PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154910-59.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO |
| APELADO: ADELIA EMILIA FRANCO DOREA |
| Advogado(s): ALEXANDRE FRANCO LOPES, DIELEN DA SILVA MAGALHAES registrado(a) civilmente como DIELEN DA SILVA MAGALHAES |
Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais nº 8154910-59.2022.8.05.0001 ajuizada por ADELIA EMÍLIA FRANCO DÓREA.
Na origem, a autora, representada por sua curadora, ajuizou a demanda visando ao restabelecimento imediato da assistência domiciliar multidisciplinar (home care), alegando que a operadora ré, durante internação hospitalar para realização de cirurgia oncológica, retirou toda a estrutura anteriormente implantada por força de decisão judicial, recusando-se a restabelecê-la após a alta médica.
O Juízo de Primeiro Grau julgou procedentes os pedidos, ao fundamento de que a retirada unilateral do serviço, cuja prestação decorria de ordem judicial, violou a boa-fé objetiva e configurou ato ilícito passível de reparação civil.
Irresignada, a ré interpôs a presente apelação, pugnando pela reforma da sentença com base nas razões anteriormente expostas.
A controvérsia recursal cinge-se a examinar a ocorrência de litispendência, bem como a legitimidade passiva da unidade hospitalar, além do dever de restabelecimento e custeio do home care e da oxigenioterapia, à luz do Rol da ANS e das cláusulas contratuais e a configuração dos danos morais e a adequação do respectivo montante.
De início, a preliminar de litispendência não merece acolhimento.
Embora a recorrente sustente a identidade entre a presente demanda e o processo nº 8147940-77.2021.8.05.0001, verifica-se a ausência de identidade da causa de pedir, requisito indispensável à sua configuração.
Com efeito, embora as partes e o pedido de manutenção do home care coincidam em ambas as demandas, a causa de pedir é diversa.
Na ação anterior discutia-se a necessidade de implantação do serviço de assistência domiciliar, enquanto a presente demanda decorre de fato superveniente, consistente na interrupção do tratamento após a alta hospitalar da autora.
Conforme narrado na inicial, a operadora retirou a estrutura de home care anteriormente disponibilizada por força de decisão judicial e recusou seu restabelecimento, circunstância que configura fato novo e autônomo, apto a ensejar pretensão própria de natureza cominatória e indenizatória.
Ausente, portanto, a tríplice identidade exigida pelo art. 337, §§ 1º e 2º, do Código de Processo Civil, impõe-se a rejeição da preliminar.
Também não merece acolhimento a preliminar de ilegitimidade passiva do Hospital Ultra Som Serviços Médicos S/A.
Sustenta a apelante que a unidade hospitalar não participa do processo de autorização ou custeio de procedimentos médicos, razão pela qual não poderia integrar o polo passivo da demanda.
Todavia, os elementos constantes dos autos evidenciam que o hospital integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde, atuando em conjunto com a operadora.
Nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, os fornecedores respondem solidariamente pelos danos decorrentes da prestação do serviço.
Ademais, a alegada interrupção da assistência domiciliar ocorreu durante a internação da autora, oportunidade em que houve a retirada dos equipamentos destinados ao tratamento domiciliar, circunstância que evidencia, ao menos em tese, sua participação nos fatos narrados.
Nesse contexto, mostra-se adequada a manutenção do Hospital Ultra Som Serviços Médicos S/A. no polo passivo da demanda, impondo-se a rejeição da preliminar.
No mérito, igualmente não assiste razão à apelante.
A negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de previsão do serviço de home care no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na existência de cláusula contratual excludente.
Para tanto, é uníssono o entendimento no sentido de que, uma vez coberta a enfermidade, não pode a operadora restringir a modalidade de tratamento prescrita pelo médico assistente quando esta se revelar necessária e adequada à preservação da saúde do paciente.
Nessa perspectiva, o home care constitui modalidade substitutiva da internação hospitalar, não se tratando de mera comodidade, mas de tratamento essencial sempre que indicado pelas condições clínicas do beneficiário.
A propósito:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELANTE MAIOR E INCAPAZ, REPRESENTADO POR CURADORA. DOENÇA DEGENERATIVA E COMORBIDADES . OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR, NA MODALIDADE HOME CARE. PRESENTE EM CONTRATO A EXCLUSÃO DE COBERTURA DO REFERIDO SERVIÇO. DESCABIMENTO . CLARA ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PARECER MINISTÉRIO PÚBLICO PARA O PROVIMENTO EM PARTE DA SOLICITAÇÃO DO APELANTE. SENTENÇA IMPROCEDENTE DOS PEDIDOS . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. Trata-se de Apelação interposta por SERGIO FIALHO RIBEIRO contra sentença prolatada pelo MM. Juízo da 14ª Vara das Relações de Consumo de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência nº 8009049-76 .2021.8.05.0001, em face de PROMEDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S .A, ora Apelada. A sentença julgou IMPROCEDENTES os pedidos da inicial, condenou o Apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, arbitrado no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspendendo a sua exigibilidade por ser beneficiário da gratuidade da justiça. Inexistência de preliminares. O cerne da questão gira em torno da recusa da Apelada em prestar ao Apelante o tratamento na modalidade de assistência médica domiciliar, conhecida como home care . Percebe-se, in casu, que o relatório médico acostado aos autos (ID 46573701) é contundente em prescrever em favor do Apelante a necessidade de tratamento nos moldes de atendimento domiciliar, home care, em virtude da sua condição de saúde. Contudo, no relatório juntado consta a descrição dos serviços médicos e das frequências necessárias ao atendimento em domicílio e o quadro de saúde do Apelante, demonstrando a importância do serviço para a manutenção de sua saúde e tratamento de seu quadro, que é de dependência total, devendo ser prestado em conformidade com as suas necessidades. Além disso, demonstrada está a negativa de atendimento domiciliar (ID 46573702) imposto de forma unilateral pela Apelada. Contudo, a empresa Apelada, não teve o êxito em desconstituir a necessidade do tratamento na forma pleiteada pelo Apelante e prescrita pela médica profissional que lhe acompanha . Destaca-se, que o tratamento em domicílio nada mais é do que a extensão ou continuidade do tratamento do Apelante, assim a negativa do home care consiste no descumprimento do objetivo essencial do contrato firmado entre as partes, que é a manutenção da saúde do Apelante. O relatório acostado aos autos subscrito pela profissional que assiste o Apelante, define a necessidade de tratamento em domicílio, prescrevendo os procedimentos e terapias necessárias a manutenção de sua vida e saúde, inclusive em virtude de ser ele idoso portador de comorbidades e limitações. Da análise dos autos é incontroversa a obrigação da Apelada em prestar toda a assistência ao Apelante, na forma de atendimento domiciliar, como prescrito pela médica que o assiste. Logo, é dever da Apelada o custeio do tratamento digno ao Apelante no período de atendimento domiciliar, sob pena de violação dos princípios da dignidade da pessoa e da boa-fé contratual, devendo ser declarada abusiva e ilegal qualquer cláusula ou conduta que venha importar em restrição ou limitação dos direitos do Apelante incapaz . Prosseguindo a análise do pleito recursal, o ato de recusa injustificada da Apelada em autorizar os atendimentos na modalidade hoem care, como indicado por profissional competente, de forma unilateral e abusiva, constitui descumprimento de obrigação contratual celebrada entre as partes, devendo ser afastada qualquer cláusula restritiva ao direito do Apelante, como prevê o art. 51, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), com o intuito de preservar o equilíbrio nas relações de consumo, em vários de seus dispositivos, veda a possibilidade de inserção de cláusulas abusivas nos contratos celebrados, concedendo maior proteção do consumidor em geral . Dito isso, a possibilidade da aplicação da Lei Consumerista aos contratos de plano de saúde está consolidada na Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça. In casu, as denominadas cláusulas abusivas (e restritivas) podem ser objeto de controle pelo Poder Judiciário, com o exercício do direito de ação por aquele que se sentir em posição de prejuízo. O art. 51 da Lei Consumerista elenca de forma exemplificativa as cláusulas que o legislador pátrio considera abusivas, sendo que a inserção de qualquer uma delas nos contratos celebrados na relação consumerista, são nulas de pleno direito, bem como, o art . 47, do mesmo CDC, é claro em dispor que as cláusulas contratuais serão interpretadas de forma mais benévola ao consumidor. Com efeito, é devida a indenização pelo dano moral advindo da injustificada recusa da Apelada quanto a sua prestação contratual, em momento de extrema aflição e necessidade vital de seu segurado, inexistindo dúvida quanto aos prejuízos causados por ela ao Apelante, presente o nexo de causalidade e a obrigação de indenizar por parte da Apelada. No que pertine à solicitação do Apelante referente ao fornecimento de materiais de suporte para tratamento, não sendo a home care prescrita na modalidade internamento em substituição de internação hospitalar, não se apresenta devido. Logo, não há no conjunto probatório constante dos autos a comprovação de que a condição de saúde do Apelante requeira a atividade desenvolvida pela enfermagem, bem como a descrição de necessidade do Apelante referente a atenção de cuidador, não é obrigação do plano de saúde fornecer . Assim, diante dos fatos relatados, considero o provimento parcial do recurso para a autorização e o custeio, pela Apelada, do atendimento domiciliar na modalidade home care de fisioterapia motora e respiratória, nutricionista e fonoaudióloga, condenando-a a indenizar o Apelante pelos danos morais vivenciados, ao valor fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), levando-se em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, evitando o enriquecimento sem causa, em vista a injustificada e abusiva recusa na prestação do serviço contratado. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80090497620218050001, Relator.: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/02/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA . NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO . Quanto à questão relativa à nulidade do processo por cerceamento de defesa, suscitada pela apelante, que defendeu a necessidade de produção da prova pericial indeferida pelo juízo, a questão envolve o mérito da lide, uma vez que, consoante entendimento consolidado nesta corte a recomendação do médico assistente se afigura suficiente para a prestação do serviço de home care, afigurando-se despicienda a realização de perícia técnica na hipótese. A matéria se encontra sumulada neste Tribunal de Justiça, veja-se: “Súmula nº 12. Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento ‘home care’, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão”. Restou evidenciado que a segurada é pessoa idosa, com mais de oitenta e oito anos de idade, é portadora da Doença de Alzheimer em grau avançado, sendo absolutamente incapaz, além de ter incontinência urinária e fecal, sendo alimentada via gastrostomia, “tem passado de cirurgia neurológica para retirada de hematoma subdural e internamentos devido a pneumonia aspirativa”, possuindo também “diagnóstico de aneurisma de aorta torácica dissecado em tratamento conservador”, inclusive necessitando da ajuda de terceiros para mobilizar-se e para realizar a higiene corporal . Nesse sentido, consta dos autos relatórios médicos que confirmam o estado de saúde da recorrida, como se infere no ID 24011222, pgs. 42-46, os quais indicam a existência de “alto grau de dependência de terceiros para atividades de vida diária”. Conforme jurisprudência predominante do STJ, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente da paciente, razão pela qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care)” . (TJ-BA - Apelação: 80005394020198050229, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2022).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. preliminar de nulidade de sentença, por cerceamento de defesa . indeferimento de prova pericial. descabimento. é livre o convencimento do magistrado, desde que o faça motivadamente, fundamentando as razões de decidir na pormenorizada análise do acervo probatório produzido pelas partes litigantes. Arts . 93, IX da CONSTITUIÇÃO FEDERAL E 371 DO CPC/2015. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC . SÚMULA 608 DO STJ. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE . PACIENTE DIAGNOSTICADO COM hipertensão arterial sistêmica e distúrbio psiquiátrico (esquizofrenia). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE tratamento domiciliar 24 horas. APLICABILIDADE DA SÚMULA 12 DESTA CORTE. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO . DESCABIMENTO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1 . Acerca das provas, é livre o convencimento do magistrado, desde que o faça motivadamente, isto é, fundadas as razões de decidir na pormenorizada análise do acervo probatório produzido pelas partes litigantes. Esse é um dever constitucional do julgador, conforme preconizam os artigos 93, inciso IX, da Constituição Federal, e o art. 371 do CPC/2015. 2 . o Juízo primevo baseou-se nos documentos juntados aos autos, em especial o laudo médico emitido pelo médico assistente do apelado, para indeferir a produção de prova pericial, em decisão devidamente fundamentada. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Súmula 608 do STJ . 4. Encontra-se sumulado por esta Corte (enunciado n.º 12 da Súmula do TJ/BA), que: "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão". 5 . Não deve prevalecer a cláusula de exclusão de cobertura do tratamento home care, uma vez que o caso concreto reclama a primazia do direito à saúde de pessoa idosa, já que o autor é portador de hipertensão arterial sistêmica e distúrbio psiquiátrico (esquizofrenia), de modo que necessita de tratamento domiciliar continuado, nos termos do relatório médico acostado aos autos. 6. O direito à saúde é direito fundamental previsto da Carta Magna em diversos artigos (Art. 6º e 196) . 7. O procedimento de fato se faz necessário ao restabelecimento da saúde do requerente, conforme evidenciam os relatórios médicos acostados aos autos, não havendo razão que justifique a negativa ou interrupção de cobertura. 8. Dano extrapatrimonial . Entende o STJ que é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde. 9. No que tange ao pedido de redução do quantum indenizatório, é cediço que inexistem parâmetros legais para o arbitramento de indenização por dano moral. Para a sua fixação, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, a reputação da vítima, a sua situação familiar e socioeconômica, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão grande a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima, e de insolvência do ofensor, nem tão pequeno que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização . 10. Nesse contexto, transportando a exegese legal e a orientação jurisprudencial, para o caso concreto, tenho que a indenização no importe de R$ 13.000,00 (treze mil reais) encontra-se justo e adequado, e em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, razão pela qual descabe qualquer redução. 11 . NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-BA - Apelação: 80137654920218050001, Relator.: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, Data de Julgamento: 19/04/2022, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/04/2022).
No caso concreto, o relatório médico (ID. 95642897) atesta que a autora, com 80 anos de idade, é portadora de doença de Alzheimer em estágio avançado, alimenta-se por gastrostomia e necessita de oxigenioterapia contínua, apresentando episódios de dessaturação na ausência do suporte respiratório. O documento evidencia, de forma inequívoca, a imprescindibilidade da assistência domiciliar multidisciplinar prescrita pelo médico assistente.
Também não prospera a alegação de exclusão do fornecimento de oxigenioterapia sob o fundamento de se tratar de órtese não vinculada a ato cirúrgico.
Nas circunstâncias apontadas, o oxigênio medicinal constitui insumo indispensável à manutenção da vida e à continuidade do tratamento, razão pela qual não se admite interpretação contratual que inviabilize a própria finalidade da cobertura assistencial.
Incidem, na hipótese, os arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, que impõem interpretação mais favorável ao consumidor e reputam nulas as cláusulas que estabeleçam desvantagem exagerada ou comprometam o objeto do contrato.
Acresce que a assistência domiciliar já havia sido implantada por força de decisão judicial proferida no processo nº 8147940-77.2021.8.05.0001.
Nesse contexto, a retirada da estrutura de home care durante a internação hospitalar da autora e a posterior recusa em restabelecê-la após a alta revelam conduta incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima.
Não se mostra admissível que a operadora se valha de uma internação temporária para interromper tratamento anteriormente assegurado por decisão judicial, compelindo a consumidora a ajuizar nova demanda para obter prestação assistencial cuja necessidade permanece demonstrada pelos elementos constantes dos autos.
No tocante aos danos morais, igualmente não merece reparo a sentença.
A conduta da apelante ultrapassa o mero inadimplemento contratual, porquanto a recusa em restabelecer o serviço de home care submeteu a autora, pessoa idosa, acamada e em estado de desnutrição, conforme laudo nutricional (ID 95642899), a situação de manifesta angústia, insegurança e desamparo.
A interrupção injustificada de tratamento essencial, especialmente diante da comprovada necessidade de assistência domiciliar multidisciplinar e da existência de decisão judicial anterior que assegurava sua prestação, configura violação aos direitos da personalidade e enseja dano moral.
Quanto ao quantum indenizatório, a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), fixada na sentença, mostra-se adequada às circunstâncias do caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
O montante revela-se suficiente para compensar os danos suportados pela autora e, ao mesmo tempo, cumprir a função pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa ou se mostrar irrisório diante da gravidade da conduta praticada.
No mesmo sentido:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANSERV. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA E PLEITO INDENIZATÓRIO. PACIENTE IDOSO VÍTIMA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. RELATÓRIO MÉDICO SOLICITANDO HOME CARE. RECUSA DO RÉU EM ATENDER TAL PLEITO. COBERTURA DEVIDA . VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO . INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. INJUSTIFICADA OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA, EM FACE DO DESNECESSÁRIO E SIGNIFICATIVO SOFRIMENTO DA ACIONANTE. QUANTUM . RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. FIXAÇÃO EM R$ 15.000,00. APELO DO ESTADO DA BAHIA IMPROVIDO . RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 80000251520218050004, Relator.: EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2024).
Com efeito, verifica-se que a sentença não comporta reparos,, porquanto observou corretamente o conjunto probatório e aplicou adequadamente o ordenamento jurídico, especialmente os princípios da proteção do consumidor, da boa-fé objetiva e da efetividade do direito fundamental à saúde.
A pretensão da operadora de afastar a cobertura do tratamento mediante interpretação restritiva das normas regulamentares e das cláusulas contratuais não encontra amparo no sistema de proteção consumerista nem na jurisprudência consolidada, razão pela qual impõe-se a manutenção integral da sentença.
Diante do exposto, VOTO no sentido de REJEITAR a preliminar de litispendência, bem como de ilegitimidade passiva suscitadas e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.
Em observância ao art. 85, §11 do CPC, majora-se os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.
Maria das Graças Hamilton
Desembargadora Relatora