PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSULINAS, INSUMOS E MONITOR CONTÍNUO DE GLICOSE PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE DIABETES TIPO 1. RECUSA DE COBERTURA POR CONTRATO ANTIGO E ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (CASSI) contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por beneficiária diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, para determinar o custeio de tratamento médico prescrito, consistente no fornecimento de insumos, medicamentos e sensor de glicose contínuo, indeferido administrativamente, sob justificativas contratuais e por ausência no rol da ANS.

II. Questão em discussão

1. Há duas questões em discussão:
   (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e
   (ii) saber se a ausência de adaptação do contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998 afasta a aplicação de suas disposições à hipótese.

III. Razões de decidir

1. O direito à saúde é direito fundamental (CF/1988, arts. 6º e 196), devendo prevalecer sobre cláusulas limitativas contratuais quando em confronto com prescrição médica devidamente justificada.

2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, conforme entendimento jurisprudencial e a redação do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

3. O tratamento prescrito está de acordo com as diretrizes da Conitec, atendendo os requisitos legais para cobertura obrigatória.

4. A alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 aos contratos antigos não prospera, diante da ausência de comprovação de que a beneficiária tenha sido informada e tenha recusado a adaptação.

IV. Dispositivo e tese

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para diabetes tipo 1, fundado na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva quando presentes critérios legais do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
2. A operadora de plano de saúde não pode invocar a anterioridade do contrato para afastar a incidência da Lei nº 9.656/1998 sem comprovar que ofertou a adaptação ao beneficiário.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADPF nº 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009; TJ-BA, AI nº 8037106-68.2025.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 17.09.2025; TJ-BA, ED nº 0193295-09.2008.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Cesar Bandeira de Melo Jorge, j. 24.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8067207-56.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada ANA PAULA MORAES ABADE.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

RC 04

Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador (id 82355007), que, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por ANA PAULA MORAES ABADE, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

“Ante o exposto JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, para, confirmando a decisão liminar (Id. 391104787), determinar que o réu autorize e custeie, integral e imediatamente, o tratamento da autora, especificamente os procedimentos solicitados pelo médico assistente, qual seja o fornecimento mensal de 02 sensores Freestyle Libre, 01 leitor do sensor Libre, 02 canetas de insulina Tresiba, 02 canetas de insulina Fiasp, 01 cx com 100 Agulhas de 4mm e 100 fitas para medição capilar compatível com o monitor On Call Plus II, bem como, declarar nula a cláusula 17º do Contrato Cassi Família I, declarando extinto o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do art. 85, §8º, do CPC. (...)”.

Em suas razões recursais (id 82355010), sustenta que se trata de plano de saúde de autogestão, motivo pelo qual é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Alega que o contrato firmado com a autora é anterior à Lei nº 9.656/98, não adaptado às suas disposições, devendo prevalecer as cláusulas originalmente pactuadas, inclusive quanto às limitações de cobertura.

Afirma que os insumos e dispositivos pleiteados possuem natureza de uso domiciliar e não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS para contratos antigos não adaptados, nem existe previsão contratual.

Alega ainda que a apelada poderia ter optado pela adaptação do plano ou migração para outro mais abrangente, o que não ocorreu, não sendo possível impor à operadora obrigação diversa da contratualmente assumida.

Pugna pelo provimento do recurso, para que a sentença seja reforma, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial.

A parte apelada apresentou contrarrazões (82355070), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Após examinados os autos, lancei neles o presente relatório.

Solicito inclusão em pauta para julgamento, ressaltando que CABE sustentação oral, nos termos do artigo 937, I do CPC.

Salvador, 15 de dezembro de 2025.

Desembargador ROLEMBERG COSTA - Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço.

A controvérsia delineada nos autos cinge-se à análise da legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, ao custeio de tratamento médico prescrito à beneficiária ANA PAULA MORAES ABADE, consistente no fornecimento mensal de medicamentos e insumos necessários ao tratamento de diabetes mellitus tipo 1 (CID E10.9).

