PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8076896-90.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: EUGENIA CATARINA BARBOSA DE SAN GALO e outros (2) |
| Advogado(s): DIEGO SILVA SOUZA |
A parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98 §1º, VIII, do CPC - ID. 77647467).
A Parte ré recolheu o preparo (ID. 77648832).
Desse modo, conheço de ambos os recursos visto que presentes os requisitos de admissibilidade (ID. 77648831 e ID. 77648833).
O cerne da controvérsia apresentada nestes recursos simultâneos diz respeito à apuração de possível error in judicando na sentença (ID. 77648827) que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o fornecimento do serviço de home care à parte autora.
A apelação da parte autora (ID. 77648833), limita-se à discussão sobre a extensão da condenação imposta à operadora de saúde, em razão da negativa do fornecimento integral do serviço de home care, apesar da expressa indicação médica. Requerem: (i) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, diante da violação aos direitos de personalidade da autora; e (ii) a revisão da base de cálculo dos honorários advocatícios, solicitando fixação por apreciação equitativa ou sobre o valor da causa.
Já a apelação de BRADESCO SAÚDE S/A (ID. 77648831) volta-se à discussão sobre a ausência de obrigatoriedade contratual e legal de fornecimento do serviço de home care nas condições solicitadas.
A operadora alega que não houve negativa indevida, mas sim avaliação técnica de prestadoras credenciadas que concluíram pela inexistência de indicação clínica para internação domiciliar.
Sustenta que o serviço requerido não está previsto contratualmente, invocando o disposto na Lei n. 9.656/1998, e nega a existência de qualquer conduta ilícita que justifique a condenação.
A controvérsia recursal, que envolve a obrigatoriedade de custeio de home care e a ocorrência de danos morais decorrentes de sua negativa, deve ser dirimida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
A aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde é matéria pacificada na jurisprudência, entendimento este reforçado pela Súmula 608 do STJ, que apenas excepciona os planos operados sob modalidade de autogestão, o que não é o caso da apelante Bradesco Saúde S/A, tratando-se de relação de consumo típica.
Desse modo, a análise das irresignações de ambas as partes deve pautar-se pelos princípios basilares do direito do consumidor, notadamente a proteção da parte vulnerável na relação contratual (a paciente idosa e em estado de saúde fragilizado), a boa-fé objetiva que deve permear todas as fases do contrato (art. 4º, III, e art. 51, IV, do CDC), e o dever de informação adequada e clara sobre as coberturas e exclusões, e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC).
No contexto específico dos planos de saúde, tais princípios ganham relevo especial, dada a natureza do bem jurídico tutelado – a saúde e a vida – e a função social intrínseca a este tipo de contrato.
Desse modo, passo analisar o recurso do réu – BRADESCO SAÚDE S/A (ID. 77648831), por ser dotado de maior efeito devolutivo, visto que busca a reforma integral da sentença.
Como mencionado anteriormente, a operadora apelante argumenta, essencialmente, a inexistência de obrigação legal ou contratual para o fornecimento de home care, sustentando que tal modalidade não é cobertura obrigatória segundo a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS, devendo ser diferenciada da internação hospitalar.
Alega, ainda, que suas avaliações técnicas internas concluíram pela desnecessidade do serviço integral para a paciente, indicando como suficiente o acompanhamento ambulatorial.
Segundo o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/ 2021 da ANS, “o termo home care refere-se aos serviços de atenção domiciliar, nas modalidades de assistência e internação domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA”, as quais, por sua vez, são definidas, respectivamente, como “conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio” e “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada”.
Com base nas normas de proteção ao consumidor, o STJ consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018).
Desse modo, o argumento da operadora é demasiado frágil, visto que analisando os autos, é possível constatar não só o grave estado clínico da beneficiária e suas severas limitações (ID. 77647450; ID. 77647453; ID. 77647454) , ante as moléstias que lhe acometem, tais como a síndrome de Alzheimer avançada, agravada por intercorrências pós-cirúrgicas, mas também a inequívoca necessidade de acompanhamento multiprofissional continuado em domicílio, conforme sinalizado pelo médico assistente (ID. 77647449).
Tal necessidade, documentalmente comprovada, sobrepõe-se à avaliação unilateral realizada pelas prestadoras da ré, completamente dissonante da complexidade do quadro apresentado pela parte autora.
No que tange à negativa de cobertura, também não assiste razão à apelante.
Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu-se expressamente que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, sendo meramente exemplificativo – ressalte-se que à época da negativa o STJ tinha precedentes que admitiam a relativização do rol da ANS:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM COMPENSATÓRIO. ADEQUAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTE STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (STJ - AREsp: 1334292 DF 2018/0177694-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 10/12/2018).
A ratio decidendi do acórdão reafirma a aplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde e consolida a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas (art. 51, IV), nesse contexto, já se entendia que os planos de saúde não poderiam restringir tratamentos essenciais com base em exclusões contratuais ou limitações do rol da ANS, devendo assegurar que a prestação de serviços de saúde seja feita de forma efetiva e adequada ao paciente, sobretudo em consideração aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422, do CC/2002).
Ademais, o serviço de home Care como reiteradamente afirmado pelo STJ (AgInt no AREsp n. 1.885.409/RJ), representa extensão do tratamento hospitalar, permitindo que a assistência necessária, por sua continuidade e complexidade, ocorra no ambiente domiciliar.
Considera-se abusiva a cláusula contratual que veda ou limita a modalidade home care quando ela se apresenta como alternativa à internação hospitalar ou como a forma mais adequada para a continuidade do tratamento, conforme prescrição médica.
Ignorar tal prescrição frustra as legítimas expectativas do consumidor que adere ao plano visando a garantia da assistência necessária à sua saúde, especialmente em quadros complexos como o da apelada, que demandam cuidados superiores aos de meros cuidadores.
Neste contexto, é relevante mencionar, ainda, a Súmula n. 12 deste Tribunal de Justiça, que se refere especificamente ao custeio de tratamentos de home care, estabelecendo claramente as diretrizes para tais casos:
Súmula nº. 12, TJBA. Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.
Ante o exposto, concluo pelo desprovimento do recurso da ré – BRADESCO SAÚDE S/A (ID. 77648831).
Passo agora à análise do recurso interposto pela parte autora, MARIA ELENA BARBOSA DE SAN GALO e OUTROS (ID. 77648833), que busca a reforma parcial da sentença para que lhe seja concedida indenização por danos morais e para que sejam revistos os critérios de fixação dos honorários de sucumbência.
No que tange aos danos morais, sustenta a apelante que a recusa inicial da operadora em fornecer home care integral, conforme expressamente prescrito pelo médico assistente em face do seu delicado quadro clínico (paciente idosa, com Alzheimer avançado, pós-cirúrgico complexo e dependente de cuidados intensivos domiciliares), configurou ato ilícito e abusivo, extrapolando o mero dissabor contratual.
Argumenta que a negativa, mesmo que posteriormente revertida por decisão judicial, impôs à paciente e seus familiares angústia, sofrimento e a necessidade de mobilização de recursos próprios e de terceiros, além do desgaste de buscar a tutela jurisdicional em um momento de extrema vulnerabilidade.
Alega, com base na Constituição Federal, no CDC e na jurisprudência do STJ, que a recusa injustificada de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, passível de compensação.
Diante desse cenário, entendo que, diante das circunstâncias e da situação fática da autora, são devidos os danos morais.
Com efeito, a parte autora, pessoa idosa, portadora de condição degenerativa grave e em estado de extrema fragilidade após intercorrências cirúrgicas, teve negada pela operadora a cobertura integral do tratamento domiciliar expressamente recomendado por seu médico assistente como essencial à sua manutenção e qualidade de vida (ID. 448706972).
A recusa da operadora em autorizar o tratamento completo prescrito, ofertando apenas o plano parcial (PAD) que não atendia às necessidades complexas da paciente, ocorreu precisamente no momento em que a paciente mais necessitava do amparo médico.
A negativa injustificada, obrigando a família a buscar a tutela jurisdicional e a complementar os cuidados por conta própria em período de grande aflição, configura a conduta ilícita que enseja a reparação por danos morais.
Aplica-se, portanto, perfeitamente, o entendimento consolidado do STJ, segundo o qual "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
A situação vivenciada pela apelante e seus familiares ultrapassa, em muito, o mero dissabor ou inadimplemento contratual.
A incerteza quanto à continuidade de um tratamento essencial, a necessidade de lutar por um direito em um momento de vulnerabilidade extrema e o sentimento de desamparo frente à postura da operadora de saúde causam abalo psicológico significativo, violando a dignidade da pessoa humana e os direitos da personalidade.
Nesse contexto:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DA RÉ EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO NA MODALIDADE DE HOME CARE EM SEGURADO COM IDADE AVANÇADA, PORTADOR DE MAL DE ALZHEIMER, EPILEPSIA E DOENÇA SENIL TOTAL. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, CONDENANDO A RÉ NA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO ¿HOME CARE¿, COM OS SERVIÇOS DESCRITOS NO LAUDO MÉDICO E NA PROVA PERICIAL PRODUZIDA EM JUÍZO, BEM COMO AO PAGAMENTO DA QUANTIA DE R$15.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . APELAÇÃO DA RÉ. 1. Cinge-se a controvérsia em verificar se é abusiva a recusa da Ré/apelada em autorizar o serviço de home care, pelo período de 24 horas, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento do autor, e se tal conduta gerou danos de ordem extrapatrimonial. 2 . Inaplicabilidade do CDC, uma vez que as entidades de assistência à saúde de autogestão não visam lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, apenas, para grupo restrito de beneficiários. Precedente do STJ: Resp nº 1.285.483 Ministro Luis Felipe Salomão Segunda Seção DJe 16/08/2016 . 3. Conjunto probatório constante dos autos, em especial o relatório médico, corroborado pelo laudo pericial produzido em Juízo, que demonstra, de forma inconteste, as patologias que acometem o autor/apelado (Alzheimer avançado, Epilepsia, Demência Senil com Demência Total), bem como a imperiosa necessidade do serviço de internação domiciliar (home care). 4. Laudo médico que atesta que o recorrido está acamado em tempo integral, com alimentação com dieta artesanal via GTT), além de fazer uso de suporte intensivo domiciliar com fisioterapia respiratória e motora, fonoaudiologia e auxílio de técnico de enfermagem por tempo integral . 5. A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça entende que o rol de procedimentos elencados pela ANS é exemplificativo, e não taxativo, e, em existindo previsão contratual de cobertura da enfermidade, o plano não pode limitar o tipo de tratamento a que o paciente deve se submeter, seja ambulatorial ou domiciliar. 6. Constatado o imperativo clínico a ensejar a obrigatoriedade de cobertura da estrutura hospitalar necessária à manutenção da vida e saúde do paciente, reputa-se abusiva a cláusula contratual de exclusão de cobertura de atenção à saúde no domicílio do contratante, nos termos do Aviso 80/2014 10: É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, o que, efetivamente, vai de encontro a todo o acervo probatório produzido no presente feito . 7. Impossibilidade de substituição de técnico de enfermagem por cuidador, na medida em que, embora complementares as funções desses profissionais e de extrema importância para a recuperação do paciente, não se insere, dentre as atribuições do cuidador, a realização de procedimentos médicos ou cuidados do técnico de enfermagem como indicado pelo médico solicitante. 8. Apelado que provou suficientemente o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art . 373, I, do CPC/15, ao passo que a apelante não se desincumbiu do ônus que lhe recai, por força do inciso II do referido dispositivo. 9. Dano moral configurado, na medida em que a ré/apelante, ao deixar de autorizar a realização do tratamento na modalidade ¿home care¿ proporcionou ao apelado abalo psíquico, angústia e aflição no momento em que este mais necessitava, dado o seu grave quadro de saúde, em flagrante ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e frustração de sua legítima expectativa, fatos estes que ultrapassam, em muito, o conceito de mero aborrecimento. 10 . Valor arbitrado em R$ 15.000,00 que, dadas as peculiaridades do caso, se encontra de acordo com os parâmetros adotados por esta E. Corte de Justiça, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em atenção ao verbete de súmula nº 343 deste TJRJ. 11 . Recurso conhecido e desprovido, na forma do art. 932, IV, a, do CPC, majorando-se os honorários sucumbenciais, em desfavor da ré/apelante, para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00021335920208190050 202400125794, Relator.: Des(a) . MARIANNA FUX, Data de Julgamento: 18/04/2024, TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/04/2024)
Com relação ao valor da indenização, sabe-se que deve ser dosado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo componentes nesta equação a natureza do bem jurídico lesado, a intensidade da culpa e grau de reprovabilidade da conduta, as consequências decorrentes do ato ilícito, as capacidades econômicas do ofensor e da vítima, além do caráter pedagógico da indenização, para desestimular que novas condutas danosas voltem a ser perpetradas pelo ofensor.
Tendo em vista essas balizas, e considerando tratar-se a autora de pessoa idosa (81 anos) e portadora de Síndrome Demencial do tipo Alzheimer, revela-se adequada ao caso a fixação da indenização a título de danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), porquanto se tratar de valor proporcional e razoável que, por um lado, atende a finalidade pedagógica da condenação e, por outro lado, não implica enriquecimento sem causa do ofendido.
Impõe-se, assim, a procedência do pedido para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com juros moratórios a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e correção monetária a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula 362 do STJ).
No que concerne especificamente aos honorários advocatícios, assiste razão à parte autora quanto à necessidade de revisão da base de cálculo fixada na sentença.
O Juízo de primeiro grau condenou a ré ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) "sobre o valor da condenação a ser calculado sobre o valor pago pelo plano ao serviço de home care durante 12 meses" (ID 77648827). Contudo, como bem pondera a apelante, tal base se mostra de difícil ou impossível mensuração a priori, especialmente por se tratar de tratamento continuado e de custo variável.
Ressalta-se que os limites da fixação dos honorários pelo Magistrado são tratados pelo art. 85, § 2º, do CPC, que estabelece ordem de preferência de bases de cálculo:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
[...]
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
Trata-se de progressão clara: primeiro, o valor da condenação (se houver condenação pecuniária); não havendo, o proveito econômico obtido; e, somente se este não for mensurável, utiliza-se o valor atualizado da causa.
Na espécie, a condenação principal da ré foi na obrigação de fazer consistente no custeio integral do tratamento home care indicado à autora. Embora a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça tenha pacificado o entendimento (EAREsp 198124 RS, DJe 11/05/2022) de que, quando a obrigação de fazer referente a tratamento médico for economicamente aferível, seu valor deve compor a base de cálculo dos honorários, o caso vertente apresenta a particularidade de se tratar de tratamento continuado, por prazo indefinido.
Nessas circunstâncias, tenho que deve ser considerado o valor da cobertura indevidamente negada referente a 12 (doze) meses (prestação anual) como base de cálculo dos honorários advocatícios, em interpretação ao artigo 292, § 2º, do Código de Processo Civil.
Nesse sentido:
Ementa: APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . HOME CARE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO . OBRIGAÇÃO ECONOMICAMENTE AFERIDA. VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. TRATAMENTO CONTINUADO POR PRAZO INDETERMINADO. PRESTAÇÃO ANUAL . 1. Dirimindo a controvérsia existente entre a Terceira e a Quarta Turma, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que os honorários advocatícios devem incidir sobre as condenações à obrigação de fazer que determinam o custeio de tratamento médico por parte dos planos de saúde que podem ser economicamente aferidos, tendo como parâmetro o valor da cobertura negada. 2. A presente ação possui pedido de obrigação de fazer cujo valor relativo é possível de se mensurar, de maneira que o montante referente à obrigação de fazer deve integrar a base de cálculo dos honorários de sucumbência . 3. Por se tratar de tratamento continuado e por tempo indeterminado (home care), deve ser considerado o valor da cobertura indevidamente negada referente a 12 (doze) meses (prestação anual) como base de cálculo dos honorários advocatícios, em interpretação ao artigo 292, § 2º do Código de Processo Civil. 4. Apelo conhecido e provido. (TJ-DF 07329995220218070003 1930467, Relator.: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 03/10/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 15/10/2024)
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER de ambos os recursos e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré BRADESCO SAÚDE S/A e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, reformando-se a sentença para:
a) Condenar a ré BRADESCO SAÚDE S/A, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a citação (art. 405 do Código Civil), segundo a taxa SELIC, descontado o índice de correção monetária referido (art. 406, § 1º, do Código Civil);
b) Modificar a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais impostos à ré na sentença, para fixá-los, já considerando a possibilidade do art. 85 §11 do CPC em 15% (quinze por cento) sobre o valor da cobertura indevidamente negada referente a 12 (doze) meses (prestação anual) somado ao quanto arbitrado a título de indenização por danos morais.
Advirto, de antemão, que a interposição de recurso que venha a ser reconhecido como manifestamente inadmissível, protelatório ou julgado improcedente em votação unânime acarretará na aplicação de multa (arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC).
É como voto.
Salvador/BA, 11 de abril de 2025.
Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães
Relator