PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDUÇÃO DO PRAZO DE INTERNAMENTO. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA CONFIRMAR A LIMINAR RECURSAL QUE REDUZIU O TEMPO DE INTERNAMENTO MÁXIMO PARA 60 (SESSENTA) DIAS, SEM DIREITO AO TRATAMENTO DA RECIDIVA, DEVENDO O AGRAVADO APRESENTAR RELATÓRIOS MENSAIS DE EVOLUÇÃO MÉDICA, COM POSSIBILIDADE DE EXTENSÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO EM CASO DE JUSTIFICADA NECESSIDADE, E EXCLUIU QUAISQUER PROCEDIMENTOS DE CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão do Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que deferiu tutela de urgência determinando a autorização imediata, pela operadora de saúde, para internação do agravado, Jean Anderson de Oliveira Franco, em clínica especializada em obesidade, com base em prescrição médica, ainda que não credenciada, bem como a abstenção de rescisão contratual sem justa causa. A agravante sustentou a ausência de urgência e de obrigatoriedade do tratamento não previsto no rol da ANS, pleiteando a revogação da decisão.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) definir se plano de saúde de autogestão está obrigado a custear tratamento prescrito por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora deve arcar com internação em clínica não credenciada, indicada por médico do paciente; (iii) determinar se é possível reduzir o prazo de internação e excluir tratamentos de caráter meramente estético.

III. Razões de decidir

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608) afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, aplicando-se, entretanto, a Lei nº 9.656/98 e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

2. A negativa de cobertura fundada na ausência do tratamento no rol da ANS é afastada, à luz do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, que obriga a cobertura quando houver prescrição médica baseada em evidências científicas e plano terapêutico adequado.

3. Compete ao médico assistente determinar o tratamento necessário, sendo abusiva a recusa da operadora em autorizar procedimento indicado como essencial à saúde e à vida do paciente.

4. A comprovação da urgência e da necessidade do tratamento decorre dos relatórios médicos constantes dos autos, que indicam obesidade grau II, com IMC de 38,4 kg/m², associada a comorbidades ortopédicas e cardiovasculares, e resistência ao tratamento conservador, justificando a internação em clínica especializada.

5. A redução do prazo de internação para 60 dias é medida que observa o princípio da razoabilidade, possibilitando eventual prorrogação mediante apresentação de relatórios médicos mensais que atestem a necessidade.

6. A exclusão de tratamentos de natureza exclusivamente estética é necessária, nos termos do art. 17, parágrafo único, inciso IV, da RN nº 465/2021 da ANS, sendo vedada a obrigatoriedade de cobertura para tais procedimentos.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido para confirmar a liminar recursal que reduziu o tempo de internamento máximo para 60 (sessenta) dias, sem direito ao tratamento da recidiva, devendo o agravado apresentar relatórios mensais de evolução médica, com possibilidade de extensão do prazo de internação em caso de justificada necessidade, e excluiu quaisquer procedimentos de caráter meramente estético. Embargos de declaração prejudicados.

Tese de julgamento:

1. Aplica-se a Lei nº 9.656/98 aos contratos de plano de saúde de autogestão, sendo vedada a recusa de cobertura para tratamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, desde que baseado em evidências científicas e plano terapêutico.

2. A operadora deve autorizar tratamento em clínica não credenciada quando comprovada a ausência de alternativa equivalente na rede credenciada e a urgência na realização do procedimento.

3. O prazo de internação deve ser fixado conforme critérios de razoabilidade, admitindo-se sua prorrogação mediante relatório médico que justifique a necessidade.

4. Tratamentos meramente estéticos não integram a cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo lícita sua exclusão.

___________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CC, arts. 421 e seguintes; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, § 2º, e 10, § 13; CPC, art. 497; RN nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, IV.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; TJBA, Apelação Cível nº 0536249-45.2018.8.05.0001, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, j. 10.05.2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8014520-37.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como agravado JEAN ANDERSON DE OLIVEIRA FRANCO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER EM PARTE o recurso, nos termos do voto do relator. Ficam PREJUDICADOS os embargos de declaração. 

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE contra decisão de ID nº 487290531 dos autos de origem, proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador que, em autos em que litiga com JEAN ANDERSON DE OLIVEIRA FRANCO, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos:

“À vista do quanto gizado, concedo a tutela provisória de urgência antecipatória incidente na presente demanda em favor da parte autora, devendo ser expedido o competente mandado nos termos do (s) pedido (s) constante (s) da peça preambular, isto é, QUE A PARTE DEMANDADA SEJA COMPELIDA A AUTORIZAR DE IMEDIATO, A COBERTURA DO TRATAMENTO MÉDICO AO AUTOR, NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE, OU SEJA, EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA EM OBESIDADE ATRAVÉS DE INTERNAMENTO OU, ALTERNATIVAMENTE, NA AUSÊNCIA DA CLÍNICA CREDENCIADA, QUE SEJA AUTORIZADO O TRATAMENTO DO AUTOR NA CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA, CLÍNICA INDICADA PELOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM AO AUTOR, CONCEITUADA ESPECIALIZAÇÃO, DEVIDAMENTE INSCRITA NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICA E NO CNES – CONSELHO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, COMO CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE OBESIDADE (DOCS. EM ANEXO), CLÍNICA APTA A PROCEDER À INTERNAÇÃO COM CUIDADOS MULTIDISCIPLINARES, TENDO EM VISTA A EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, EM DECORRÊNCIA DO SEU ESTADO DE SAÚDE, ATÉ O RESTABELECIMENTO DA MASSA CORPÓREA IDEAL, COM IMC INFERIOR A 30 KG/M2, OU PELO PERÍODO DE ATÉ O RESTABELECIMENTO DA MASSA CORPÓREA IDEAL, COM IMC INFERIOR A 30 KG/M2, OU PELO PERÍODO DE 130 (CENTO E TRINTA) DIAS INICIALMENTE E APÓS ESTE PERÍODO RE-INTERNAÇÃO POR 02 (DOIS) DIAS CONSECUTIVOS MENSAIS, PARA A PREVENÇÃO DA RECIDIVA, SOB PENA DE MULTA PECUNIÁRIA PELO DESCUMPRIMENTO; E ABSTENHA DE, SEM JUSTA CAUSA, RESOLVER O CONTRATO DO AUTOR COM BASE EM CLÁUSULA DE RENOVAÇÃO ANUAL, ISSO POR SÊ-LA NULA, DISSIMULANDO, DESSE MODO, A REAL MOTIVAÇÃO, QUAL SEJA, O FATO DO AUTOR TER ACIONADO O JUDICIÁRIO PARA RESGUARDAR O SEU DIREITO AO TRATAMENTO DE SAÚDE; até ulterior deliberação desta justiça monocrática soteropolitana.

O não cumprimento do comando judicial de obrigação de fazer e/ou não fazer de tutela provisória de urgência antecipada incidente pela parte acionada, a respeito desta decisão, incidirá multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), em favor da parte autora, com espeque no art. 497 do CPC.

Concedida a tutela antecipada a que se refere o caput deste artigo, o réu será citado e intimado para a audiência de conciliação ou de mediação na forma do art.334 (§ 1.º, inciso II, do art.303 do CPC).

Defiro ao (a) (s) promovente (s) o pedido de GRATUIDADE DA JUSTIÇA, com fulcro no art.98 do CPC.”

Em suas razões recursais, o recorrente narrou sua versão dos fatos, sublinhando que é entidade de autogestão e que o pedido de tutela antecipada foi deferido sem contraditório ou urgência. Aponta que a clínica individualizada não é credenciada e que não há obrigatoriedade do tratamento, que está fora do rol da ANS.

Entende que o tratamento deve ser custado pelo próprio agravado ou substituído por procedimento coberto. Afirma que a prescrição médica constitui parâmetro indiciário, não absoluto. Afirma que os planos terapêuticos da clínica não são individualizados e incluem procedimentos sem natureza médica. Aduz que possui prestadores qualificados para tratamento fisioterápico e acupuntura.

Entende que existe perigo na demora inverso contra a operadora.

Nesses termos, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão vergastada e, ao final, a reforma da decisão.

Recolheu custas, conforme ID nº 79188015 a 79188918.

Na decisão constante do ID 79246174, foi deferido em parte o efeito suspensivo pleiteado.

Contra a decisão supra, o agravante interpôs embargos de declaração (ID nº 79570787).

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões, rebatendo os argumentos dos embargos (ID nº 80518062).

Devido a erro técnico do sistema, as contrarrazões ao recurso principal apresentaram falha (ID nº 80949765), sendo determinada a nova juntada, que ocorreu no ID nº 82253897.

É o relatório.

Sendo o que importa relatar, solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Em se tratando de plano de saúde de autogestão, não são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, estabelece em seu art. 1º, §2º: “Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.”

Assim, se aplicam aos planos de saúde de autogestão as disposições contidas na Lei 9.656/98, bem como nos arts. 421 e seguintes do Código Civil, que determinam a observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual.

Não se pode olvidar ainda, que o contrato de plano de saúde possui, em sua essência, a obrigação da operadora de saúde de prestar todo o serviço necessário e indispensável à manutenção da vida do consumidor, sendo certo que a dignidade da pessoa humana encontra-se prevista na Constituição Federal como princípio fundamental de nossa república (art. 1º, III).

A despeito da agravante asseverar a ausência de cobertura, infere-se que a norma no art. 10, § 13, da Lei n° 9.656/98, afasta a taxatividade do rol da ANS:

“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”

Com efeito, não cabe à seguradora determinar o que o paciente necessita, ou não, para tratar das doenças que o acometem, nem qual procedimento deverá ser realizado para esse tratamento. Essa função cabe ao médico, que é o profissional capacitado para realizar diagnóstico ao caso do enfermo, identificando a gravidade da doença, os exames e os procedimentos a serem realizados.

Além disso, a operadora deve autorizar tratamento em clínica não credenciada quando comprovada a ausência de alternativa equivalente na rede credenciada e a urgência na realização do procedimento.

Conforme bem esclarecido pelo magistrado primevo, acatar a negativa de autorizar o tratamento médico para cura da obesidade mórbida, considerando-se comprovado, com os relatórios médicos acostados aos autos, a urgente necessidade do referido procedimento para assegurar o estado de saúde do autor, portador de diagnóstico de obesidade mórbida, seria restringir os meios de concessão do fornecimento do serviço prestado, o que, por via de consequência, repercutiria na limitação do mencionado serviço, que é a garantia do direito à saúde.

Como bem pontuado pelo Juízo de origem, vislumbra-se, destarte, a verossimilhança das alegações do suplicante, através dos relatórios médicos acostados aos autos nos ID nº 480862323 a 480862325, os quais indicam ser o autor portador de Obesidade Grau II, com IMC – Índice de Massa Corporal - de 38.4 kg/m, não respondendo ao tratamento conservador, com presença de comorbidades ortopédicas e cardiovasculares. Nesse sentido, conforme relatório, impõe-se a internação em clínica especializada em tratamento de Obesidade Mórbida como único meio essencial à sobrevida do requerente.

Lado outro, entende-se que o lapso temporal estabelecido no Juízo de origem é demasiado, de sorte que imperiosa a sua redução para 60 (sessenta) dias, considerando que dois meses é tempo hábil e suficiente à perda de peso e, consequentemente, ao afastamento dos riscos iminentes à saúde do Segurado.

Ademais, devem ser excluídos os tratamentos de caráter meramente estético, dado que não possuem obrigatoriedade legal.

A fim de esclarecimento, cito o art. 17, parágrafo único, inciso IV, da RN nº 465/21 da ANS em sua literalidade:

“Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(...)

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;”

Em outras palavras, apenas o tratamento com finalidade estética é excluído da cobertura legal. Nesse sentido já decidiu o TJBA, através da Primeira Câmara Cível:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO REJEITADA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM SPA. CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO PRAZO INICIAL DE TRATAMENTO EM HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS APRESENTAÇÃO DE PROVA TÉCNICA. APELAÇÃO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. Preliminar de intempestividade. Observa-se dos autos, de acordo com a certidão de fl. 296, que a sentença foi disponibilizada no DJe de 09/11/2018 (sexta feira). De acordo com o § 2º do art. 224 do CPC, considera-se a data da publicação o dia útil seguinte que, na espécie, seria segunda feira, dia 12/11. Por outro lado, sendo o início do prazo recursal o primeiro dia útil seguinte ao da publicação, conforme dispõem os arts. 224, § 3º, e 231, VII, do CPC, no caso em tela começou a correr em 13/11/2018 (terça feira), e o seu término ocorreu em 05/12/2018, considerando-se o disposto no art. 219 do CPC, segundo o qual "na contagem de prazo em dias, estabelecido por lei ou pelo juiz, computar-se-ão somente os dias úteis", e que não houve expediente forense nos dias 15 e 16/11/2018. Tendo a apelação sido interposta em 05/12/2018, não há que se falar em intempestividade. Havendo farta prova nos autos de que o recorrido não busca a internação com finalidade estética ou de lazer, não há como prosperar a tese da apelada de que o contrato exclui a referida cobertura, porquanto, tratando-se de questão relativa à saúde e vida, direitos fundamentais do cidadão, prevalece o entendimento de que qualquer tratamento está garantido quando busca preservar a integridade do segurado, exceto em caso de comprovada má-fé, inocorrente na espécie. Dessa forma, incidente a regra do art. 47, do CDC, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor no tocante as cláusulas contratuais pactuadas. Assim, havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que não possui cobertura. Os elementos trazidos aos autos, portanto, se mostram suficientes ao fim de propiciar o reconhecimento da necessidade de se impor à seguradora o custeio das despesas do tratamento do paciente. Eventual cláusula contratual que restrinja a cobertura securitária, porquanto destinada ao restabelecimento da saúde do segurado, enquanto direito inerente à própria natureza do contrato, revelar-se-ia eivada de abusividade, com fulcro no art. 51, IV e § 1º, e II, do CDC. A defesa da ré, ao negar o direito à cobertura pleiteada não merece guarida, mormente porque, ao contrário do que sustentou, o autor comprovou seu estado clínico, demonstrando através dos relatórios médicos trazidos aos autos que necessita de fato do tratamento prescrito. Com efeito, não se trata de emagrecimento com finalidade estética, mas de quadro emergencial ligado a doença, não tendo a ré, ora apelada, se desincumbido de produzir prova contrária acerca do quadro de saúde do autor.Vale salientar, ainda, que, no caso em tela, em que pese a apelante tenha afirmado que a clínica indicada para o respectivo tratamento não seria credenciada, deixou de indicar quaisquer hospitais ou unidades referenciadas que realizem o tratamento médico específico indicado, devendo-se ressaltar que, pela documentação acostada aos autos (fl. 64), ao contrário do alegado, a Clínica de Obesidade Ltda., escolhida pelo apelado, se encontra devidamente inscrita no CREMEB, sob nº 4.328, como clínica médica especializada, e não SPA. Entretanto, na esteira do entendimento firmado por este Órgão Colegiado, deve o prazo inicial de internamento ser limitado a 90 (noventa) dias, em homenagem ao Princípio da Razoabilidade, sem prejuízo da possibilidade de sua prorrogação até o limite disposto no relatório médico, qual seja, 140 (cento e quarenta) dias, após a realização de prova técnica, no bojo da qual ateste a real necessidade de sua manutenção. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0536249-45.2018.8.05.0001, Relator (a): Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 10/05/2019 ) (TJ-BA - APL: 05362494520188050001, Relator: Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 10/05/2019)

Destarte, necessário confirmar a liminar já deferida.

Assim, ante o exposto, o voto é no sentido de CONHECER E PROVER PARCIALMENTE ao agravo de instrumento, para confirmar a liminar recursal que reduziu o tempo de internamento máximo para 60 (sessenta) dias, sem direito ao tratamento da recidiva, devendo o agravado apresentar relatórios mensais de evolução médica, com possibilidade de extensão do prazo de internação em caso de justificada necessidade, e excluiu quaisquer procedimentos de caráter meramente estético, e JULGAR PREJUDICADOS os embargos opostos.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

03