PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011659-12.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: LARISSA BEHRMANN ROCHA MOURAO |
| Advogado(s): PAULA CRISTIANA PINHO CAMPOS |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de recurso de apelação interposto por Larissa Behrmann Rocha Mourão contra a sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida em face da Bradesco Saúde S/A, julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do medicamento Ajovy (Fremanezumabe) para o tratamento de enxaqueca crônica refratária, mas indeferindo a indenização por danos morais e silenciando quanto às astreintes fixadas em sede de tutela de urgência.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo CDC, consoante a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor nas hipóteses de cláusulas contratuais ambíguas ou restritivas.
A controvérsia central reside, inicialmente, na legalidade da negativa de cobertura do medicamento Ajovy (Fremanezumabe), prescrito à Apelante para o tratamento de enxaqueca crônica refratária (CID G43.3). Para esse exame, é necessário considerar a evolução legislativa e jurisprudencial acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Historicamente, as operadoras invocavam a taxatividade do referido rol como limite de suas obrigações. Esse entendimento foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, atribuindo ao rol natureza de referência básica. Senão vejamos:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
Assim, havendo prescrição de tratamento não previsto na listagem, a cobertura deve ser autorizada sempre que demonstrada a eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendadas por órgãos técnicos de reconhecida idoneidade.
A justificativa apresentada pela Ré - exclusão de medicamentos para uso domiciliar - não resiste ao exame técnico-jurídico.
O fármaco Ajovy é medicação injetável de aplicação subcutânea que, embora possa eventualmente ser administrada pelo paciente, requer acompanhamento médico rigoroso para monitoramento de efeitos colaterais e verificação da eficácia terapêutica, enquadrando-se no conceito de medicação assistida ou tratamento ambulatorial.
A jurisprudência pátria tem rechaçado a tentativa das operadoras de classificar toda medicação autoadministrável como domiciliar para esquivar-se do dever de cobertura. O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento:
"EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento oncológico, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório e a recusa é abusiva. Precedentes. 2. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, "em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual" (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021). 3. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido quanto ao dano moral está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior. 4. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, dar provimento ao recurso especial."
(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJEN de 29/11/2024.)
Vigora no direito do consumidor o princípio de que cabe ao médico assistente, e não à operadora, determinar a melhor estratégia terapêutica. A enxaqueca crônica (CID G43.3) integra as patologias de cobertura obrigatória por força do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, de modo que a operadora não pode restringir o método de tratamento prescrito por profissional habilitado. A escolha do fármaco é ato privativo do médico, fundamentada no histórico clínico e na falha dos tratamentos convencionais, como demonstrado no relatório médico de id 99033029.
A negativa de cobertura fundada em cláusula genérica de exclusão de uso domiciliar ou na ausência de diretriz de utilização da ANS é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ameaçar o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida. Confirmada a abusividade da conduta, o dever de custeio integral do tratamento é inafastável.
Superada a análise da abusividade, passo ao exame do pedido de reforma da sentença para condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais.
O reconhecimento da responsabilidade civil da Apelada, no caso concreto, não decorre de mera presunção do dano, mas da robusta comprovação do agravamento do sofrimento físico e emocional imposto à Apelante em virtude da recusa injustificada do tratamento. Diferentemente das hipóteses de simples inadimplemento contratual sem repercussão extrapatrimonial, a conduta da Bradesco Saúde S/A atingiu diretamente a dignidade e a integridade psicofísica da consumidora.
A Apelante é portadora de enxaqueca crônica refratária (CID G43.3) e já havia esgotado as alternativas terapêuticas convencionais sem sucesso, conforme detalhado no relatório médico de id 99033029.
A prova documental carreada aos autos - em especial os laudos e relatório médico (id 99033029) - demonstra a gravidade e a cronicidade da patologia. Ao negar o fornecimento do medicamento, a operadora não apenas descumpriu obrigação legal e contratual, mas lançou a paciente em estado de incerteza quanto ao seu prognóstico.
A ausência da medicação significou a persistência de quadros dolorosos incapacitantes, que a impediram de exercer atividades cotidianas elementares e geraram angústia severa incompatível com o simples dissabor contratual.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral quando agrava o estado de aflição e o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde:
“EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. PACIENTE COM LEUCEMIA. LETERMOVIR (PRIVYMTRA). ABUSIVIDADE. SUSTENTADA A AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO. COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA PARA "MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS PARA USO DOMICILIAR, ASSIM COMO MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES DE USO DOMICILIAR RELACIONADOS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL E/OU VENOSO". FÁRMACO INSERIDO NA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ART. 12, II, D, DA LEI N. 9.656/1998. INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESCUMPRIMENTO REITERADO DA LIMINAR. ASTREINTES DEVIDAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação movida por beneficiária de plano de saúde, condenando a ré ao fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra), ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de astreintes por descumprimento de liminar, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra) sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se há responsabilidade civil da operadora por danos morais diante da negativa de cobertura; (iii) aferir a legalidade da aplicação das astreintes diante do descumprimento da liminar. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário, sobretudo quando prescrito por profissional habilitado. 2. A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica e deve ser flexibilizado quando houver prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. 3. Os relatórios médicos encartados aos autos (ID 83793207 e 83793211) comprovam que a paciente é portadora de neoplasia (leucemia), informando ainda que a reativação de Citomagalovirus aumenta o tempo de internamento e a morbidade/mortalidade pós transplante de medula óssea. 4. Logo, não apenas pela prova documental como também por consequência lógica, o tratamento solicitado, qual seja, medicamento de princípio ativo Letermovir e de nome comercial Privymtra de 240mg, indicado para combater o alto risco de reativação do Citomagalovirus (CMV) em paciente imunossupresso, integra o tratamento antineoplásico. 5. Convém destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465/2021, a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência para "medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso" (art. 18, x). 6. A recusa injustificada de cobertura acarreta abalo emocional grave ao paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral in re ipsa, consoante jurisprudência consolidada do STJ. 7. A multa cominatória foi fixada de forma razoável e proporcional, e sua exigibilidade se justifica pelo reiterado descumprimento da liminar, que somente foi cumprida mediante bloqueio judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa e pode ser relativizado diante de prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de tratamento médico indispensável gera dever de indenizar por danos morais, caracterizados in re ipsa. 3. As astreintes são devidas quando constatado o descumprimento da ordem judicial, mesmo que o cumprimento se dê por meios coercitivos, como bloqueio de valores. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, 6º, 14, 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; CPC/2015, arts. 85, §11, e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021; TJ-BA, Apelação 8017058-94.2023.8.05.0150, Rel. Des. Mário Albiani, j. 17.06.2024."
[...]
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8075537-08.2024.8.05.0001,Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA,Publicado em: 22/07/2025 )”
Este Tribunal de Justiça tem adotado entendimento convergente em casos análogos envolvendo a negativa de cobertura do medicamento Ajovy para enxaqueca crônica refratária, reconhecendo que a recusa imotivada diante de quadro clínico grave caracteriza ato ilícito passível de reparação:
"EMENTA: Direito do consumidor. Recursos simultâneos de apelação. Plano de saúde. Negativa de custeio de tratamento para enxaqueca crônica com Toxina Botulínica e Ajovy. Cláusula abusiva. Rol da ANS. Boa-fé Objetiva. Dano moral configurado. Majoração do quantum indenizatório. Parcial provimento do recurso da autora e desprovimento do recurso da ré. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde visando compelir a operadora a custear tratamento médico prescrito para enxaqueca migrânea crônica refratária, consistente em aplicação de toxina botulínica e fornecimento do medicamento Ajovy, bem como pleiteando compensação por danos morais. 2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou a indenização moral em R$ 5.000,00. A operadora recorre pretendendo a exclusão da condenação ou, subsidiariamente, a redução do quantum. A autora, por sua vez, requer a majoração da verba indenizatória. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito sob a justificativa de ausência no rol da ANS; e, (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, sendo o caso, qual o valor adequado à reparação. III. Razões de decidir 4. O contrato de plano de saúde deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do art. 422 do Código Civil e da Súmula 608 do STJ, sendo indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado sob o argumento de ausência no rol da ANS. 5. O rol de procedimentos e eventos da ANS não serve como fundamento exclusivo para recusa de cobertura de tratamento médico, sobretudo diante da expressa indicação clínica e ausência de alternativa eficaz disponível. 6. O tratamento prescrito à autora – toxina botulínica e Ajovy – possui caráter ambulatorial, não sendo de uso domiciliar, afastando-se, assim, qualquer vedação contratual baseada em tal natureza. 7. A recusa imotivada e injusta da operadora de plano de saúde, diante de quadro clínico grave e da prescrição médica, caracteriza ato ilícito e gera abalo à esfera moral do consumidor, ensejando reparação por danos morais. 8. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) revela-se desproporcional diante da gravidade da omissão da operadora e do potencial de agravamento do estado clínico da autora, devendo ser majorado para R$ 10.000,00, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como com os precedentes deste Tribunal de Justiça. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido."
[...]
(Classe: Apelação,Número do Processo: 8027625-49.2023.8.05.0001,Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO,Publicado em: 09/06/2025 )
O nexo de causalidade entre a conduta omissiva da Ré e o abalo moral da Autora é evidente. A incerteza quanto à continuidade do tratamento para doença que causa dor física intensa e crônica é fator determinante para a caracterização do dano, que se materializa no sentimento de desamparo e na frustração da legítima expectativa de cuidado assistencial contratado.
Quanto ao valor indenizatório, o método bifásico impõe a ponderação da gravidade da conduta, da capacidade econômica das partes e do caráter punitivo-pedagógico da medida, de modo a desestimular a reiteração de práticas abusivas sem ensejar enriquecimento sem causa.
Diante da natureza da doença e do tempo de espera imposto à Apelante - que precisou recorrer ao Judiciário para garantir seu direito fundamental à saúde -, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se justo, razoável e proporcional, em consonância com os precedentes desta Câmara em casos análogos.
No que tange às astreintes fixadas em sede de tutela de urgência (id 99033035), verifica-se que a decisão liminar foi comunicada à Bradesco Saúde S/A ainda em março de 2024 (ids 99033038 e 99033039).
Entretanto, as manifestações da Autora (id 99033042) e a ausência de comprovantes de entrega contemporâneos à ordem judicial indicam que o cumprimento integral da obrigação de fazer ocorreu apenas em julho de 2024, após sucessivas reiterações do pedido e bloqueio de valores. O hiato superior a noventa dias evidencia desídia injustificada da operadora em cenário de urgência médica.
A imposição de astreintes, fundamentada nos arts. 536, § 1º, e 537 do CPC, possui natureza coercitiva, visando compelir o devedor ao cumprimento da prestação específica e garantir a efetividade da jurisdição. No contexto da saúde suplementar, a multa diária assume papel ainda mais relevante, dada a hipossuficiência do beneficiário e a gravidade dos riscos decorrentes do atraso em tratamentos indispensáveis.
Assim, a alegação da Apelada de que a multa atingiria patamares exorbitantes não justifica sua exclusão integral. O valor final acumulado é consequência direta da própria inércia do devedor. Reduzir ou afastar a multa após período longo de descumprimento confessado premiaria a desídia da operadora e esvaziaria a força coercitiva das decisões interlocutórias, ferindo a autoridade do Poder Judiciário. O valor diário foi fixado de modo compatível com a capacidade econômica da Bradesco Saúde S/A e com a relevância do bem jurídico tutelado.
Todavia, em observância ao art. 537, § 1º, do CPC e para evitar o enriquecimento sem causa, a multa deve ser limitada ao teto de R$30.000,00 (trinta mil reais), patamar razoável diante do período de mora verificado e da natureza da obrigação.
Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso, para reformar parcialmente a sentença e: (a) condenar a Bradesco Saúde S/A ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA desde a citação, acrescidos de juros de mora pela Taxa SELIC deduzida a variação do IPCA no mesmo período, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do CC; (b) confirmar a plena exigibilidade das astreintes fixadas na decisão liminar de id 99033035, consolidando o montante acumulado no período de março a julho de 2024 até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); e (c) manter a procedência do pedido de obrigação de fazer, confirmando o dever da Ré de custear integralmente o fornecimento do medicamento Ajovy (Fremanezumabe), nos termos da prescrição médica vigente e enquanto perdurar a necessidade terapêutica da Apelante.
Em razão do quanto decidido, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11 do CPC, majoro os honorários arbitrados ao advogado da Ré para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Por fim, advirto às partes de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.
Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.
Des. Marcelo Silva Britto
Relator