PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA EM CONTRARRAZÕES. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO COMPROVADA. REDE CREDENCIADA APTA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA E RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame 

1.                  Recurso de apelação interposto pela autora contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou procedente o pedido de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial na rede credenciada, mas indeferiu o pleito de danos morais por ausência de prova da negativa administrativa abusiva.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se deve ser revogado o benefício da justiça gratuita concedido à autora; (ii) verificar se houve negativa administrativa indevida por parte da operadora de saúde; e (iii) determinar se a conduta da ré ensejou danos morais indenizáveis.

III. Razões de decidir

3. A impugnação à justiça gratuita em contrarrazões deve vir acompanhada de provas que demonstrem a alteração da condição financeira do beneficiário, o que não ocorreu no caso, mantendo-se a presunção de insuficiência de recursos.

4. A inversão do ônus da prova decorrente da relação de consumo não desonera a parte autora de apresentar prova mínima do fato constitutivo de seu direito, conforme o art. 373, I, do CPC.

5. O registro de tela (print) de aplicativo, sem identificação do procedimento, do paciente ou do motivo da recusa, é documento insuficiente para comprovar a existência de negativa administrativa arbitrária.

6. A existência de rede credenciada apta à realização do procedimento afasta a ilicitude da conduta da operadora que resiste à cobertura nos moldes específicos de profissional particular não conveniado.

7. Inexistindo prova de conduta abusiva ou de retardamento nocivo do tratamento, não se verifica abalo extrapatrimonial apto a gerar o dever de indenizar.

IV. Dispositivo e tese

8. Preliminar rejeitada e recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento: "1. A concessão do benefício da justiça gratuita a pessoa natural goza de presunção de veracidade, cabendo ao impugnante o ônus de provar a capacidade financeira do beneficiário. 2. A ausência de comprovação de negativa administrativa específica e injustificada de cobertura de saúde impede a configuração de ato ilícito apto a ensejar condenação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 98, 99, § 3º e 373, I. Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, Apelação Cível nº 1001636-96.2023.8.11.0033, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 05.11.2025.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8175149-50.2023.8.05.0001, em que é apelante MARINA SOEIRO SIMOES e apelado(s) BRADESCO SEGUROS S/A. 

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 4 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por MARINA SOEIRO SIMOES contra sentença proferida pelo juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 8175149-50.2023.8.05.0001, em que a apelante litiga contra BRADESCO SAUDE S/A, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:  

“(...) Ante o exposto, modifico a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a autorizar e custear a realização dos procedimentos de osteoplastia de mandíbula, osteotomia alveolo palatina, bloqueio de articulação temporo-mandibular direita e esquerda e artroplastia para luxação recidivante da articulação temporo-mandibular direita e esquerda, com o fornecimento dos materiais incluídos em relatório odontológico de ID 424066634, preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde contratado pela parte autora.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.”

Em suas razões recursais (ID 85620945), a apelante sustenta, em síntese, que:  

1.           a sentença merece reforma por ter deixado de apreciar a questão à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e dos princípios constitucionais, especialmente quanto ao pedido de danos morais;

2.           a negativa administrativa do tratamento foi devidamente comprovada nos autos, sendo a captura de tela do aplicativo da ré (ID 85620135) prova suficiente da recusa;

3.           a conduta da seguradora, ao negar procedimentos cirúrgicos necessários para o tratamento de transtornos da articulação temporomandibular (ATM), foi abusiva e causou sofrimento e abalo psicológico que ultrapassam o mero aborrecimento.  

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais.  

Em contrarrazões (ID 85620947), o apelado impugna, preliminarmente, a concessão da gratuidade da justiça. No mérito, defende a manutenção da sentença sob os fundamentos de que: (i) não houve prova de conduta abusiva ou negativa específica para o procedimento; (ii) a seguradora pautou-se na legalidade e na taxatividade do rol da ANS; (iii) a situação configura mero dissabor contratual. Subsidiariamente, requer que eventual indenização não ultrapasse o valor de um salário-mínimo.

Instada, a apelante se manifestou (ID 92340632) sobre a impugnação à gratuidade da justiça, requerendo a manutenção do benefício concedido na origem.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador,   19     de    janeiro          de 2026.

DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR

RELATORA 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por MARINA SOEIRO SIMOES em face de BRADESCO SEGUROS S/A. A autora buscava a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e materiais correlatos, além de indenização por danos morais, em razão da suposta negativa administrativa da operadora de saúde.

O Juízo a quo reconheceu o direito à cobertura dos procedimentos, a ser realizado preferencialmente na rede credenciada, julgando procedente o pedido de obrigação de fazer. Contudo, quanto aos danos morais, entendeu que não houve prova cabal da negativa administrativa abusiva, fundamentando que a captura de tela (print) do aplicativo não indicava com clareza o procedimento solicitado e que a autora não produziu outras provas quando instada.

Irresignada, a autora interpôs recurso de apelação pleiteando a condenação da ré em danos morais.

Feita esta pequena digressão, necessária a correta compreensão da lide, passa-se à análise do mérito recursal. 

De início, cumpre afastar a impugnação ao pedido de justiça gratuita.

Com efeito, a Constituição da República estabelece como direito e garantia individual que o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos (artigo 5º, inciso LXXIV).

De igual modo, dispõe o Código de Processo Civil em vigor:

"Art. 98. A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.”

“Art. 99. O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. (...)

§ 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.”

As benesses da assistência judiciária serão concedidas, assim, às pessoas físicas que afirmarem não possuir condições financeiras para suportar os encargos oriundos da demanda judicial. Cumpre consignar, todavia, que tal benefício pode ser concedido ou revisto a qualquer tempo, não estando acobertado pela preclusão.

Para fins de revogação do benefício já concedido, incumbe à parte que impugna a sua concessão comprovar que o beneficiário tem condição financeira para suportar os custos do processo.

Compulsando os autos, verifica-se que a gratuidade da justiça foi deferida à parte autora com base na documentação trazida aos autos que demonstram a vulnerabilidade econômica a ensejar a concessão da benesse.

Assim, apesar de ser perfeitamente possível a impugnação ao benefício deferido em sede de contrarrazões, a parte apelada não apresentou nos autos documentos que desconstituam a hipossuficiência financeira da parte impugnada, ora apelante, já reconhecida pelo Juízo de origem.

Mediante estas considerações, rejeito a impugnação ao benefício da justiça gratuita concedido à parte autora.

No mérito, cinge-se a controvérsia recursal à verificação da existência de danos morais decorrentes de suposta negativa de cobertura para procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar.

De início, é oportuno registrar que a discussão acerca da modalidade de cumprimento da obrigação de fazer – se por rede credenciada ou equipe particular – já foi objeto de análise por esta Relatora no bojo do Agravo de Instrumento nº 8011003-58.2024.8.05.0000, interposto pela parte ré. Naquela sede, em decisão de antecipação de tutela recursal, este juízo já havia reconhecido a legitimidade da indicação da rede credenciada pela operadora, desde que apta ao procedimento. Referido agravo foi, ao final, julgado prejudicado apenas em virtude da superveniência da sentença de mérito no processo de origem.

De fato, na contestação (ID 85620167), a ré logrou demonstrar a existência de profissionais e estabelecimentos aptos ao atendimento.

Nesse contexto, o juízo de origem acertadamente compreendeu que a obrigação de fazer deveria ser cumprida, preferencialmente, na rede credenciada, inexistindo prova de que os prestadores vinculados fossem tecnicamente inaptos.

Quanto ao pleito indenizatório, fundamenta-se o dever de indenizar na suposta negativa arbitrária da cobertura. Todavia, a prova do ato ilícito é inexistente nos autos.

Compulsando-se os autos, verifica-se que o magistrado de origem, no despacho de ID 85620140, oportunizou expressamente à parte autora "a apresentação de documentação que demonstre o requerimento administrativo prévio e a resposta correspondente, tendo em vista que o documento de ID 424066634 não indica o recebimento da comunicação pela empresa ré, enquanto que a captura de tela de ID 424066636 não identifica a solicitação não autorizada."

Todavia, em petição de ID 85620141, a autora limitou-se a reiterar que o print de tela do aplicativo (ID 85620135) seria prova suficiente. Contudo, tal documento é vago e lacônico, registrando apenas: "prestador Hba, data 07/11/2023. Não Autorizado. Solicitação não autorizada". Não há identificação do procedimento, da paciente ou do motivo da recusa, inviabilizando o reconhecimento de uma negativa abusiva.

Impende registrar que, embora a lide deva ser apreciada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, a aplicação de tais normas não desonera a parte autora do ônus de apresentar prova mínima do fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC. Na hipótese vertente, a inversão do ônus da prova não possui o condão de transmudar presunções genéricas em certeza jurídica, especialmente quando a consumidora, instada a especificar a negativa administrativa e a produzir novas provas, não logrou êxito em demonstrar a conduta abusiva ou o nexo causal entre o agir da seguradora e o alegado abalo extrapatrimonial.

Além disso, conforme assentado, a parte ré logrou comprovar a existência de rede credenciada apta à realização do procedimento, de modo que os materiais a serem utilizados deveriam ser aqueles solicitados pelo médico credenciado. Assim, a eventual resistência da ré em autorizar o procedimento nos moldes específicos de um profissional particular (não credenciado) e com materiais por este escolhidos não configura, por si só, ilícito gerador de danos morais, mas sim o exercício de uma prerrogativa contratual de utilização da sua rede de prestadores.

Sobre o tema, este é o entendimento jurisprudencial em casos análogos:

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em verificar se houve ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde ao negar reembolso de tratamento realizado fora da área de cobertura contratual, diante da alegada urgência e da suposta ausência de profissional capacitado na rede credenciada, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Demonstrado nos autos que a operadora indicou profissional da especialidade necessária dentro da área de abrangência do plano, inexistindo falha na prestação do serviço ou negativa indevida de cobertura. 4. Inexistência de prova de urgência ou emergência que justificasse a realização do procedimento fora da rede credenciada. 5. Escolha por médico particular decorreu de preferência pessoal da autora, não se enquadrando nas hipóteses legais ou jurisprudenciais de reembolso integral. 6. Ausência de conduta ilícita, vexatória ou abusiva que fundamente a reparação por danos morais. 7. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10016369620238110033, Relator.: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Data de Julgamento: 05/11/2025, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2025)

Ressalte-se, ademais, que, na petição de ID 85620932, a própria apelante informou não possuir outras provas a produzir em instrução.

Portanto, sem a comprovação de uma negativa administrativa específica e injustificada que tenha retardado o tratamento de forma nociva, e provada a existência de rede credenciada pela parte adversa, a manutenção do indeferimento do dano moral é medida imperativa.

Diante do exposto, REJEITA-SE A PRELIMINAR e NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença em sua integralidade.

Sala das Sessões,     de             de 2026.

PRESIDENTE

DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA