PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO. COBERTURA DO TRATAMENTO. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de cirurgia de mamoplastia redutora, no prazo de cinco dias, com abrangência de honorários médicos, despesas hospitalares, materiais e demais encargos, sob pena de multa diária.

2. A agravante sustenta ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, inexistência de cobertura contratual, caráter taxativo do rol da ANS, ausência de urgência médica e impossibilidade de custeio integral de procedimento realizado fora da rede credenciada. Requer, subsidiariamente, observância da sistemática contratual de livre escolha e reembolso nos limites da apólice.

3. O relator deferiu parcialmente o efeito suspensivo. No julgamento, examinou-se a presença dos requisitos da tutela de urgência e a extensão da obrigação de custeio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência que determinou a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora; e (ii) estabelecer se o custeio do procedimento realizado fora da rede credenciada pode ser imposto de forma integral e direta pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde, em observância à boa-fé objetiva, à função social do contrato e ao equilíbrio das relações de consumo.
4. A saúde constitui direito fundamental, ligado à dignidade da pessoa humana, e a interpretação contratual não pode frustrar a finalidade do ajuste quando o tratamento indicado se mostra necessário à preservação da saúde da beneficiária.
5. Os documentos médicos indicam que a mamoplastia redutora possui finalidade reparadora, e não meramente estética, por visar à melhora funcional, ao alívio de dores e à prevenção de agravamento do quadro clínico.
6. A indicação do tratamento compete ao médico assistente, não cabendo à operadora substituir o juízo técnico do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente.

7. Estão presentes, em cognição sumária, a probabilidade do direito e o perigo de dano, o que autoriza a manutenção da tutela de urgência quanto à realização do procedimento cirúrgico.

8. O custeio de atendimento fora da rede credenciada possui disciplina legal e contratual própria. Em regra, o pagamento direto integral ao prestador somente se impõe quando integrante da rede credenciada.

9. Nas hipóteses de utilização de profissional ou estabelecimento não credenciado, o reembolso é admitido de forma excepcional e nos limites das obrigações contratuais, especialmente em casos de urgência ou emergência e quando inviável a utilização da rede própria, contratada, credenciada ou referenciada.

10. A decisão recorrida deve ser reformada parcialmente para afastar a imposição de custeio integral direto fora da rede credenciada, preservada a tutela de urgência quanto à cobertura do procedimento, observada a sistemática contratual de reembolso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, e a cobertura de procedimento cirúrgico com finalidade reparadora não pode ser recusada com fundamento em exclusão destinada a tratamento meramente estético.

2. Presente prescrição médica idônea e risco de agravamento do quadro clínico, admite-se tutela de urgência para assegurar a realização do procedimento indicado.

3. O custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada não impõe, em regra, pagamento direto integral pela operadora, sendo aplicável a sistemática de reembolso nos limites contratuais e legais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009337-51.2026.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada MARIANA PINTO BRANDAO CARVALHO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação nº 8002506-81.2026.8.05.0001, por meio da qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente a cirurgia de mamoplastia redutora indicada à parte autora, no prazo de 05 (cinco) dias, abrangendo honorários médicos, despesas hospitalares, materiais e demais encargos necessários à realização do procedimento, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00.

Irresignada, a agravante busca a reforma do decisum.

Aduz, inicialmente, a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, afirmando não estarem demonstradas a probabilidade do direito nem o perigo de dano.

Defende que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, porquanto o plano foi firmado sob a égide da Lei nº 9.656/98, encontrando-se vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual possui natureza taxativa, conforme entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal nas ADIs 7.193, 7.088, 7.183 e ADPFs 986 e 990, bem como na ADI 7.265.

Argumenta que a intervenção requerida não se enquadra nas hipóteses excepcionais admitidas para cobertura fora do rol, inexistindo comprovação dos critérios cumulativos exigidos pela jurisprudência para afastamento da regra geral.

Ressalta, ainda, que os contratos de assistência suplementar à saúde devem observar o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial, não sendo possível impor obrigação não prevista na apólice.

No tocante ao perigo de dano, afirma que os documentos apresentados não evidenciam urgência médica ou risco imediato à saúde da beneficiária.

No mérito, invoca a força obrigatória dos contratos e a necessidade de observância das cláusulas que delimitam as coberturas, sob pena de violação ao princípio da isonomia entre os segurados e comprometimento da mutualidade que rege o sistema.

De forma subsidiária, requer que, caso mantida a obrigação, seja observada a sistemática contratual de livre escolha, com eventual reembolso restrito aos limites previstos na apólice, afastando-se a determinação de custeio integral em rede não credenciada.

Alega, ademais, que eventual reembolso pressupõe desembolso prévio pelo beneficiário, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, não sendo juridicamente viável a antecipação de valores não comprovadamente despendidos.

Por fim, pleiteia, caso não acolhida a tese de improcedência liminar, a realização de perícia judicial para dirimir controvérsia técnica quanto à indicação do procedimento e dos materiais solicitados.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso, com a revogação da tutela deferida na origem.

Decisão deste Relator deferindo parcialmente o efeito suspensivo.

Contrarrazões não apresentadas, id 101426920.

É o relatório. Comportando sustentação oral, peço inclusão em pauta.

Salvador/BA, 18 de março de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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O julgamento do agravo se limita ao exame da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional em primeiro grau, vedado o exame da matéria de fundo do feito originário, sob pena de supressão de grau de jurisdição.

Como dito, trata-se de agravo de instrumento interposto  por Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação nº 8002506-81.2026.8.05.0001, por meio da qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente a cirurgia de mamoplastia redutora indicada à parte autora, no prazo de 05 (cinco) dias, abrangendo honorários médicos, despesas hospitalares, materiais e demais encargos necessários à realização do procedimento, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00.

Inconformado, insurge-se o plano requerido por meio desse agravo de instrumento.

Com parcial razão. Explico.

Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.

O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.

Considerando a circunstância atual do feito de origem e dos fatos que dele podem ser depreendidos, é certo que a decisão recorrida, ao determinar a imediata prestação do tratamento na modalidade requerida, prestigiou princípios caros na ordem jurídico-positiva, quais sejam, a proteção à vida e à saúde e o princípio da dignidade humana.

Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.

No caso vertente, deflui-se dos documentos adunado aos autos, que a agravada necessita dos procedimentos cirúrgicos reparadores e não estéticos, sob pena de agravamento do quadro clínico, conforme prescrito pela médica que a acompanha, que foi recusado pelo plano agravante.

Restou mais que evidenciado que a realização dos procedimentos prescritos por médico competente respeita à salvaguarda do direito à saúde da paciente, representando um procedimento, que deve realizado.

Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médico especialista, para conter a enfermidade que incide sobre a agravada, consoante se comprova por meio dos documentos acostados aos autos.

Não cabe ao Agravante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhado.

Logo, não é concebível que se exclua da agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.

Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.

Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.

In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.

Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”

Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.

Além disso, dispõe também o art. 10 da Lei nº 9.656/98 sobre a cobertura do tratamento as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde:

'Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS'.

O aludido dispositivo legal é regulamentado pela Resolução Normativa ANS 387/2015, verbis:

'Do Plano-Referência

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita'.

Por conseguinte, a definição regulamentar de procedimento estético abrange os procedimentos que 'não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada', o que não é o caso dos autos.

Com efeito, a aludida cirurgia não está dotada de caráter meramente estético, caracterizando-se como funcionais, porquanto se prestam a melhora funcional das dores e mobilidade da paciente.

Restou comprovado, conforme relatório médico encartado que o procedimento cirúrgico guerreado visa à restauração do corpo humano, o que exclui sua caracterização como tratamento meramente estético.

Nesse sentido, os laudos médicos multidisciplinares e os exames demonstram a existência dos necessários perigo na demora e fumaça do bom direito.

Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento conforme prescrito pela equipe médica.

Quanto a obrigatoriedade de custeio de honorários de profissional que não integra a rede credenciada em razão da realização de procedimento inerente ao objeto do contrato, matéria que além de contratualmente disciplinada é de regulamentação obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme redação inequívoca da Lei n° 9.656/98:

Art. 1º (…)

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Nesse sentido, nos termos da redação expressa do art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, é válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio integral com pagamento direto ao prestador do serviço desde que ele integre a rede credenciada, condicionando o custeio de procedimentos fora da rede e em casos de urgência ao pagamento ao beneficiário do plano por meio de reembolso posterior e nos limites da disposição contratual. É como dispõe expressamente a Lei nº 9.656/98 e como entende o STJ:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento emergencial. Precedentes.

(...)

AgInt no AREsp 1439852/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 18/03/2020)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.

2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 02/03/2020)

Vê-se, portanto, a verossimilhança nas alegações da parte agravante, já que, o custeio de procedimentos de saúde realizado fora da rede credenciada é excepcional no contexto de relações contratuais que restrinjam a cobertura primária à rede credenciada ou referenciada do plano.

Consoante o STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

Ante o exposto, ratificando a decisão de id 99040958, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 18 de março de 2026.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator