PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8017678-66.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO |
| AGRAVADO: FERNANDO MORAES DOS SANTOS |
| Advogado(s): FLAVIO LUIS FERREIRA SANTOS |
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, vez que tempestivo o recurso e comprovado o preparo recursal (ID 101165790), conheço do Agravo de Instrumento.
A controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Rituximabe 1000mg IV, prescrito para tratamento de Síndrome Nefrótica secundária a Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) corticorresistente, diante da negativa de cobertura fundada no não enquadramento do fármaco nas hipóteses previstas na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da ANS, e se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC.
A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/1998. O contrato firmado (ID 101165788) é de plano coletivo empresarial, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com abrangência de grupo de estados e acomodação em enfermaria. O beneficiário foi admitido em 26/08/2024 (ID 101165785) , sendo certo que sua ficha médica demonstra utilização intensa e regular dos serviços desde janeiro de 2025, com múltiplas consultas, exames laboratoriais seriados e de imagem, além de fornecimento de medicamentos.
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), estabeleceu critérios que permitem a cobertura de tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, desde que demonstrada a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Em reforço a esse entendimento, o Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a Rcl 87.867 MC-Ref, reafirmou a observância dos critérios estabelecidos na ADI nº 7.265 para a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no Rol da ANS, sem descurar da necessária ponderação, em sede de tutela provisória, entre a autoridade dos precedentes vinculantes e a tutela dos direitos fundamentais à vida e à saúde.
Os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal orientam a análise da controvérsia, sem afastar a incidência da Lei nº 9.656/1998, na redação dada pela Lei nº 14.454/2022, e das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, à luz das particularidades do caso concreto.
No presente caso ambos os critérios foram devidamente observados e encontram-se preenchidos. Vejamos:
(I) O medicamento foi prescrito pelo médico nefrologista que acompanha o paciente, conforme relatório médico detalhado constante dos autos originários (ID 544775376). O profissional descreveu o diagnóstico de Síndrome Nefrótica secundária a GESF corticorresistente, na forma colapsante, e indicou o Rituximabe como terapia de resgate após falha de corticoides, ciclosporina e ciclofosfamida, com proteinúria maciça, anasarca e risco de evolução para doença renal terminal. Mostra-se atendido o primeiro requisito.
(II) Não há nos autos qualquer elemento que indique negativa expressa da ANS ou pendência de análise em PAR quanto ao uso do Rituximabe para GESF. A agravante tampouco aponta a existência de processo administrativo em curso. Também se verifica presente esse requisito.
(III) A documentação médica comprova a falha de tratamentos convencionais previstos no rol para a patologia (ID 544775376 - autos de origem). O paciente foi submetido a corticoterapia, ciclosporina e ciclofosfamida, todos sem resposta clínica satisfatória, mantendo proteinúria maciça e risco iminente de evolução para insuficiência renal terminal com necessidade de hemodiálise. A ficha médica do usuário (ID 101165786) demonstra que, entre janeiro de 2025 e fevereiro de 2026, o paciente realizou dezenas de exames laboratoriais (clearance de creatinina, proteinúria, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada) e múltiplas consultas médicas em acompanhamento especializado da nefropatia, evidenciando a gravidade e a refratariedade do quadro. Resta demonstrado o atendimento da exigência.
(IV) A decisão agravada (ID 544900622 - autos de origem) registrou a existência de estudo científico juntado pelo autor (ID 544775380 - autos originários), bem como de Nota Técnica do NATJUS-TJMG favorável à utilização do Rituximabe no quadro clínico descrito, evidenciando suporte técnico para a terapia prescrita. Além disso, a documentação médica e os elementos técnicos constantes dos autos demonstram que a indicação do medicamento está fundamentada em evidências científicas e em plano terapêutico individualizado, atendendo aos critérios previstos no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Encontra-se satisfeito o quarto requisito.
(V) O Rituximabe possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), sendo comercializado no país há anos para diversas indicações oncológicas, hematológicas, reumatológicas e nefrológicas. Tem-se igualmente preenchido o último requisito.
A Agravante fundamentou a negativa na Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar então aplicável ao caso. Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a Diretriz de Utilização não pode ser interpretada como cláusula restritiva absoluta que impeça a cobertura de tratamento essencial quando comprovada a necessidade médica.
A recusa de cobertura fundada exclusivamente na Diretriz de Utilização deve ser examinada à luz da função social do contrato e da boa-fé objetiva, não se mostrando legítima quando demonstradas a imprescindibilidade do tratamento e a existência de respaldo técnico-científico para a terapêutica indicada.
A interpretação das cláusulas contratuais não pode conduzir ao esvaziamento da finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, que consiste em assegurar ao beneficiário o tratamento adequado da enfermidade coberta.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1 . Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2 .038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral . 4. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5 . Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2126902 SP 2024/0065290-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024, grifos nossos)
No mesmo sentido, o STJ já decidiu especificamente sobre o Rituximabe, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO ROL DA ANS. OFF-LABEL. SÚMULA N. 83/STJ. 1 . Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado, o que não se verifica no caso dos autos. 2 . O acórdão embargado, de maneira clara e fundamentada, consignou que a moldura fática lançada no acórdão bem demonstra necessidade do tratamento e que, em casos nos quais se discute o fornecimento do medicamento Rituximabe, a jurisprudência do STJ tem se firmado pela impossibilidade de negativa do seu fornecimento pelo plano de saúde, quando devidamente justificada a sua necessidade. 3. A pretensão de rediscutir matéria devidamente abordada e decidida no julgado embargado, consubstanciada na mera insatisfação com o resultado da demanda, é incabível na via eleita.Embargos de declaração rejeitados. (STJ - EDcl no REsp: 00000000000002163197 RJ 2024/0296969-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 02/03/2026, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 05/03/2026, grifos nossos)
A decisão agravada reconheceu acertadamente a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.
A probabilidade do direito decorre da documentação robusta que comprova a gravidade do quadro clínico (proteinúria maciça, anasarca, falha de terapias prévias e risco de hemodiálise), a prescrição médica fundamentada e o preenchimento de todos os requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI nº 7.265.
O perigo de dano é evidenciado pelo risco iminente de evolução para doença renal terminal com necessidade de hemodiálise, que pode comprometer de forma irreversível a saúde e a qualidade de vida do paciente, jovem de 20 anos, portador de enfermidade grave e refratária aos tratamentos convencionais.
Quanto ao argumento de irreversibilidade da medida, a jurisprudência consolidada admite a concessão de tutela de urgência em matéria de saúde mesmo diante de eventual irreversibilidade fática, quando se trata de proteção à vida ou à integridade física do paciente, valores constitucionais de elevada hierarquia que se sobrepõem ao interesse patrimonial da operadora.
A alegada irreversibilidade econômica, por si só, não impede a concessão da tutela provisória, especialmente quando evidenciado risco concreto à saúde do paciente. Nessa hipótese, a regra do art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil deve ser interpretada em harmonia com os direitos fundamentais à vida e à saúde, prevalecendo, em juízo de cognição sumária, a tutela do bem jurídico de maior relevância.
A Agravante invoca o Tema 106 do STJ (REsp nº 1.657.156/RJ e REsp nº 1.102.457/RJ), que trata do fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS pelo Poder Público. O referido entendimento não se aplica ao caso, por dois fundamentos.
Inicialmente, porque a controvérsia dos autos não envolve medicamento não incorporado ao SUS, mas sim negativa de cobertura por plano de saúde privado, regido pela Lei nº 9.656/1998 e pelo CDC, que possuem regime jurídico próprio e distinto da obrigação estatal de fornecer medicamentos.
Depois, porque o Rituximabe não é medicamento não incorporado ao SUS para a finalidade aqui discutida. A questão não é de incorporação ao sistema público, mas de cobertura contratual no âmbito da saúde suplementar, regida pelo Rol da ANS e pela Lei nº 14.454/2022, com os parâmetros fixados pelo STF na ADI nº 7.265.
A invocação do Tema 106 revela-se, portanto, equívoco jurídico da Agravante, por pretender aplicar à relação privada de consumo um entendimento desenvolvido para a obrigação estatal de fornecimento de medicamentos pelo SUS.
A agravante interpôs Agravo Interno (ID 103022869) contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Considerando que o mérito do recurso principal está sendo julgado nesta sessão, com a manutenção da decisão agravada, o Agravo Interno resta prejudicado.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo incólume a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento integral do medicamento Rituximabe 1000mg IV e, DECLARAR PREJUDICADO o Agravo Interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo, ante o julgamento do mérito do recurso principal.
É como voto.
Salvador/BA, data no sistema.
Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda
Relatora