PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO  DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO NÃO ESTÉTICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. CLÍNICA INDICADA QUE POSSUI HABILITAÇÃO TÉCNICA. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Conforme relatado anteriormente, trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença proferida nos autos da Ação de obrigação de fazer de n. 8086343-44.2020.8.05.0001 em trâmite na 8ª Vara de Cível da Comarca de Salvador, movida por MÔNICA SAMPAIO CURY, que julgou procedente os pleitos autorais, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do tratamento para obesidade em clínica especializada, além da sua manutenção, após o período de internação em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, durante 24 (vinte e quatro) meses (Id.64337260).

2. No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, do tratamento para obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, com acompanhamento por equipe multidisciplinar, na forma da prescrição do médico assistente, sob alegação de falta de cobertura contratual.

3.Na hipótese, verifica-se que a Apelada é portadora da doença crônica denominada obesidade mórbida, Grau III, associada a outras comorbidades, inclusive, patologias psiquiátricas e compulsão alimentar.

4. Em função do quadro clínico, foi prescrito em favor da Apelada a internação urgente em clínica multidisciplinar, especializada em tratamento da obesidade mórbida para que haja perda do peso e controle das patologias, pelo período de 190 (cento e noventa) dias, com 2 dias por mês de internação ao fim do tratamento, para evitar a recidiva da doença. (ID. 64339777).

5. No caso em apreço, convém ressaltar que não é possível a negativa da concessão do tratamento necessário ao paciente pelo plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, visto que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol.

6. Extrai-se do art. 10 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde privados, a exclusão do rol de assistência, apenas dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento de obesidade mórbida.

7. Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que o Apelante é portador de obesidade crônica, que exige a devida continuidade do tratamento, sob risco de dano a sua saúde, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual, por força das regras da ANS, ou inadequação da clínica apontada pela Recorrida.

8.  No que toca à pretensão de limitação do custeio do internamento no limite da tabela do plano de saúde, anote-se que a consumidora não escolheu clínica específica em detrimento às unidade de tratamento credenciadas ao plano de saúde, mas sim internou-se em clínica especialista em tratamento de obesidade sem haver unidade semelhante integrante da rede de credenciados da Apelante.

9. Assim, em face da ausência de prestador de serviços credenciado ao plano de saúde, impõe-se ao apelante o custeio integral do tratamento realizado na clínica escolhida pelo médico que assistia à paciente.

10. No que se refere aos honorários de sucumbência, é possível mensurar economicamente o valor relativo à obrigação de fazer, de modo que a despesa da cobertura do tratamento indevidamente negada deve ser o parâmetro dos honorários de sucumbência. 

11. Nesse diapasão, mantenho a base de cálculo estabelecida pelo Juízo a quo para o pagamento dos honorários fixados em favor da autora

12. Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de Recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. 

13. Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal. 

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8086343-44.2020.8.05.0001, em que figura como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e apelada MÔNICA SAMPAIO CURY,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto.

Sala de Sessões, 2024.

PRESIDENTE

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

MR34/15

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença proferida nos autos da Ação de obrigação de fazer de n. 8086343-44.2020.8.05.0001 em trâmite na 8ª Vara Cível da Comarca de Salvador, movida por MÔNICA SAMPAIO CURY, que julgou procedente os pleitos autorais, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do tratamento para obesidade em clínica especializada, além da sua manutenção, após o período de internação em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, durante 24 (vinte e quatro) meses:

“Assim, não tendo a operadora ré indicado hospitais e clínicas credenciadas que realizem, em regime de internação, o tratamento médico da obesidade mórbida, conforme prescrição do médico assistente, forçoso reconhecer a sua obrigação de custear o tratamento médico na rede particular, na clínica escolhida pela autora.

Amparada nas razões acima expostas, JULGO PROCEDENTE A DEMANDA, nos termos do art. 487, I, do CPC,  para reconhecer a injustiça da negativa de cobertura do internamento para tratamento de obesidade mórbida, confirmando a tutela antecipada deferida, para determinar que a CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, efetue a cobertura da internação da Demandante em clínica para tratamento da obesidade pelo período já deferido nestes autos, bem como, considerando que, conforme relatório médico de ID. 389554655, a parte autora já recebeu alta médica, condeno a ré à manutenção do tratamento, consistentes em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, durante 24 (vinte e quatro) meses, para evitar a recidiva do peso, a contar da data da alta médica (08/10/2021).

Condeno, ainda, a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação atualizada (valor de custeio do tratamento médico deferido), levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. (ID 64337260).

Irresignado, em suas razões recursais (Id. 64337263), aduz a Apelante que se trata de associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão.

Assevera que, enquanto operadora de plano de saúde, deve definir quais tratamentos irá custear ou não, com base nos cálculos atuariais, sob pena de grande desequilíbrio econômico-financeiro, não havendo obrigação de custeio universal, dever esse que só cabe ao Estado. 

Aduz que “em seus contratos com os participantes, a cláusula contratual 20ª, que elenca os serviços e despesas que não serão cobertos pelo plano de saúde, na qual consta expressamente que a internação em SPA ou similares e os tratamentos da obesidade, estão excluídos da cobertura”.

Salienta que, em face da exclusão expressa constante na cláusula contratual, agiu licitamente ao negar o custeio de internamento no SPA para a Apelada.

Argumenta ainda que “dispõe de equipe multidisciplinar, que acompanha e atende participantes em diversas condições, desde que à nível ambulatorial”. 

Requer a integral reforma da sentença hostilizada com o julgamento de improcedência dos pedidos autorais.  Caso a condenação seja mantida, requer a reforma da r. sentença para que o custeio da internação em rede não credenciada, como é o caso da Clínica da Obesidade LTDA, seja limitado aos valores previstos na TGA do Plano da Apelada; e que a verba honorária seja fixada sobre o valor da causa e não sobre o valor da obrigação de fazer, visto que possui valor inestimável, ou subsidiariamente, que seja arbitrado por equidade.  

Intimado, a Apelada apresentou contrarrazões (Id. 64337269), refutando as alegações recursais e pugnou pelo desprovimento do apelo, com a manutenção da sentença.

Com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento, salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 27 de setembro de 2024.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

MR34/15

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme relatado anteriormente, trata-se de recurso de apelação interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, em face da sentença proferida nos autos da Ação de obrigação de fazer de n. 8086343-44.2020.8.05.0001 em trâmite na 8ª Vara Cível da Comarca de Salvador, movida por MÔNICA SAMPAIO CURY, que julgou procedente os pleitos autorais, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do tratamento para obesidade em clínica especializada, além da sua manutenção, após o período de internação em 02 (dois) dias de internação consecutivos ao mês, durante 24 (vinte e quatro) meses (Id.64337260).

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, do tratamento para obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, com acompanhamento por equipe multidisciplinar, na forma da prescrição do médico assistente, sob alegação de falta de cobertura contratual.

Na hipótese, verifica-se que a Apelada é portadora da doença crônica denominada obesidade mórbida, Grau III, associada a outras comorbidades, inclusive, patologias psiquiátricas e compulsão alimentar.

Em função do quadro clínico, foi prescrito em favor da Apelada a internação urgente em clínica multidisciplinar, especializada em tratamento da obesidade mórbida visando perda do peso e controle das patologias pelo período de 190 (cento e noventa) dias, com 02 (dois) dias por mês de internação ao fim do tratamento para evitar a recidiva da doença. (ID. 64339777).

Nesse contexto, oportuno salientar que compete ao médico assistente determinar o melhor tratamento a ser adotado diante das patologias apresentadas, dos exames clínicos e laboratoriais.

Assim tem se posicionado a jurisprudência do STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

Sobreleve-se ainda, que para a Corte Cidadã não se revela adequada a recusa para o tratamento do diagnóstico de obesidade mórbida do paciente, mormente em função de ocasionar ou agravar outras comorbidades.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. A alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido, quanto à necessidade de realização da cirurgia em questão, exige novo exame do conjunto probatório dos autos, providência vedada no recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1755846/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 07/04/2022)

De igual modo, não é possível a negativa da concessão do tratamento necessário ao paciente pelo plano de saúde, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, visto que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. Cito:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.     (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Nessa linha intelectiva, conclui-se que a parte apelante não está obrigada a cobrir procedimento que não esteja previsto no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol. 

Contudo, tal cobertura se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da referida lei, tais quais a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que a parte autora é portadora de obesidade crônica, que exige o devido tratamento, sob risco de dano a sua saúde, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual.

Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM EMAGRECIMENTO. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando a resguardar a saúde e a vida do segurado. Precedente do STJ. No concernente ao dano moral, é certo que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Todavia, há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato, como a boa-fé, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais. Sentença reformada. Apelo parcialmente provido.” (TJ-BA - APL: 05713488120158050001, Relatora: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/04/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA NA PEÇA INICIAL DA AÇÃO ORDINÁRIA PARA DETERMINAR O INTERNAMENTO DA AGRAVADA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE. INICIALMENTE, REJEITA-SE A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CASSI, CONFORME SE VERIFICA DOS TERMOS DA CLÁUSULA 16ª, PARÁGRAFOS PRIMEIRO E SEGUNDO DO CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. MÉRITO. EM SUAS RAZÕES RECURSAIS O AGRAVANTE ALEGOU QUE NÃO SERIA O CASO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E QUE ESTE TIPO DE TRATAMENTO NÃO ESTÁ CONTRATUALMENTE PREVISTO. A AGRAVADA, COM 15 ANOS DE IDADE, FEZ JUS À TUTELA ANTECIPADA, UMA VEZ QUE FORAM ACOSTADOS AOS AUTOS RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM QUE A MESMA APRESENTA QUADRO DE OBESIDADE SEVERA, IMC ATUAL (40,7 KG/M²), MUITO ACIMA DO PERCENTIL DE 97, ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS, O QUE REDUZ A SUA QUALIDADE E EXPECTATIVA DE VIDA. O TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA FOI RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA RECORRIDA, DEVENDO, PORTANTO, A SEGURADORA CUSTEÁ-LO. ACRESCENTA-SE QUE A CLÍNICA SE CONSTITUI EM ESTABELECIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO NO TRATAMENTO DE DOENÇA ORIUNDA DOS DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E DEVIDAMENTE CREDENCIADA NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, SOB O REGISTRO: 4328, E NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE SOB O Nº 6017371 COMO CLÍNICA DIVERSA DE SERVIÇOS ESTÉTICOS. NÃO CABE AO ESTADO-JUIZ DISCORDAR DA AUTORIDADE MÉDICA, QUANDO ESTA INDICAR O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - AI: 80011783220208050000, Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/12/2020)

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA QUE CONFIRMA A TUTELA CONCEDIDA EM SEDE LIMINAR. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA OBESIDADE PELO PRAZO DE 180 DIAS. QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA. GRAU III E COMORBIDADES. TRATAMENTO ESSENCIAL INDICADO NOS RELATÓRIOS MÉDICOS. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGISTRADA COMO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE NO CADASTRO DO CNES E DO CRM. PREVISÃO CONTRATUAL PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE. PREVALÊNCIA DA PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO. DESVANTAGEM EXAGERADA. ART. 51, IV E § 1º, II DO CDC/90. FRUSTRAÇÃO DA NATUREZA DO CONTRATO. ABUSIVIDADE. PLEITO DE DANOS MORAIS INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. ART. 85, § 11º, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DA AUTORA E DA RÉ IMPROVIDOS. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0378042-55.2012.8.05.0001, Relator (a): Cynthia Maria Pina Resende, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 26/02/2019 ).

Extrai-se do art. 10 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde privados, a exclusão do rol de assistência, apenas dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e o tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, não fazendo nenhuma restrição ao tratamento para obesidade mórbida.

Nessa senda, levando em consideração que restou devidamente comprovado que o caso dos autos não se refere a mero tratamento estético, tendo em vista que a Apelada é portadora de obesidade crônica, que exige a devida continuidade do tratamento, sob risco de dano a sua saúde, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual, por força das regras da ANS, ou inadequação da clínica apontada pela Recorrida.

No que toca à pretensão de limitação do custeio do internamento no limite da tabela do plano de saúde, anote-se que a consumidora não escolheu clínica específica em detrimento das unidade de tratamento credenciadas ao plano de saúde, mas sim internou-se em clínica especialista em tratamento de obesidade sem haver unidade semelhante integrante da rede de credenciados da Apelante.

Em face da ausência de prestador de serviços credenciado ao plano de saúde, impõe-se ao apelante o custeio integral do tratamento realizado na clínica escolhida pelo médico que assistia ao paciente.

Nesses termos:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" ( AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" ( AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1764928 RN 2018/0230208-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022)

No que se refere aos honorários de sucumbência, é possível mensurar economicamente o valor relativo à obrigação de fazer, de modo que a despesa da cobertura do tratamento indevidamente negada deve ser o parâmetro dos honorários de sucumbência. 

Transcrevo jurisprudência sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA". ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. QUANTIA CERTA. 1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2012339 RJ 2022/0206765-1, Relator: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/04/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CONDENAÇÃO ( CPC, ART. 85, § 2º). AGRAVO INTERNO DES PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ manifesta-se no sentido de que a condenação na obrigação de fazer ostenta benefício econômico, que se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada, e, portanto, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação. 2. Na espécie, a demanda ostenta caráter condenatório, pois a operadora de plano de saúde foi condenada ao custeio do procedimento médico e ao pagamento de compensação por danos morais. Dessa forma, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, consoante a regra do art. 85, § 2º, do CPC/2015. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1949629 PE 2021/0223260-9, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022)

Nesse diapasão, mantenho a base de cálculo estabelecida pelo Juízo a quo para o pagamento dos honorários fixados em favor da autora

Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de Recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. 

Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

 Isto posto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, mantendo a sentença, nos termos da fundamentação acima.

Salvador, 2024.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

MR34/15