Da análise dos autos, verifica-se que a autora/apelada é filiada ao plano de saúde administrado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI (id 82353550), e conforme demonstra o relatório médico de id 82353554 (autos de origem), é portadora de diabetes mellitus tipo 1 (CID E10.9), necessitando utilizar medicamentos e insumos diariamente para a melhora do controle glicêmico e qualidade de vida da paciente. Cito trecho pertinente:

“Ana Paula Moraes Abade, 46 anos, é portadora de Diabetes mellitus tipo 1 (CID: E10.9) há 1 ano. Atualmente, encontra-se em uso das insulinas Tresiba 18 unidades pela manhã e Fiasp de acordo com contagem de carboidratos, realizando entre 4 e 5 aplicações ao dia, além de 6 medições de glicemia capilar, a fim de obter um bom controle glicêmico. A paciente possui acompanhamento medico regular, busca ter uma alimentação saudavel, realizando a contagem de carboidratos em suas refeições, sendo este um método importante para melhor controle da glicemia.

Em virtude do tratamento utilizado (uso dos análogos de insulina, monitorização frequente) e das mudanças no estilo de vida a paciente evolui com níveis glicêmicos controlados, sendo fundamental a sua continuidade. As evidências científicas demonstram que as oscilações glicêmicas estão relacionadas às complicações agudas e crônicas do diabetes, como a retinopatia diabética, neuropatia diabética e nefropatia diabética, além do aumento significativo do risco cardiovascular. Assim, visando garantir o bom controle e evitar complicações, a paciente deverá manter tratamento mensal proposto: 02 canetas de insulina Tresiba 02 canetas de insulina Fiasp 01 leitor do sensor FreeStyle Libre 02 sensores Freestyle Libre 100 fitas para medição de glicemia capilar compatível com o monitor On Call Plus I| 01 caixa com 100 agulhas de 4mm para canetas de insulina O tratamento diário com o monitor contínuo de glicose "Sensor FreeStyle Libre" é fundamental para a melhora no controle glicêmico e qualidade de vida do paciente, com significativa redução dos eventos de hipoglicemias/hiperglicemias diários, em razão das análises dos gráficos e setas de tendência do referido sensor Libre. Além disso, o monitor fornece relatórios de grande precisão a cada 14 dias, que são imprescindíveis para a realização de ajuste terapêutico. O uso dele foi aprovado no Brasil, conforme o Registro ANVISA nº 80146502021.”

Diante do seu delicado estado de saúde, a apelada requereu, junto à recorrente, o fornecimento das citadas medicações e insumos, no entanto, teve seu pleito recusado, sob o fundamento de que o contrato não é adaptado à lei 9656/98, visto que foi firmado em 16/02/1998, logo, não possui cobertura. Além disso, sustenta que o tratamento possui natureza domiciliar não previsto na tabela geral de auxílio, tampouco se submete ao rol de procedimentos editados pela ANS.

Nota-se que o direito à saúde, objeto do contrato em análise, está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental do homem, nos termos do art. 6º e 196 do referido diploma legal, logo, esta relação contratual necessita de tratamento específico frente às demais atividades econômicas, em que deve imperar o dever de solidariedade.

Destaco que o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, constituindo-se mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, sendo, inclusive, atualizado periodicamente.

Nesse sentido é o entendimento desta Câmara julgadora:

Ementa: Direito civil e constitucional. Recurso de agravo de instrumento. Ação pelo rito comum. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento prescrito para adolescente com doença grave. Pedido de gratuidade de justiça. Concessão parcial. Tutela de urgência confirmada. Multa diária por descumprimento. Recurso provido em parte. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de gratuidade de justiça e determinou o fornecimento do medicamento Wegovy (semaglutida), prescrito a adolescente de 13 anos, portadora de malformação, mielomeningocele, hidrocefalia, asma e incontinência, evoluindo para obesidade em razão das limitações físicas. A agravante pleiteia o fornecimento do fármaco pelo plano de saúde SUL AMÉRICA, bem como a concessão integral da justiça gratuita. II . Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os pressupostos legais para concessão integral da gratuidade de justiça; (ii) definir se é legítima a determinação judicial que impõe à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Wegovy (semaglutida), diante da urgência e da recomendação médica específica. III. Razões de decidir 3 . A gratuidade de justiça exige prova da insuficiência financeira, conforme os arts. 5º, LXXIV, da CF/1988 e 98 do CPC. A ausência de comprovação da renda do genitor e os gastos com cartão de crédito revelam compatibilidade com o pagamento das custas, não autorizando a concessão integral do benefício. 4. Em razão da situação delicada de saúde da agravante e do impacto financeiro sobre sua genitora, é possível autorizar o recolhimento das custas ao final do processo, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. 5. O direito à saúde é direito fundamental e deve prevalecer sobre cláusulas contratuais limitativas, nos termos dos arts. 6º e 196 da CF/1988 e do princípio da dignidade da pessoa humana (art . 1º, III). 6. A negativa de cobertura com base no rol da ANS mostra-se abusiva quando há prescrição médica específica e urgência no tratamento, cabendo ao médico, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado. 7 . A jurisprudência do STJ e dos tribunais locais reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo devida a cobertura de medicamento necessário à preservação da saúde e da vida do segurado. 8. O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o medicamento prescrito, não podendo excluir tratamento essencial à recuperação da paciente. 9 . A imposição de multa diária (astreintes) visa garantir o cumprimento da decisão judicial e deve ter valor razoável e proporcional, fixado, no caso, em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia. 10. O prazo de cinco dias para cumprimento da decisão é adequado, dada a urgência e gravidade do quadro clínico. IV . Dispositivo e tese 11. Recurso de agravo de instrumento parcialmente provido, para confirmar integralmente a decisão que deferiu em parte a antecipação da tutela recursal, concedendo à parte agravante isenção quanto ao preparo e às custas referentes ao presente recurso, autorizando o pagamento das despesas processuais de origem ao final do processo, conforme a distribuição do ônus de sucumbência pelo Juízo de primeiro grau; e determinando que a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE forneça à parte agravante o medicamento prescrito – WEGOVY (SEMAGLUTIDA) (ID. 85324379 – pág. 33 pdf), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) . Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8037106-68.2025.8.05 .0000, em que é agravante A. C. R. S ., representada por LORENA RENCZAKOWSKI SAMPAIO e agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80371066820258050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2025) (Grifei)

A celeuma acerca da taxatividade do rol da ANS restou superada após a Lei nº 14.454/22, que introduziu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98. A referida regra consignou expressamente que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora dos planos de saúde. Vejamos:

“§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso, o uso de “insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador” é recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), através da Portaria nº 19/2019 nº 15/2018 (doc. id 82353566 / fl. 81), portanto, trata-se de hipótese do inciso II, §13, art. 10 da Lei 9.656/98, razão pela qual a cobertura deverá ser autorizada pela operadora do plano de saúde.

Outrossim, pertinente à alegação da apelante de que o contrato ora em discussão é antigo e não adaptado à Lei 9.656/98, importa consignar que que esta assegurou aos beneficiários de planos antigos o direito de optar pela adaptação do contrato às novas regras, cabendo à operadora comprovar que efetivamente oportunizou tal escolha.

Nessa direção é o entendimento desta Câmara julgadora:

ACORDÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A - CASSI. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ . PACIENTE MENOR DE IDADE. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO ATESTADA PELA DOCUMENTAÇÃO JUNTADA COM A EXORDIAL. TRATAMENTO QUE NÃO VISA FINS ESTÉTICOS, ESTANDO ABARCADO PELA LEI DE PLANOS DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACORDÃO RECORRIDO. INOCORRÊNCIA. PACTO ANTERIOR À LEI 9 .656/98. NÃO COMPROVAÇÃO. ADAPTAÇÃO DO PLANO. OFERTA DE MIGRAÇÃO/RECUSA NÃO DEMONSTRADOS PELA PARTE RÉ . ÔNUS QUE LHE COMPETIA. INEXISTÊNCIA DE PROVAS QUANTO À COMUNICAÇÃO. AFASTAMENTO DA ALEGAÇÃO DE NÃO INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 . INAPLICABILIDADE DO TEMA 123 DO STF. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E NÃO ACOLHIDOS. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração nº 0193295-09.2008 .8.05.0001.1, nos quais figuram como Embargante, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, e Embargado, MARCOS CESAR VASCONCELOS DE MELLO . Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NÃO ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, seguindo o voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2024. PRESIDENTE DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador (a) de Justiça

(TJ-BA - Embargos de Declaração: 01932950920088050001, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/04/2024)

No caso dos autos, não se desincumbiu o apelante do ônus de prova de que a beneficiária tenha sido devidamente informada e instada a exercer a opção de adaptação.

Nesse contexto, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada à luz da Lei nº 9.656/98, não prevalecendo, portanto, limitações de cobertura que contrariem o regime legal superveniente e os princípios que regem a matéria.

Posto isso, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Majoro os honorários advocatícios em R$ 1.000,00 (hum mil reais), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

                       Sala de Sessões,       de                      de 2025.

                     Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator