PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO CESÁREO. CIDADE NÃO INCLUÍDA NA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO. INFORMAÇÕES PRESTADAS PELA VENDEDORA, EM SENTIDO CONTRÁRIO. VINCULAÇÃO FORNECEDOR. ART. 30, DO CDC. OPERADORA DE SAÚDE E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. INTEGRANTES DA CADEIA DE CONSUMO. REEMBOLSO INTEGRAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA DOS PAIS. VALOR ARBITRADO EM PRIMEIRO GRAU. R$5.000,00(CINCO MIL REAIS). PROPORCIONALIDADE E ADEQUAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO APELATÓRIO DESPROVIDO.   

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação n. 8008269-93.2021.8.05.0274, em que são litigantes os acima indicados.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões adiante expendidas.

Data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou, virtualmente, James da Cunha Ribeiro Barros. Presente, virtualmente, o Bel. Iure Barbosa Soares.

Salvador, 11 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Integro ao presente o relatório da sentença, ID 80651864, que jugou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para:

“a) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada Autora, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir destes dados (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde a citação;

 b) CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor total de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, ambos de cada desembolso."

Condeno ainda a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.”

Inconformada, Hapvida Assistência Médica LTDA apelou, ID 80651867, sustentando, em síntese, que não possui responsabilidade pelos fatos narrados na exordial, sendo a Clube Saúde Administradora de Benefícios a única responsável pelos trâmites administrativos referentes ao contrato em questão, inclusive quanto à abrangência geográfica. Ressalta que a cobertura assistencial será prestada dentro dos limites de abrangência geográfica prevista na avença, sendo que o Município de Vitória da Conquista não faz parte da área alcançada pelo contrato firmado com a apelada, por isto foi negada cobertura ao procedimento. Aduz, ainda, que não restaram preenchidos os requisitos previstos no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, para o reembolso integral do valor despendido com a realização da cesariana. Defende que não praticou qualquer ato ilícito que enseje o dever de indenizar, especialmente em tão elevado valor, requerendo, subsidiariamente, a redução da indenização por danos morais.

Apresentadas contrarrazões, ID 80651927, rechaçando as argumentações recursais e pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

          Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia cinge-se à análise da licitude da negativa de cobertura para parto cesáreo, em Vitória da Conquista, por alegada limitação de abrangência geográfica, bem como a configuração de danos materiais e morais indenizáveis.

Observa-se na carteira do plano de saúde da apelada, ID 80650989, que consta a empresa Hapvida Assistência Médica LTDA como operadora e a Clube de Saúde como administradora de benefícios.

Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos. 

Na prestação de serviços de plano de saúde, tanto a operadora quanto a administradora de benefícios integram a cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente pela falha na prestação do serviço, nos termos do parágrafo único, do art. 7º, do CDC. Esta regra de responsabilidade solidária visa proteger o consumidor, parte mais vulnerável da relação jurídica, permitindo que acione qualquer dos fornecedores participantes da cadeia de consumo.

A testemunha ouvida na audiência de instrução, Aline Oliveira Aguiar, afirmou que ao vender o plano de saúde aos apelados, informou que havia cobertura para o parto em Vitória da Conquista, ID 80651858. Esta informação, nos termos do art. 30, do Código de Defesa do Consumidor, possui força vinculante e integra o contrato de consumo.

Ademais, como bem salientado na sentença censurada:

2.O plano ofereceu cobertura para todo o pré-natal em Vitória da Conquista, criando expectativa legítima de que o parto também seria coberto na mesma cidade, em respeito à boa-fé objetiva (art. 4º, III do CDC). 

Outrossim, cabe o reembolso integral das despesas médicas efetuadas, visto que a apelada encontrava-se em situação de urgência, decorrente do rompimento prematuro da bolsa amniótica, consoante se infere da guia de internação, ID 80650994.  

O art. 35-C, da Lei 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência, definindo especificamente em seu inciso II as situações "resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." 

Sobre o tema, a jurisprudência da Corte Cidadã entende que o direito ao reembolso do procedimento feito fora da rede credenciada do plano de saúde, tem como fundamento a ausência ou insuficiência dos prestadores já habilitados e a presença de urgência/emergência na realização do procedimento: 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). 

Com efeito, resta clara a presença dos requisitos para que se reconheça o direito ao reembolso integral, devendo ser mantida a sentença, posto que a apelada buscou o hospital credenciado, conforme comprova a guia de internação, ID 80650994, não obtendo autorização da apelante para realização do parto cesáreo, e encontrava-se em situação de urgência, caracterizada pelo rompimento prematuro da bolsa amniótica.

Por outro turno, a situação vivenciada pelos apelados configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar o procedimento conforme solicitado, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito dos pais, considerando que a apelada encontrava-se em trabalho de parto prematuro no momento em que pede a autorização da operadora de plano de saúde.

Configurados os danos morais e a responsabilidade da apelante, passa-se à análise do valor da indenização devida.

Cediço inexistirem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.

Considera-se, pois, a importância arbitrada pelo Juiz a quo, R$5.000,00(cinco mil reais) para cada apelado, adequada e proporcional, observando os critérios de razoabilidade, as peculiaridades do caso concreto e a capacidade econômica das partes, cumprindo a dupla função da indenização por danos morais: compensatória e pedagógica.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, majorando-se em 03% (três por cento) a verba advocatícia.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a oposição de embargos de declaração, abordando a mesma tese já analisada neste voto, poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

         Relator