PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 

1. Plano de saúde de autogestão. A negativa de cobertura para exame necessário ao tratamento de câncer, prescrito pelo médico assistente, configura prática abusiva, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, considerando que o direito à saúde deve ser respeitado conforme os princípios da dignidade humana e função social do contrato. 

2. Rol da ANS não é taxativo. A Lei n.º 14.454/2022 reforça a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos essenciais não incluídos, desde que comprovada sua eficácia científica e recomendação por profissional de saúde. 

3. Dano moral configurado. A recusa indevida à cobertura de exame necessário gera angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento, justificando a condenação por danos morais. Fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 

4. Honorários advocatícios majorados. Considerando o provimento da apelação da autora, os honorários advocatícios são majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC/2015. 

Apelação da autora conhecida e provida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos das apelações simultâneas n.º: 8009195-11.2020.8.05.0274 em que figuram como apelante SILENE GARCIA GUIMARAES e apelada Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora

Sala das Sessões, 16 de dezembro de 2024.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento. Por unanimidade. Presente na sala de sessões Dra. Gabriela Brito Santos.

Salvador, 16 de Dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por SILENE GARCIA GUIMARAES, contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2.ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, no âmbito da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais movida contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI,  que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, nos seguintes termos:

POSTO ISSO, com base nos fundamentos supra, julgo, parcialmente, procedente o pedido, declarando extinto este processo, com resolução do mérito para: 

1) confirmar a decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência, id 6814733; 

2) ressarcir despesas comprovadas com o exame/procedimento médico realizado; 

3) Condenar a Ré ao pagamento das despesas e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa; 

Julgo improcedente o pedido de reparação por danos morais. 

Declaro extinto este processo, nos termos do artigo 487, I, do CPC. 

Justiça gratuita concedida.

Em suas razões, a autora/apelante, interpôs apelação (ID 68811772), alega que o exame é essencial para seu tratamento adequado e, ao negar cobertura, a ré desconsiderou o direito à saúde da paciente. Pleiteia exclusivamente a reforma da sentença no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, sustentando que a recusa do plano de saúde em custear o exame essencial ao seu tratamento resultou em sofrimento e impacto emocional que justificariam a reparação pretendida.

A CASSI, em suas contrarrazões (ID 68811777), preliminarmente, suscita a ofensa ao princípio da dialeticidade, afirmando que a apelação simplesmente repete os argumentos da petição inicial, sem abordar diretamente os fundamentos da sentença. Com base no art. 932, incs. III e IV, do Código de Processo Civil, pleiteia o julgamento monocrático do recurso, pois entende que a apelação carece de novos elementos que justifiquem a revisão da decisão de primeiro grau.

Argumenta, ainda, que por ser uma entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às suas relações contratuais. Afirma que o contrato e a regulamentação da ANS não preveem cobertura para o exame Oncotype DX, procedimento que não consta no rol obrigatório da ANS nem na Tabela Geral de Auxílios (TGA), defendendo que a negativa está em conformidade com as normas aplicáveis. Alega, ainda, que a recusa na cobertura foi baseada em critérios técnicos e legítimos, sem qualquer conduta ilícita que justifique a reparação por danos morais.

Por fim, requer a manutenção da sentença.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal. 

Salvador/BA, 14 de novembro de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:     

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

2. Preliminar:  Ofensa do princípio da dialeticidade:

Não merece acolhimento a preliminar arguida pela apelada quanto à suposta violação ao princípio da dialeticidade. Em análise das razões recursais apresentadas pela apelante, verifica-se que a insurgência está fundamentada exclusivamente no pedido de indenização por danos morais, questionando diretamente o ponto da sentença que rejeitou tal pedido. A autora/apelante expõe, de forma objetiva, os motivos pelos quais entende devida a reparação moral, enfrentando, assim, o cerne da decisão recorrida.

Dessa forma, a apelação cumpre o requisito de impugnação específica dos fundamentos da sentença, motivo pelo qual rejeito a preliminar arguida pela apelada.

3. Mérito:

O cerne da apelação está no pedido de indenização por danos morais. A autora busca reformar a sentença exclusivamente nesse ponto, argumentando que a negativa da CASSI em custear o exame Oncotype DX, necessário para seu tratamento de câncer, lhe causou sofrimento emocional e impacto psicológico significativos. Ela sustenta que a recusa do plano de saúde em fornecer o exame essencial ao seu tratamento representa uma violação do direito à saúde e justifica a compensação por danos morais.

Deve-se, desde logo, destacar que o direito à assistência à saúde deve ser considerado em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1.º, inc. III), um vetor axiológico que orienta todo o sistema jurídico, sendo fundamento da República (art. 1.º, inc. III, da CF/88). Trata-se de um núcleo inviolável que toda norma jurídica deve assegurar.

O direito à saúde está previsto como um direito social fundamental do ser humano, conforme disposto no art. 6.º da Constituição Federal.

Ademais, no capítulo sobre a ordem social, a saúde é assegurada como direito constitucional, da seguinte forma:

Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O direito à vida, por sua vez, está previsto no art. 5.º, caput, da Carta Magna brasileira, e é complementado pelo art. 3.º, da Declaração Universal dos Direitos Humanos, sendo concretizado pelo direito à saúde, o qual o Estado deve garantir por meio de políticas públicas, financiamento, e a disponibilização de recursos materiais e humanos.

Embora a prestação de serviços de saúde seja uma garantia fundamental, essa responsabilidade não é exclusiva do Estado. A Constituição, em seu art. 199, permite a participação da iniciativa privada na assistência à saúde, assegurando que esse serviço possa ser oferecido tanto pelo setor público quanto pelo privado.

Considerando este panorama, a iniciativa privada, ao assumir essa atividade, deve respeitar a dignidade da pessoa humana de seus contratantes e observar os riscos e responsabilidades inerentes ao setor, tal como o Estado.

Nesse contexto, o contrato de plano de saúde pode ser caracterizado como a transferência (onerosa e contratual) dos riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por entidades conveniadas ou pelo reembolso de despesas. Para tanto, o cliente paga um prêmio mensal, em troca do direito de receber assistência médica quando necessário.

Dado que a saúde é o objeto dos contratos de plano de saúde e é considerada um direito fundamental pela Constituição, as operadoras de planos têm o dever de agir com boa-fé durante a elaboração, celebração e execução dos contratos, conforme estabelecido no art. 422 do Código Civil.

O princípio da dignidade da pessoa humana pode e deve prevalecer sobre normas legais ou contratuais quando estão em jogo direitos fundamentais, sobretudo aqueles relacionados à saúde e à vida, que são essenciais ao exercício de outros direitos garantidos pelo ordenamento jurídico.

Com essas premissas estabelecidas, passa-se à análise específica dos fundamentos do recurso.

É incontroversa a necessidade do exame solicitado pela Apelante, uma vez que foi prescrito pelo médico responsável, conhecedor de sua condição clínica e detentor do conhecimento técnico necessário para avaliar as opções terapêuticas.

Assim, é ao médico que cabe a decisão sobre o tratamento mais adequado. A negativa de cobertura para o custeio do exame, sob o argumento de sua ausência no rol de procedimentos da ANS, revela-se ilegal.

Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a recém editada Lei n.º 14.454/22, que não deixa dúvida a respeito da possibilidade de cobertura fora do rol da ANS, diante da inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que assim estabelece: 

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A nova sistemática legal colocou uma pá de cal sobre a controvérsia relativa à taxatividade do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP 9). É dizer, o legislador pátrio, atento às demandas e questionamentos propalados desde a vigência da Lei n.º 14.307/2022, tratou de corrigir entendimentos tendentes ao engessamento das coberturas, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS. 

Importante salientar, desde já, que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o CDC não se aplica às entidades de autogestão de planos de saúde. Tal posição está expressa na Súmula 608:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 

Todavia, a aplicação desse entendimento ao caso em análise não afasta, por si só, a condenação da apelante. À luz da Lei n.º 9.656/98 e do Código Civil de 2002, a conduta da demandada configura inadimplemento contratual. Em outras palavras, a inaplicabilidade do CDC não isenta a entidade de autogestão de responsabilidade no presente caso.

Esse entendimento já foi reafirmado por este Egrégio Tribunal:

ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, DO CPC. CONCESSÃO. AFASTADO O PLEITO DE NULIDADE DO DECISUM POR SUPOSTA AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. IRRELEVÂNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO MÉDICO. IMPRESCINDIBILIDADE. TERAPÊUTICA PRESCRITA POR PROFISSIONAL (INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA). RECUSA INDEVIDA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - AI: 80363624920208050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 18/05/2021).

Em posicionamento semelhante, manifestou-se o Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame “PET CT”. Entendimento do E. STJ tem variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC aos planos de autogestão, mas, em todos os casos, o entendimento é pela necessidade de respeito aos demais dispositivos legais, sendo que a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão. Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1.º da Lei n.º 9.656/1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia. Súmula n.º 102 do TJSP aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Cobertura devida. Danos morais. Conduta que agravou momento crítico da vida da paciente, provocando sentimento de insegurança se a postura da ré colocaria em risco o seu tratamento. Indenização devida. Quantum indenizatório bem arbitrado.

Recurso não provido.

(TJSP 1007534-38.2017.8.26.0048, Relator: Mary Grun.  julgamento: 11/04/2018, 7.ª Câmara de Direito Privado. publicação: 11/04/2018).

A análise dos autos evidencia que o direito da autora está claramente respaldado pelos relatórios médicos (ID 68811545 e ID 68811546), que indicam seu diagnóstico de carcinoma invasivo de grau 3 em uma das mamas e a necessidade do exame pleiteado para o adequado tratamento.

Diante da gravidade da condição da autora e do risco iminente de lesões severas e de difícil reparação, a necessidade do exame prescrito pelo médico está claramente demonstrada, razão pela qual o juízo a quo agiu acertadamente ao conceder o pedido inicial para garantir o tratamento adequado.

A recusa da CASSI em negar a realização do exame necessário para o devido acompanhamento do câncer, configura prática abusiva, conforme dispõe o art. 14 do CDC, que atribui responsabilidade objetiva ao fornecedor de serviços.

A vida e a saúde da consumidora devem prevalecer sobre questões financeiras ou administrativas.

Art. 14. O fornecedor de produtos e serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços ou à fabricação, construção, montagem, criação, modificação, adaptação ou conservação dos produtos.

§ 1.º – O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar:

I – que, tendo prestado o serviço, o defeito resultou exclusivamente de culpa do consumidor ou de terceiro;

II – que o defeito é originário de um produto ou serviço fornecido por outro fornecedor e que não foi possível a sua identificação.

§ 2.º – A responsabilidade do fornecedor de produtos e serviços é objetiva, não se exigindo a comprovação de culpa.

A negativa injustificada de cobertura para o procedimento médico essencial prescrito, indispensável à saúde da autora, gera sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento, configurando o direito à reparação por danos morais, nos termos do art. 186 do Código Civil. Ademais, o art. 927 do mesmo diploma legal impõe ao causador do dano a obrigação de repará-lo.

No caso em análise, a conduta da apelada enquadra-se plenamente nesses dispositivos.

ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME PET-PSMA. ILEGALIDADE. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. INSTRUMENTO PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE RECIDIVA DE CÂNCER DE PRÓSTATA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.

1. Justificada por meio de evidencias científicas robustas a necessidade de realização de exame PET-PSMA para a investigação de recidiva de câncer de próstata e planejamento terapêutico, a negativa do plano de saúde se mostra ilícita e abusiva.

2. A negativa indevida, ilícita e abusiva de autorização para realização exame devidamente justificado pela literatura médica para a investigação de redivida de câncer viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 2.1. Nessas hipóteses, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de se satisfazer a todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais.

3. Recurso conhecido e não provido.

(TJ-DF 07096916820238070018 1904421, Relatora: MARIA IVATÔNIA,  Julgamento: 08/08/2024, 5.ª Turma Cível, Publicação: 21/08/2024).

Diante disso, torna-se evidente a necessidade de fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade conforme orienta a jurisprudência desta Corte.

Da Condenação em Honorários Recursais: 

Considerando o provimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 

4. Conclusão:

Ex positis, voto é no sentido de conhecer e dar provimento à apelação, fixando o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais e majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Mantém-se a sentença nos demais termos.

É como voto.

Salvador/BA, 16 de dezembro de 2024.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23