PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

EMENTA

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência. Cobertura de medicamento imunobiológico (certolizumabe pegol 200mg). Artrite reumatoide grave. Procedimento intrarrol da ANS sujeito a diretriz de utilização (DUT 65.1). Inaplicabilidade direta da ADI n. 7.265/STF. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Agravo interno prejudicado. A ADI n. 7.265/STF disciplina a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, não se aplicando, diretamente, a hipóteses em que o medicamento integra o Rol e a controvérsia restringe-se ao preenchimento das diretrizes de utilização do item já listado. A verificação do cumprimento dos critérios clínicos da DUT 65.1 ultrapassa os limites da cognição sumária, sendo suficiente, nesta fase, a documentação que demonstra quadro grave, prescrição médica fundamentada e necessidade clínica do tratamento. O eventual prejuízo patrimonial da operadora é reparável por equivalente pecuniário, ao passo que a interrupção do tratamento de doença crônica e progressiva pode gerar danos irreversíveis à integridade física da beneficiária, devendo prevalecer o bem jurídico de maior relevância. O agravo interno fica prejudicado em razão do julgamento do mérito do agravo de instrumento pelo órgão colegiado. Agravo de instrumento não provido.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória (ID. 531971758) proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo n. 8224924-63.2025.8.05.0001, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde procedesse à autorização e ao custeio do tratamento com o medicamento Certolizumabe Pegol 200mg, de uso contínuo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada inicialmente a trinta dias.

Em suas razões recursais (ID. 96328028), a agravante sustenta, preliminarmente, a tempestividade do recurso, esclarecendo que o mandado de citação ainda não havia sido juntado aos autos quando da interposição, razão pela qual apresenta defesa de forma espontânea.

No mérito, aduz que a decisão agravada merece reforma por ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que sua conduta foi lícita, porquanto a negativa de cobertura do Certolizumabe Pegol 200mg decorreu do não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT 65.1) estabelecidas pela ANS, que exige, para pacientes com artrite reumatoide, a comprovação de persistência da atividade da doença conforme índice ICAD e falha ao tratamento com pelo menos dois esquemas terapêuticos com medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos (MMCDS), por período mínimo de três meses cada.

Alega que inexiste, no relatório médico ou prontuário eletrônico da beneficiária, o registro de tais índices ou da refratariedade exigida, caracterizando indicação fora das diretrizes regulatórias.

Invoca o caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS, nos termos do art. 2º da RN n. 465/2021, e o marco regulatório da saúde suplementar estabelecido pelo art. 197 da CF/1988, pela Lei n. 9.656/98 e pela Lei n. 9.961/00. Menciona a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, condicionando a cobertura de procedimentos fora do Rol à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Destaca o julgamento da ADI n. 7.265/STF, de 18/09/2025, que declarou parcialmente constitucional a Lei n. 14.454/2022, fixando parâmetros objetivos e cumulativos para a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol da ANS: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em processo de atualização do Rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no Rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro do tratamento junto à ANVISA. Argumenta que decisão judicial que concede cobertura sem observância desses parâmetros viola precedente vinculante de eficácia erga omnes, sendo passível de nulidade nos termos dos arts. 489, §1º, V e VI, e 927, III, §1º, do CPC.

Invoca, ainda, o Tema 106 do STJ (REsp n. 1.657.156/RJ e 1.102.457/RJ), sustentando que os requisitos fixados para o fornecimento de medicamentos não incorporados pelo SUS — comprovação da imprescindibilidade do fármaco, ineficácia dos tratamentos alternativos, hipossuficiência financeira e registro na ANVISA — devem orientar também as relações de saúde suplementar.

Por fim, aduz a irreversibilidade da medida, sustentando que a hipossuficiência declarada pela agravada tornaria inviável o ressarcimento dos valores despendidos em caso de reversão ao final, o que, somado à vedação do art. 300, §3º, do CPC, obsta a manutenção da tutela.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o provimento integral do agravo para cassação definitiva da liminar concedida em primeiro grau.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado nos autos (ID. 101771123).

No curso do processamento recursal, o relator proferiu decisão monocrática (ID. 96393272) indeferindo o pedido de efeito suspensivo, por não vislumbrar, em cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso, ante a gravidade do quadro clínico da beneficiária e a possível irreversibilidade dos danos à sua integridade física.

A agravante interpôs Agravo Interno (ID. 97213358), reiterando os fundamentos do recurso principal e pugnando pela reforma da decisão monocrática, seja pelo exercício do juízo de retratação, seja pelo entendimento do colegiado.

Desta feita, com fulcro no art. 931 do CPC/2015, restituo os autos, com o presente relatório, à Secretaria, para inclusão em pauta de julgamento; oportunidade na qual será facultada às partes a sustentação oral, na forma prevista no art. 937, do CPC/2015.

Salvador, 29 de março de 2026.

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                     Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

A controvérsia recursal cinge-se em analisar: (i) o preenchimento do fumus boni iuris recursal, à luz da DUT 65.1 da ANS e dos parâmetros da ADI n. 7.265/STF; e (ii) a configuração do periculum in mora, com a devida ponderação entre os riscos alegados pela operadora e o risco de agravamento da condição de saúde da beneficiária.

Registro, inicialmente, que o presente agravo de instrumento foi distribuído a este Relator em 16/12/2025, oportunidade em que proferi decisão monocrática (ID. 96393272) indeferindo o pedido de efeito suspensivo. Contra essa decisão, a agravante interpôs Agravo Interno (ID. 97213358), o qual, em razão do julgamento do mérito do presente recurso pelo colegiado, fica prejudicado, por perda superveniente de objeto, consoante orientação consolidada desta Câmara.

A agravante estrutura sua tese central sobre dois pilares: (a) o não preenchimento das exigências da DUT 65.1 da ANS; e (b) a vinculação obrigatória ao precedente da ADI n. 7.265/STF, que fixou parâmetros cumulativos para a cobertura de procedimentos não incluídos no Rol da ANS. Nenhum dos pilares, contudo, sustenta a probabilidade de provimento recursal no caso concreto.

O primeiro ponto a esclarecer é de ordem classificatória e tem consequências determinantes para o desfecho da controvérsia. O Certolizumabe Pegol está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sob a rubrica "terapias imunobiológicas endovenosa, intramuscular ou subcutânea". A negativa da operadora não se funda, portanto, na ausência do medicamento no Rol, mas no alegado não preenchimento dos critérios da DUT 65.1, que condicionam a cobertura obrigatória do item à verificação de determinados parâmetros clínicos.

Essa distinção é essencial porque a ADI n. 7.265/STF, invocada como precedente vinculante pela agravante, trata especificamente da cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS, disciplinando os requisitos do art. 10, §13, da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454/2022. Ao contrário do que sustenta a agravante, o referido precedente não regulou a hipótese dos autos — em que o medicamento integra o Rol, sendo a discussão restrita ao cumprimento das diretrizes de utilização de item já listado. A transposição automática dos parâmetros da ADI n. 7.265/STF para situações de cobertura de procedimentos intrarrol representa expansão indevida do alcance do precedente, incompatível com sua ratio decidendi.

No que concerne à DUT 65.1, embora as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS constituam referência regulatória legítima — porquanto elaboradas com base em evidências científicas e periodicamente atualizadas —, sua incidência não pode ser interpretada de forma absoluta e desvinculada do quadro clínico concreto do beneficiário.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura de doenças, e não de procedimentos isolados. Como há muito sedimentou o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para sua cura, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato (REsp n. 668.216/SP).

A verificação do preenchimento ou não dos critérios clínicos da DUT 65.1 — que envolve análise aprofundada de prontuários, laudos e relatórios médicos — ultrapassa os limites da cognição sumária própria desta fase de exame. Em análise perfunctória dos elementos disponíveis, o quadro descrito na inicial e na documentação acostada — artrite reumatoide grave, deformidades físicas, dependência de corticoterapia e prescrição médica específica de profissional habilitado — evidencia, suficientemente, a necessidade clínica do tratamento e afasta, neste momento, a probabilidade de êxito recursal.

Neste sentido:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.DOENÇA AUTOIMUNE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO DEMONSTRADOS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por Danileile Castro do Nascimento, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Omalizumabe (Xolair), 300 mg a cada 4 semanas, sob pena de multa diária. Agravo interno interposto contra essa mesma decisão também consta dos autos. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito ao consumidor sob o fundamento de ausência no rol da ANS e inobservância das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT); e (ii) saber se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência. III. Razões de decidir 3. A controvérsia recai sobre decisão proferida em sede de tutela provisória, cuja análise deve limitar-se à verificação da presença dos requisitos previstos no art. 300, do CPC. 4. A documentação médica apresentada atesta o diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea de natureza autoimune, com indicação expressa do medicamento Omalizumabe (Xolair) como essencial ao tratamento. 5. A jurisprudência do STJ e desta Corte é firme no sentido de que a indicação terapêutica é prerrogativa do médico assistente e que a recusa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS configura prática abusiva. 6. A operadora não demonstrou de forma inequívoca exclusão contratual nem a existência de alternativas eficazes ao tratamento prescrito. 7. A irreversibilidade da medida, alegada pela agravante, não afasta a sua concessão quando presente risco concreto à saúde e à vida do paciente. 8. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno, por perda superveniente de objeto. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, quando comprovada sua essencialidade ao tratamento. A concessão da tutela provisória de urgência, nas hipóteses de fornecimento de medicamento, exige a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano à saúde do beneficiário. Julgado o mérito do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno, por perda superveniente de objeto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, § 1º, II e III; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 05.02.2019; STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27.04.2021; TJBA, Apelação Cível nº 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21.05.2019; TJBA, Apelação Cível nº 0517682-63.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Olegário Monção Caldas, j. 10.07.2019." (Agravo de Instrumento 8027726-21.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Antonio Maron Agle Filho, Terceira Câmara Cível, Publicado em 20/10/2025).

"DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. PATOLOGIA DIAGNOSTICADA. PÊNFIGO VULGAR (CID L10.0). TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ESPECIALISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS (HUPES). RITUXIMABE 500MG. REGISTRADO NA ANVISA. PADRONIZADO PELO SUS. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT DA ANS QUE É NORTEADORA, NÃO TAXATIVA. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. CABÍVEL. DE R$ 6.000,00 PARA R$ 10.000,00. SETENÇA REFORMDA EM PARTE. RECURSO DA RÉ HAPVIDA CONHECIDO PARA SER IMPROVIDO. APELO DA AUTORA NAYARA SANTOS SILVA GONCALVES CONHECIDO PARA SER PROVIDO. I. Caso em exame: Ação de obrigação de fazer. Autora diagnosticada com Pênfigo Vulgar (CID L10.0). Tratamento prescrito Rituximabe 500mg. Negativa do plano de saúde. II. Questão em discussão: Pretensão recursal da Autora NAYARA SANTOS SILVA GONCALVES pela majoração dos danos morais, e da Ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA pelo afastamento/redução ou manutenção deles nos termos da sentença. III. Razões de decidir: É incontroverso nos autos o diagnóstico de Pênfigo Vulgar (CID L10.0) que acomete a Autora Apelante, bem assim de que há prescrição do médico especialista que acompanha a paciente, pela necessidade de tratamento mediante uso de Rituximabe 500mg, por tempo indeterminado a priori e depois a cada 06 (seis) meses conforme evolução do quadro, vide relatório médico acostado ao id. 50676407 (fl. 8,9/11). Outrossim, inexiste discussão acerca da condição de beneficiária da Autora vide carteirinha (id. 50676407), e da ocorrência de negativa pelo Plano de Saúde Réu e Apelante vide Termo de Indeferimento acostado ao id. 50676407 (fl. 10/11) e alegações posteriores (id. 50677849, 50677850), recaindo a discussão sobre a regularidade da conduta e qual o valor indenizatório adequado a lide em caso de responsabilização do Plano por negativa indevida. Acrescente-se a isso, que se verifica nos autos elementos que apontam para o alto custo do tratamento devido ao valor do medicamento, vide orçamento juntado pela autora (id. 50676410), bem assim que existe evidências científicas de resultados positivos quando utilizado para controlar/tratar a patologia em questão, nos termos do Parecer Técnico emitido pelo NATJUS, ainda que proferido por outro Tribunal de Justiça, acostado ao id. 50676409. Destaque-se também que medicamento requisitado, Rituximabe 500mg, é registrado na ANVISA e padronizado pelo SUS. Cumpre desde logo destacar que a paciente, Autora e Apelante, é acompanhada pelo serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos (HUPES), que é o um hospital universitário vinculado à Universidade Federal da Bahia (UFBA), e realiza estudos científicos para atender às demandas acadêmicas e de pesquisa do curso de Medicina da UFBA, vide relatório médico juntado aos autos (id. 50676407). Com efeito, as relações existentes entre particulares e Planos de Saúde são albergadas pela CRFB/1988, pela legislação especial e pelo Código de Defesa do Consumidor, os quais, preconizam de forma unânime, a vedação a condutas e cláusulas que coloquem o beneficiário em demasiada desvantagem ou na iminência de suportar prejuízo, visto que o bem tutelado por esse tipo de contrato é o mais relevante de todos: A saúde e a vida. Dito isso, a Jurisprudência pátria e o STJ já sedimentaram o entendimento de que, o fato de um medicamento ser considerado off-label (fora da bula), por si só, não é suficiente para lastrear como lícita negativa sustentada pelo Plano. Isso porque, não se mostra razoável negar ao beneficiário o atendimento que acreditou e esperou receber do Plano, em caso de acometimento de patologia por ele coberta, quando claramente comprovada a doença e os resultados práticos do tratamento prescrito pelo médico especialista que o acompanha, fundado em evidências científicas, como ocorre no caso em comento, restando configurada a abusividade da conduta quando de sua ocorrência. Dessa forma, comprovada a eficácia do tratamento, bem assim a sua imprescindibilidade, não cabe ao Plano, se opor ao procedimento prescrito, ainda que esse não seja o padrão, visto que cabe ao profissional que acompanha a paciente determinar qual a terapêutica mais adequada ao quadro de saúde em tratamento, com vista ao controle da sintomatologia, bem assim observada a possibilidade de remissão da doença, objetivando viabilizar não só a sobrevida do enfermo, mas principalmente sua dignidade e uma vida com melhor qualidade. Forçosa ainda a ponderação, de que, no caso dos autos, o tratamento tradicional por meio de outros medicamentos fornecidos pelo SUS não estão proporcionando o resultado necessário, visto que, conforme o relatório do próprio médico “apresenta controle apenas parcial da doença [...] e não foi suficiente para induzir a remissão da doença [...] Além disso, cursa com efeitos adversos da terapia com prednisona atual e a prévia com pulsos de metilprednisolona em altas doses, como ganho de peso importante, evoluindo com obesidade mórbida, diabetes mellitus secundário (descontrole glicêmico), transtornos emocionais e comprometimento importante da qualidade de vida. Assim, não restam dúvidas de que a negativa verificada e reconhecida nos autos é abusiva, configurado o dano moral indenizável. No tocante ao valor indenizatório, o valor fixado na origem no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), se mostra aquém do razoável para o caso concreto, principalmente quando considerado que o depósito do valor para compra do medicamento ocorreu meses após a concessão da liminar e o valor equipara-se ao preço do remédio, sendo cabível, portanto, sua majoração para melhor adequação a lide. IV. Dispositivo e tese: Recurso da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA improvido e Apelo da autora NAYARA SANTOS SILVA GONÇALVES provido para majorar os danos morais para R$ 10.000,0 (dez mil reais), por se mostrar mais adequado e proporcional ao caso concreto." (Apelação/Reexame Necessário 8029908-79.2022.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, Publicado em 21/07/2025)

Quanto ao Tema 106 do STJ (REsp n. 1.657.156/RJ e 1.102.457/RJ), os requisitos ali estabelecidos para o fornecimento compulsório de medicamentos destinam-se à responsabilidade do Poder Público no âmbito do SUS — e não às obrigações de cobertura das operadoras privadas de planos de saúde, cujo vínculo é contratual e regulado pela Lei n. 9.656/98. A invocação desse paradigma para balizar as obrigações da agravante revela inadequação metodológica que compromete a coerência da tese recursal.

A agravante sustenta que o deferimento da tutela representa custo elevado e irressarcível, ante a hipossuficiência declarada pela agravada, configurando periculum in mora inverso apto a obstar a manutenção da liminar.

A tutela provisória de urgência, por definição, opera em cenário de risco iminente, em que ambas as partes potencialmente suportam consequências da decisão — seja qual for seu sentido. O critério de desempate, nessas situações, é o da menor reversibilidade do dano: deve prevalecer a solução que preserve o bem jurídico de mais difícil ou impossível reparação.

No caso concreto, a ponderação não oferece dificuldades. O eventual prejuízo patrimonial da operadora, caso a ação seja julgada improcedente ao final, é reparável por equivalente pecuniário. A condição de saúde da beneficiária, ao contrário, envolve doença crônica, autoimune e progressiva, cujo agravamento pela interrupção do tratamento pode gerar sequelas físicas permanentes e de difícil reversão. É precisamente nessas hipóteses que a doutrina e a jurisprudência admitem que “o argumento de irreversibilidade da medida não se sobrepõe ao risco concreto de agravamento da dor e incapacidade funcional, devendo prevalecer os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (arts. 1º, III, e 196 da CF)” - (Agravo de Instrumento 8011557-56.2025.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Regina Helena Santos e Silva, Terceira Câmara Cível, Publicado em 01/12/2025).

A vedação do art. 300, §3º, do CPC milita, no caso, contra a agravante: é a suspensão do tratamento em curso que produziria efeitos potencialmente irreversíveis à integridade física da beneficiária — e não sua manutenção. O periculum in mora pende, com nitidez, em favor da agravada.

Ante o julgamento do mérito do agravo de instrumento pelo órgão colegiado, o agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (ID. 96911080) resta prejudicado.

Ante o exposto, julga-se prejudicado o Agravo Interno e nega-se provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo-se, integralmente, a decisão hostilizada.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,          de                 de 2026.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

                     RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA