PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000504-73.2024.8.05.0110 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA |
| APELADO: EDIVANIA DOS SANTOS MIRANDA |
| Advogado(s): LEO VICTOR DOURADO TORRES BARRETO |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Cuida-se de apelação cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE , em face da sentença (Id.71813274) prolatada pelo MM juiz de Direito da 2ª V DOS FEITOS REL A RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEL, COM, FAM, SUCESS, ÓRF E INT DE IRECÊ no processo epigrafado, que julgou parcialmente procedente a demanda para reembolsar integralmente as despesas médicas hospitalares relativas a procedimento de cirurgia Tireoidectomia Total.
O objeto da presente irresignação cinge-se em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integral as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado por medico não integrante da rede credenciada.
Depreende-se dos autos que a Autora contratou um plano de saúde com a Sulamérica Saúde, que, segundo o contrato, deveria cobrir despesas médicas, incluindo cirurgias de alta complexidade.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: XXXXX PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019)
Diante da inexistência de médicos credenciados na especialidade, não pode o beneficiário, que foi obrigada a escolher um outro profissional fora da rede credenciada, ser penalizado pela ausencia de reembolso integral das despesas médicas, por falha na prestação de serviços da operadora de saúde.
Ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, conclui que “a lei de regência impôe as operadoras de saude a responsabilidade pelos custos de despesas médicas .”, Portanto, O beneficiário do plano de saúde tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à próprias atividade que o plano de saúde se dispôs a prestar.
No caso em deslinde, a apelada, diante da falta de opção na rede credenciada e da urgência do procedimento, realizou a cirurgia com um prestador particular, conforme orientado pela Ré, e arcou com os custos necessários (fls. 31/43).
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular n.º 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A relação jurídica discutida nos autos se enquadra no conceito de relação consumerista, regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo a parte autora considerada consumidora nos termos do artigo 2º do CDC, e a parte Ré tida como fornecedora de serviços, na forma do art. 3º do mesmo diploma legal.
A apelada ingressou com a presente ação buscando a responsabilidade da recorrente pela falha na prestação do serviço, diante da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada ofertada pela ré, ensejando a necessidade de realização de cirurgia de risco na rede pública de saúde.
Nesse caso, o fato descrito é considerado um defeito na prestação do serviço, de modo que a inversão do ônus da prova ocorre por força de lei, conforme autorizado pela primeira parte do § 1º do art. 373 do CPC/2015, assim redigido:
Art. 373. (...)
§ 1º Nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa relacionadas à impossibilidade ou à excessiva dificuldade de cumprir o encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído. (destacamos)
A teor do artigo 14, § 3º do Código Consumerista, no caso da responsabilidade por fato do serviço, as únicas hipóteses pelas quais o fornecedor não será responsabilizado são: (a) tendo prestado o serviço, o defeito inexistir; (b) por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. Havendo responsabilidade por fato do serviço, não se faz necessária a análise pelo magistrado do preenchimento dos requisitos do art. 6, VIII do CDC, pois a redistribuição decorre exclusivamente de previsão legal.
A fim de verificar se inexistiu defeito na prestação do serviço da recorrente, deve-se proceder à análise dos acontecimentos narrados pela parte autora, ora recorrida.
Em sua peça inicial , a apelada relata que diante da falta de opção na rede credenciada e da urgência do procedimento, realizou a cirurgia com um prestador particular, conforme orientado pela Ré, e arcou com os custos necessários (fls. 31/43).
Na hipótese, ficou configurado o defeito na prestação do serviço, diante da ausência de condições da rede credenciada especializada para realizar a cirurgia necessária. No caso, ficou evidenciada a existência de falha na prestação de serviço pelo plano de saúde demandado, devendo ser mantida a sentença nesse ponto.
O art. 186 do CC/2002 dispõe que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Por sua vez, o art. 927 do mesmo Código estatui:
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.
Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, livro eletrônico) apontam os elementos da responsabilidade civil:
“Contemporaneamente, apontam-se três elementos para a responsabilidade civil: ato culposo ou atividade objetivamente considerada, dano e nexo de causalidade.
O ato culposo encerra elemento da responsabilidade civil subjetiva.
Entendida em sua acepção normativa, a culpa se revela na ideia de desvio de conduta, vale dizer, de inadequação da conduta do agente ao padrão de comportamento esperado em concreto. Cuida-se, com efeito, de comparar a conduta concretamente adotada pelo ofensor com aquele standard de comportamento desejado em situação equivalente.
Já a atividade objetivamente considerada assume relevância no âmbito da responsabilidade civil objetiva. Assim, tratando-se de atividade de risco, nos termos do parágrafo único do art. 927 do CC, ou de hipótese específica em que o legislador imputa ao agente responsabilidade objetiva pelos danos causados, não se perquirirá de sua culpa, bastando verificar se o sujeito praticou, de fato, a atividade legalmente vinculada ao dever de indenizar.
Elemento central da responsabilidade civil, o dano sofreu profunda transformação nos últimos anos. Em primeiro lugar, abandonou-se noção cunhada a partir da chamada Teoria da Diferença em favor de noção normativa, e passou-se a entendê-lo como a lesão a qualquer interesse jurídico merecedor de tutela. Reconheceu-se, assim, a necessidade de conceber a responsabilidade civil como um sistema aberto, assumindo especial relevância, nesse cenário, a análise da injustiça do dano, de modo a atribuir o dever de indenizar não só àquele que violasse modelos legais pré-determinados, mas também aos que, praticando condutas lícitas, causassem lesão a interesse juridicamente tutelado.
No ordenamento jurídico brasileiro, duas são as categorias de dano: o patrimonial e o moral. O primeiro distingue-se em danos emergentes, assim entendido o que efetivamente se perdeu – seja em razão da diminuição do ativo ou do aumento do passivo –, e lucros cessantes, definido como aquilo que razoavelmente se deixou de ganhar. O dano moral, por sua vez, é a lesão a qualquer aspecto da dignidade da pessoa humana”.
No caso, o ato praticado pela parte ré se caracteriza como ilícito, pois ela descumpriu o dever de fornecer o tratamento de saúde objeto da lide. No caso, a parte Ré deve ser condenada a indenizar os danos morais, uma vez que a parte autora experimentou mais do que um mero dissabor, diante da impossibilidade de realização do procedimento cirúrgico necessário para o tratamento do autor na rede de credenciados pelo plano de saúde.
O presente caso versa sobre relação de consumo, atraindo a aplicação do parágrafo único do art. 927 do CC/2002, já transcrito, bem como do art. 6º, VI do CDC, que assim dispõe:
“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...)
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...)”
A teor do art. 14 do CDC, a responsabilidade civil do fornecedor de bens/prestador de serviços é objetiva. Presentes o ato ilícito, o nexo causal e o dano, cabe à parte demandada o dever de indenizar, independentemente de culpa.
Assim, estão configurados todos os elementos referentes à responsabilização civil da parte ré, sendo devida a indenização por dano moral.
A respeito do tema, confira-se os julgados:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO, DENTRO DA REDE DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE, DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS OU DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA DA PACIENTE. VALIDADE DO TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL FORA DA REDE CONVENIADA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO RECONHECIDA COM BASE NO ARTIGO 12, VI, DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO INTEGRAL, ANTE A AUSÊNCIA DE PROVA DE VALOR DE TABELA PRÓPRIA OU EM RAZÃO DO DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR IMPEDIMENTO AO TRATAMENTO DENTRO DA PRÓPRIA REDE. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. - Necessitando a consumidora e beneficiária do plano de saúde, de tratamento ocular de doença específica e rara, lesão tumoral de coróide do olho, tratamento este não disponibilizado dentro da rede de atendimento do plano de saúde contratado, embora coberto o tratamento, cumpre reconhecer a responsabilidade do plano de saúde pela cobertura dos gastos realizados em hospital fora da rede credenciada e situado em outro Estado da federação (Lei 9.656/98, artigo 12, VI)- Por falha na prestação dos serviços e, ainda, por ausência de comprovação de prática de valores do procedimento em tabela própria, convalida-se a sentença que determinou o reembolso dos valores totais gastos pela paciente. (TJ-MG - AC: 50041952920208130672, Relator: Des.(a) Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 16/03/2023, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/03/2023) (grifou-se).
Cuida-se de questão que deve observar os critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela doutrina. Deve o órgão julgador arbitrar o valor de forma que não provoque o enriquecimento sem causa da parte ofendida, nem estabeleça um valor insignificante, o que incentivaria a conduta ilícita do devedor.
A indenização também deverá ser fixada em valor consentâneo com a gravidade da lesão, bem como as condições econômicas e o grau de culpa do lesante, de modo que a indenização propicie uma satisfação para o ofendido.
Caio Mário da Silva Pereira entende que o quantum “deve ser moderadamente fixado, pois, não pode ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar ao ofendido um avantajamento, por mais forte razão deve ser equitativa a reparação do dano moral para que se não converta o sofrimento em modo de captação de lucro (de lucro capiendo)” (PEREIRA, Caio Mário da Silva. Responsabilidade Civil. 2. ed. Rio de Janeiro, Forense, 1990. p. 325).
Os Tribunais Pátrios têm decidido que “a indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação enseje enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte financeiro das partes, orientando-se o julgador pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (STJ, REsp 305.566/DF, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22.05.2001, DJ 13.08.2001 p. 167).
Levando em consideração a tríplice finalidade da indenização decorrente dos danos morais - sancionar o ofensor, inibir a reiteração da conduta ilícita e reparar o prejuízo extrapatrimonial suportado pela vítima -, é cabível o seu arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal quantia adequada e compatível com as circunstâncias, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Confira-se julgados deste Tribunal de Justiça em situações semelhantes:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE CONTRARIA A BOA-FÉ CONTRATUAL E PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. MAJORAÇÃO. R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS. ANÁLISE EX OFFICIO. CONDENAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA. NÃO CABIMENTO. SÚMULA N.º 421 DO STJ. APELOS CONHECIDOS. IMPROVIMENTO DO APELO DO ESTADO DA BAHIA. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA PARTE AUTORA. REFORMA EX OFFICIO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0515187-22.2013.8.05.0001, Relator(a): ROBERTO MAYNARD FRANK, Publicado em: 09/08/2022) (grifou-se).
Nesse ponto, a sentença não merece reforma mantendo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Devem ser acrescidos a esta quantia juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar do evento danoso (Verbete da Súmula n.º 54 STJ) (art. 398 do CC/2002), e correção monetária pelo INPC, a partir da presente decisão (Enunciado da Súmula n.º 362 STJ).
A teor do art. 85, § 2º do CPC/2015, eles devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa, observando-se o grau de zelo do profissional; o lugar da prestação do serviço; a natureza e importância da causa; o trabalho realizado pelo advogado; bem como o tempo exigido para o seu serviço.
Considerando que o serviço foi prestado no local em que o advogado mantém seu escritório profissional, que a causa é de baixa complexidade e que houve a necessidade de labor advocatício em 1º e 2º Graus, arbitro a verba em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Ex positis, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, a qual fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Salvador, datado e assinado eletronicamente.
Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto
Relatora