no estabelecimento indicado, ou em outro que comprove ser equivalente e apto a fornecer o tratamento na modalidade prescrita, conforme já determinado na decisão liminar da Relatora.

VI. Da Confirmação da Tutela de Urgência e a Modulação Temporal

Os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência recursal, estabelecidos no art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, estão robustamente presentes no caso em análise: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) decorre da abusividade da negativa de cobertura e do entendimento judicial sedimentado sobre a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento de obesidade mórbida grave, e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora) é patente, visto que a demora no tratamento do Agravante implica a progressão das comorbidades e a piora irreversível, ameaçando sua vida.

No entanto, o Agravante pleiteou originariamente a internação pelo período mínimo de 130 (cento e trinta) dias. Em decisão monocrática esta Relatora, em exercício de prudência inerente à cognição sumária e atenta ao equilíbrio da relação contratual e à gestão de sinistro, limitou o custeio inicial a 60 (sessenta) dias, com a ressalva da possibilidade de revisão e prorrogação mediante novo relatório médico devidamente fundamentado.

Esta Corte entende que, em sede de tutela antecipada, é razoável e cauteloso modular o prazo de internação, especialmente quando se trata de tratamento de longo prazo, como o da obesidade, cujos resultados e a real necessidade de permanência prolongada só podem ser confirmados após uma avaliação médica aprofundada durante o período inicial de imersão. 

A limitação a 60 dias ininterruptos permite o início imediato e eficaz da terapia, atendendo à urgência, sem impor à operadora um custeio de 130 dias sem a certeza, ex ante, de que a permanência integral é indispensável. Este juízo de ponderação encontra respaldo tanto na análise processual da Relatora quanto na fundamentação do Parecer da Procuradoria de Justiça.

A Agravada, inclusive, confirmou que cumpriu a liminar recursal, o que demonstra a efetividade da medida e a possibilidade de prosseguir juridicamente com o tratamento, sem prejuízo de nova análise do prazo pelo Juízo de origem, após a apresentação do relatório médico circunstanciado decorrente dos primeiros 60 dias de tratamento, conforme expressamente previsto na decisão monocrática.

Dessa forma, a decisão interlocutória da Relatora deve ser confirmada em todos os seus termos, mantendo-se a obrigação de fazer imposta à Agravada no sentido de custear o tratamento multidisciplinar em regime de internação pelo prazo inicial de 60 (sessenta) dias, na clínica indicada ou em sua rede credenciada apta. 

O Agravo de Instrumento, portanto, deve ser provido apenas parcialmente, para confirmar a tutela, mas ratificando a prudente modulação temporal decidida liminarmente.

VII. Conclusão

 Diante de todo o exposto, a recusa da operadora de plano de saúde Agravada em fornecer a cobertura do tratamento de obesidade mórbida grau III em regime de internação, conforme prescrição do médico assistente e diante da complexidade do quadro clínico agravado por comorbidades psiquiátricas e metabólicas e pela refratariedade a tratamentos anteriores (incluindo a cirurgia bariátrica), revela-se manifestamente abusiva. A internação em clínica especializada configura terapia essencial à saúde vital do Agravante e não um procedimento estético, devendo a cobertura ser mantida. A limitação do prazo inicial da internação para 60 (sessenta) dias, com possibilidade de prorrogação mediante justificativa médica, mostra-se adequada e suficiente para garantir o equilíbrio e a eficácia da tutela de urgência.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Agravo de Instrumento interposto por CASSIO ALCANTARA CORDEIRO e JULIETA ALCANTARA COSTA, para confirmar integralmente, e em caráter definitivo neste grau recursal, a decisão monocrática proferida que deferiu parcialmente a tutela de urgência recursal.

Fica mantida a obrigação de fazer imposta à UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS de custear a internação do Agravante para tratamento multidisciplinar em clínica especializada (Hospital da Obesidade ou equivalente credenciado apto ao tratamento específico), pelo prazo inicial de 60 (sessenta) dias, sem prejuízo de eventual revisão e prorrogação do período, caso necessária, mediante a apresentação de novo relatório médico detalhado e circunstanciado, a ser analisado pelo Juízo de origem.

É o meu voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema. 

 Desa. Gardênia Pereira Duarte 

Relatora