PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8017779-40.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: MARCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, LEONARDO VINICIUS SANTOS DE SOUZA |
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O julgamento do agravo se limita ao exame da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional em primeiro grau, vedado o exame da matéria de fundo do feito originário, sob pena de supressão de grau de jurisdição.
Como dito, trata-se de agravo de instrumento interposto por Márcio Leandro de Oliveira Lisboa contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Alagoinhas/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência apenas para determinar a reativação do plano de saúde contratado junto à Central Nacional Unimed, sem, contudo, autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e o fornecimento integral dos materiais prescritos pelo profissional assistente.
Inconformada, insurge-se o requerente por meio desse agravo de instrumento.
Com razão, contudo.
Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.
O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.
Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
O Código Civil orienta que as partes guardem os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos em geral; além de prestigiar a interpretação mais favorável ao aderente de cláusulas ambíguas ou contraditórias (CC, arts. 422 a 424).
A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN/ANS nº 195, de 2009 que regulamenta a contratação dos planos privados de assistência à saúde dispõe:
"Art. 5º. Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
§ 1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:
(...)
V - os trabalhadores temporários (…)"
"Art. 18 Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.
Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
I - fraude; ou
II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998".
De se observar que a agravada, na condição de operadora do plano de saúde, não se exime do dever de assegurar a segurança da contratação, especialmente quando a oferece em modo coletivo.
Com efeito, ao formalizar o contrato, a contratada deve fiscalizar os documentos dos beneficiários fornecidos pela estipulante e calcular o prêmio devido para cada situação.
Sem adotar tais cautelas, a contratada assume os riscos do negócio securitário e os prejuízos por eventuais fraudes.
A situação é análoga à cobertura devida nos casos em que eventual doença preexistente do segurado não foi devidamente informada, pois compete à seguradora exigir os exames e verificar se os formulários preenchidos possuem lastro documental ou indícios suficientes de veracidade.
Confira-se:
"Processual civil. Recurso especial. Ação de conhecimento sob o rito ordinário. Cobrança de indenização securitária. Ente estipulante e também beneficiário do seguro de vida em grupo firmado em favor de seus mutuários, na condição de segurados. Prescrição vintenária. - (...) Celebrado o contrato de seguro de vida em grupo sem nenhuma exigência quanto ao conhecimento do real estado de saúde do segurado, não pode o segurador, depois do recebimento do prêmio, recusar-se ao pagamento da indenização securitária na hipótese de ocorrência do sinistro, pois, agindo dessa forma, terminou por assumir o risco do contrato. Recurso especial não conhecido. (REsp 508.916/DF, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2006, DJ 22/05/2006, p. 192).
Ao não fiscalizar os documentos dos beneficiários fornecidos pela estipulante potencializou o risco do negócio que deve ser por si assumido na condição de proponente.
O contrato de adesão impõe interpretação favorável ao segurado/beneficiário, consumidor conforme artigos 2º e 47, do Código de Defesa do Consumidor.
Vou ao STJ:
“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ PERMANENTE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. NECESSIDADE DE SE PROVAR A MÁ-FÉ DO SEGURADO. SÚMULA 609/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Verificada a ausência de elementos concretos para a caracterização de má-fé, deve-se presumir a boa-fé do segurado. "A presunção de boa-fé é princípio geral de direito universalmente aceito, sendo milenar a parêmia: a boa-fé se presume; a má-fé se prova" (REsp 956.943/PR - Repetitivo, Rel. p/ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º/12/2014). 2. Agravo interno desprovido, com o retorno dos autos à origem.” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1745782 PR 2018/0134778-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2018)
Em seu voto o Eminente Relator, de forma expressa, esclarece que:
“Sendo da seguradora o risco inerente à atividade, cabe a esta adotar as medidas necessárias à segurança do negócio, entre as quais a realização de exames prévios. Deixando, deliberadamente, de proceder com as devidas cautelas, não pode transferir ao segurado a responsabilidade pelo risco do contrato, sendo ônus seu, em caso de recusa da cobertura contratada, provar a má-fé do beneficiário.
Nesse contexto, e verificada a ausência de elementos concretos para a caracterização da má-fé do segurado, a hipótese seria mesmo de se presumir a sua boa-fé, reconhecendo o seu direito ao recebimento da indenização.
Como se sabe, a presunção de boa-fé é princípio geral de direito e, conforme sedimentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, " a boa-fé se presume; a má-fé se prova "(REsp 956.943⁄PR - Repetitivo, Rel. p⁄ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º⁄12⁄2014).”.
O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.
Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao deixar de determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, desprestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.
Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.
In casu, o agravante foi diagnosticado com “deformidades maxilo-mandibulares graves, ocasionando dores intensas, além de dificuldades mastigatórias, fonatórias e respiratórias”, em razão disso, carece de tratamento cirúrgico em caráter de urgência, conforme relatório médico anexado.
Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre o agravante, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.
Não cabe ao Agravado questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhada.
Da mesma forma não pode a demandada determinar qual o tipo de material deva ser utilizado, até porque cabe ao médico assistente definir qual o melhor tratamento e quais os materiais necessários para a melhora da qualidade de vida do paciente.
Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.
Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”
Logo, os procedimentos determinados pelo cirurgião buco maxilofacial integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.
Portanto, não é concebível que se exclua do agravante o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
Repise-se que os procedimentos determinados pelo cirurgião buco-maxilofacial, integram os contratos de plano de saúde complementar, devendo ser autorizados e custeados pelo plano.
A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026196-84.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: TATIANA DE QUEIROZ DOS SANTOS Advogado (s):LUA PONTUAL COUTINHO GOMES ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO CIRÚRGICO COM FORNECIMENTO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS INDICADOS POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DO PLANO. IRRESIGNAÇÃO DO FORNECEDOR QUE NÃO MERECE PROSPERAR. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA AGRAVADA QUE ATENDEU AOS REQUISITOS LEGAIS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8026196-84.2022.8.05.0000, sendo agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED- COOPERATIVA CENTRAL e agravada TATIANA DE QUEIROZ DOS SANTOS. A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da sua relatora, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Sala das Sessões, de de 2022. Des (a) Presidente Desª. Cynthia Maria Pina Resende Relatora Procurador (a) de Justiça(TJ-BA - AI: 80261968420228050000 Desa. Cynthia Maria Pina Resende, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2022)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039245-32.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SAVIO DE OLIVEIRA BARBOSA Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES registrado (a) civilmente como ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s):JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA RECONHECIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONSUMIDOR QUE OPTA POR REALIZAR PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO DE CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS APRESENTADOS PELO MÉDICO PARTICULAR. NÃO CABIMENTO. ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADO. 1. A atual jurisprudência do STJ aduz não ser possível o questionamento acerca do tratamento a ser realizado para manutenção da saúde do paciente, devendo seguir exatamente os moldes prescritos pelo assistente do paciente. Cirurgia ser realizada com urgência, nos moldes solicitados pelo relatório médico, não cabendo à seguradora de saúde discutir ou limitar a recomendação médica. 2. Evidenciado que beneficiário de plano de saúde opta por realizar os procedimentos médicos prescritos por profissional de sua preferência, a despeito de não ser credenciado junto ao plano de saúde, os reembolsos dos gastos devem observar os limites contratuais. Precedentes do STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8039245-32.2021.8.05.0000 em que é agravante SÁVIO DE OLIVEIRA BARBOSA e agravado UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator: (TJ-BA - AI: 80392453220218050000 Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, Relator: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/03/2022)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇAO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)
Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.
Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.
In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.
Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”
Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento, conforme prescrito pela equipe médica.
Quanto a obrigatoriedade de custeio de honorários de profissional que não integra a rede credenciada em razão da realização de procedimento inerente ao objeto do contrato, matéria que além de contratualmente disciplinada é de regulamentação obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme redação inequívoca da Lei n° 9.656/98:
Art. 1º (…)
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Nesse sentido, nos termos da redação expressa do art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, é válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio integral com pagamento direto ao prestador do serviço desde que ele integre a rede credenciada, condicionando o custeio de procedimentos fora da rede e em casos de urgência ao pagamento ao beneficiário do plano por meio de reembolso posterior e nos limites da disposição contratual. É como dispõe expressamente a Lei nº 9.656/98 e como entende o STJ:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento emergencial. Precedentes.
(...)
AgInt no AREsp 1439852/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 18/03/2020)
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.
2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 02/03/2020)
Vê-se, portanto, que falta verossimilhança nas alegações da agravante, já que, o custeio de procedimentos de saúde realizado fora da rede credenciada é excepcional no contexto de relações contratuais que restrinjam a cobertura primária à rede credenciada ou referenciada do plano.
Nesse caso, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.
Nesse sentido colaciona-se o seguinte aresto:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA DA OPERADORA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" ( AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018).
3. Agravo interno a que se nega provimento. 6 Importante destacar que o recorrente não se insurge contra as disposições contratuais que preveem a limitação do reembolso na hipótese de despesas realizadas fora da rede credenciada, mas sustenta que “comprovou” a inexistência de profissional que lhe pudesse atender, dentro dos quadros da operadora.
Dessa forma, não se está a negar a possibilidade de o consumidor procurar o atendimento mais efetivo para o tratamento de sua doença, todavia, a cobertura assegurada pelo plano de saúde deve observar as limitações impostas pelo próprio contrato, desde que não sejam manifestamente abusivas.
Consoante o STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
Ante o exposto, ratificando a decisão de ID 79934700, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, para determinar à agravada que AUTORIZE/FORNEÇA o PROCEDIMENTO CIRÚRGICO especializado requerido, nos moldes prescritos pelo cirurgião dentista que acompanha a parte autora, id 79883467, com o fornecimento de todos os materiais solicitados, devendo o serviço ser prestado por profissional e hospital credenciados, ou na falta de especialistas, que a operadora plano de saúde custeie os tratamentos por meio de profissionais especializados que já realizam o tratamento do agravante, nos exatos termos requeridos na prescrição médica.
Salvador/BA, 19 de maio de 2025.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator