PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8055437-98.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, LILIANE NETO BARROSO, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI |
| AGRAVADO: GILSON JESUS DOS SANTOS |
| Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Recurso de Agravo de Instrumento.
O cerne recursal reside no acerto da decisão agravada que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou o custeio integral de procedimento cirúrgico e dos materiais necessários ao tratamento de saúde do agravado.
O autor é beneficiário de plano de saúde empresarial e sofre de síndrome dolorosa crônica, com escala de dor 8/10, dificultando atividades laborais e cotidianas. Seu médico assistente prescreveu procedimentos cirúrgicos e materiais específicos, considerados urgentes para evitar agravamento do quadro. A Unimed, com base em junta médica formada conforme a RN nº 424/2017 da ANS, negou a cobertura integral, alegando ausência de necessidade comprovada.
A decisão de primeiro grau entendeu estarem presentes o fumus boni iuris, diante da prescrição médica clara e detalhada, e o periculum in mora, diante da dor crônica e risco de agravamento do quadro clínico do agravado.
Pretende a parte recorrente revogação da decisão, sustentando ausência dos requisitos legais da medida e baseando-se em parecer desfavorável de junta médica instituída conforme RN nº 424/2017 da ANS.
A relação jurídica entre as partes é inequivocamente regida pelo CDC porquanto o recorrido, na qualidade de usuário final dos serviços médico-hospitalares contratados, enquadra-se no conceito de consumidor previsto no art. 2º da referida norma. Trata-se, portanto, de relação de consumo que impõe à operadora de saúde deveres acrescidos de transparência, boa-fé objetiva e prestação adequada do serviço.
Ao contratar plano de saúde, o consumidor cria a legítima expectativa de obter a assistência médico-hospitalar necessária para proteção de sua saúde, sendo impositiva a interpretação dos contratos se dê mediante o princípio da boa-fé.
Destarte, a relação contratual deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em seguro de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante.
Com efeito, a boa-fé objetiva, a função social e o equilíbrio contratual devem ser respeitados por todos os contratantes, impondo-se o respeito de tais preceitos também nas relações contratuais iniciadas antes da Lei nº 9.656/98.
No relatório médico consta que o Agravado é portador de diversas morbidades em ombro esquerdo, ombro direito e coluna cervical com dores constantes e incapacitantes, sendo prescrito tratamento por meio de Bloqueio de Nervos Periféricos, Infiltração ou punção articular, – Radioscopia para acompanhamento cirúrgico, discectomia percutânea de disco, infiltração foraminal com materiais específicos (ID 515483510 dos autos de origem).
Solicitado o tratamento para a Agravada, entretanto, o plano de saúde, ora Agravante negou (ID. 515483511 dos autos de origem).
Diante da divergência entre o médico assistente do agravado e o parecer emitido pela junta médica da operadora, foi determinada a constituição desta última com base na RN nº 424/2017 da ANS. Todavia, o entendimento do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer, porquanto é quem detém maior conhecimento da evolução clínica do quadro e das especificidades do tratamento necessário, salvo demonstração de vício, fraude ou desvio técnico, o que não se verifica nos autos.
Conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo CDC, a junta médica da administradora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, salvo nos casos em que houver indicação expressa de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no presente caso.
Desse modo, mesmo sob o crivo da cognição sumária, própria da presente fase recursal, a negativa parcial da operadora quanto ao custeio dos materiais indicados revela-se abusiva, por comprometer a efetividade do tratamento médico prescrito. Tal postura viola o princípio da boa-fé objetiva e destoa da finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, que é assegurar ao beneficiário acesso adequado aos meios terapêuticos necessários.
Cabe pontuar que o Agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem, bem como a negativa da parte ré de custeio dos materiais.
Nos autos, constam relatórios médicos que descrevem o agravado como portador de quadro de dor severa em ombros e coluna cervical, com dor referida em escala EVA 8/10, associada a grave limitação funcional e comprometimento de atividades laborais e da vida cotidiana (ID 515483510). Tais documentos foram subscritos por médico especialista que acompanha o paciente e prescreveu procedimentos cirúrgicos específicos, incluindo materiais com indicação técnica.
A negativa de cobertura pela agravante baseou-se em parecer divergente de junta médica, que concluiu pela ausência de urgência ou necessidade dos materiais prescritos. No entanto, não se trata de procedimento experimental, tampouco há indício de ausência no rol da ANS, o que fragiliza a justificativa da operadora.
A necessidade da cirurgia foi enfatizada pelo médico assistente e, ao menos até o presente momento, o plano de saúde não indicou tratamento alternativo eficaz, efetivo e seguro para o combate da patologia, de modo que, à primeira vista, torna-se viável a mitigação do Rol da ANS.
Embora a agravante fundamente sua negativa com base em parecer de junta médica constituída segundo a RN nº 424/2017 da ANS, é importante destacar que tal previsão normativa tem como escopo garantir a coerência interna das operadoras, mas não confere presunção de superioridade clínica sobre o profissional que acompanha o paciente de forma contínua.
Assim, em que pese a formalidade da junta médica, sua função é subsidiária e não vinculativa, especialmente quando não demonstrada fraude, experimentalidade ou exclusão contratual expressa.
Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer expressamente critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, adequando-se o caso em análise ao §13 do artigo 10 da Lei de Planos de Saúde.
Nessa linha, a recusa da operadora em custear procedimento cirúrgico imprescindível ao tratamento da enfermidade do beneficiário afronta diretamente a finalidade precípua do contrato celebrado, qual seja a garantia de assistência integral à saúde do consumidor.
À luz do CDC e considerando o objeto contratual voltado à assistência à saúde, concluo que, mesmo em sede de análise não exauriente, própria do agravo de instrumento, não subsiste legitimidade na negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, por se tratar de medida imprescindível à preservação da saúde do beneficiário.
Cabe registrar que, não obstante a alegação da parte ré de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS, até o presente momento, a seguradora Ré não demonstrou que há tratamento listado no referido Rol da ANS igualmente eficaz ao combate da enfermidade do consumidor. Assim, ao menos por enquanto, não há elementos que justifiquem a reforma da decisão agravada.
Quanto aos materiais solicitados pelo médico assistente, o plano de saúde deve custear os materiais imprescindíveis ao procedimento cirúrgico, entretanto, há possibilidade de substituição dos materiais por outras marcas desde que se preserve a mesma qualidade daqueles indicados pelo médico assistente.
Pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Agravado corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia da paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade.
Os materiais prescritos, à primeira vista, são necessários à preservação da saúde do autor/apelado, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura, a priori, seria abusiva, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde.
No que toca à arguição de ausência de urgência e emergência, anote-se que o profissional que assiste à paciente explanou no relatório que, de modo claro e fundamentado, que o autor sofre de síndrome dolorosa crônica, com dor contínua de intensidade 8/10 (EVA), perda de qualidade de vida e impacto direto em sua capacidade funcional. O laudo é expresso ao recomendar a realização dos procedimentos em questão com urgência.
Ressalte-se que o relatório constante dos autos de origem indicam a necessidade iminente da realização do procedimento para evitar danos progressivos à saúde da paciente, incluindo dificuldades respiratórias e funcionais. A jurisprudência tem reconhecido que, para fins de cobertura por planos de saúde, a urgência não se restringe a casos de risco imediato de vida, mas abrange situações em que a postergação do tratamento pode gerar piora do quadro clínico ou sequelas irreversíveis, como se verifica no presente caso.
A decisão concessiva da tutela de urgência encontra amparo na demonstração inequívoca da probabilidade do direito, corroborada por documentos médicos que atestam a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção tempestiva, sob pena de agravamento irreversível do estado de saúde do agravado.
A agravante sustenta que, sendo obrigado a custear o procedimento, pode não ser ressarcida posteriormente, caso a ação seja julgada improcedente. Entretanto, esse risco patrimonial não se sobrepõe ao risco à saúde do agravado.
Ademais, quanto à alegação de periculum in mora reverso — risco de dano irreparável ou de difícil reparação à parte agravante decorrente do cumprimento da tutela antecipada —, entendo que tal risco não se sobrepõe ao direito fundamental à saúde e à integridade física do agravado.
Ainda assim, não se ignora a preocupação da operadora quanto à eventual impossibilidade de reembolso. Todavia, a legislação processual civil já prevê a reparação por perdas e danos no art. 302, I e III, do CPC, hipótese que confere à agravante via própria de compensação econômica, afastando o caráter irreversível do provimento de urgência concedido.
Ressalte-se, ademais, que a agravante não demonstrou de forma concreta ou quantificada o alegado risco financeiro, limitando-se a afirmações genéricas.
O Supremo Tribunal Federal e o Superior Tribunal de Justiça têm firmado entendimento de que, em se tratando de saúde, a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à integridade física são valores prevalentes frente a interesses de natureza econômica.
A negativa, embora amparada por parecer de junta médica, não deve prevalecer, ao menos neste juízo provisório, frente à urgência clinicamente demonstrada. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, embora defina os conceitos de urgência e emergência, não exclui outras hipóteses em que a intervenção médica imediata se revele necessária para evitar agravamento do quadro clínico.
A alegação de risco financeiro irreparável (periculum in mora reverso) por parte da agravante não prospera diante da natureza do direito em jogo: saúde e dignidade da pessoa humana. A jurisprudência majoritária, inclusive no Supremo Tribunal Federal, confere prevalência aos direitos fundamentais à vida e integridade física sobre interesses patrimoniais das operadoras de saúde.
No tocante à irreversibilidade da medida (art. 300, §3º, do CPC), não há que se falar em risco irreparável à agravante, uma vez que eventual improcedência do pedido principal poderá ser compensada em perdas e danos, inclusive com restituição dos valores despendidos.
A tese de necessidade de dilação probatória para concessão da tutela também não se sustenta. O laudo médico constante dos autos apresenta fundamentação técnica suficiente, com menção expressa à urgência do procedimento para evitar agravamento do quadro clínico. Conforme precedente citado pelo agravado, a perícia judicial não se presta a substituir a avaliação clínica do médico assistente, sobretudo em sede de cognição sumária.
O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está configurado diante do possível comprometimento do estado geral de saúde do recorrido, caso o tratamento não seja realizado.
Com efeito, a natureza provisória da decisão agravada concessiva está, aparentemente, correta e visa preservar o direito fundamental à saúde do Postulante.
Nesse contexto, impõe-se a manutenção da decisão agravada, por se mostrar compatível com a proteção dos direitos fundamentais à vida e à saúde do beneficiário, conforme delineado nos elementos constantes dos autos e na jurisprudência dominante dos tribunais superiores.
Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO.
Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
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