PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8017763-52.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: KAYLANE VITORIA OLIVEIRA SANTANA |
| Advogado(s): PALOMA SANTANA DA CONCEICAO ANDRADE, PATRICIA BRITO GRADIN |
Inicialmente, com o julgamento do mérito do Agravo de Instrumento, o Agravo Interno que buscava a reforma da decisão liminar perde seu objeto. A análise do recurso principal substitui e absorve a discussão sobre a suspensividade, tornando inócua a apreciação do recurso interno.
Dessa forma, julgo prejudicado o Agravo Interno, pela perda superveniente de seu objeto.
No mérito, a questão central do Agravo de Instrumento, a ser dirimida, é se a operadora de plano de saúde, ora Agravante, tem o dever de custear integralmente os honorários de uma equipe médica não credenciada, indicada pela beneficiária, para a realização de um procedimento cirúrgico oncológico de alta complexidade.
A decisão de primeira instância, mantida por esta relatoria em sede de análise liminar, concluiu que sim, fundamentando-se na falha da prestação de serviço da operadora. Após análise aprofundada dos autos, entendo que a decisão recorrida não merece reparos.
É ponto pacífico que a relação jurídica entre a beneficiária de plano de saúde e a operadora é uma relação de consumo, sujeita às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça consolida esse entendimento.
Isso implica que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e que são nulas as disposições que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, CDC).
O objeto principal do contrato de saúde não é a simples intermediação de serviços, mas a garantia de proteção à vida e à saúde, direitos fundamentais de todo cidadão. A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
No caso dos autos, a Agravada foi diagnosticada com "câncer metastático de células renais" (ID 101200401, p. 46), patologia com cobertura contratual incontroversa. A própria Agravante admite não ter negado o procedimento, tanto que autorizou as despesas hospitalares e de materiais (IDs 101200402 e 101200403).
O ponto nevrálgico da controvérsia reside na alegação da Agravada, de que a operadora não dispõe, em sua rede, de profissional com a qualificação técnica específica para realizar o procedimento de "esvaziamento cervical radical à esquerda", dada a complexidade do seu quadro clínico.
A jurisprudência e as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são claras: a obrigação da operadora é de resultado, ou seja, garantir o acesso efetivo ao tratamento.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS (atualmente consolidada em normativos posteriores) estabelece que, na indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede, arcando com os custos.
Nesta senda, vem decidindo esta Corte de Justiça, senão vejamos:
"EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.
I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com insuficiência cardíaca, visando compelir a operadora ao custeio de procedimento médico indicado por profissional não credenciado, diante da inexistência de especialistas habilitados na rede conveniada. Requer, ainda, compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da ausência de profissional habilitado na rede conveniada; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo o princípio da boa-fé e coibindo condutas abusivas das operadoras (Súmula 469 do STJ). A operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, limitando-se a alegar genericamente a disponibilidade de médicos na rede conveniada. A jurisprudência pátria estabelece que a operadora deve custear o tratamento com médico não credenciado quando demonstrada situação excepcional, como urgência, emergência ou ausência de profissional capacitado na rede conveniada (TJ-BA, APL nº 05038121420198050001). No caso concreto, o relatório médico comprova a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, tornando indevida a negativa de cobertura pela operadora. Diante da realização da cirurgia pelo SUS, não há prejuízo financeiro passível de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, nos termos do art. 402 do Código Civil. A negativa injustificada de cobertura médica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim afronta à dignidade da parte autora, gerando aflição psicológica e risco à saúde, configurando dano moral in re ipsa (STJ, AgRg no AREsp 144.028/SP; REsp 1.397.389/PR). O valor da indenização por danos morais deve atender ao caráter punitivo e compensatório, sem se tornar fonte de enriquecimento sem causa, fixando-se a quantia de R$ 20.000,00, corrigida pelo IPCA e acrescida de juros conforme a taxa SELIC.
IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado quando demonstrada a inexistência de especialista habilitado na rede conveniada, em situações de urgência ou necessidade comprovada. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral in re ipsa, ensejando indenização ao beneficiário. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos exige a comprovação de prejuízo financeiro efetivo suportado pelo beneficiário." (Apelação/Reexame Necessário 8001470-97.2022.8.05.0080, Rel(a). Des(a). Josevando Souza Andrade, Primeira Câmara Cível, Publicado em 06/05/2025).
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE ESPECIALIDADE ESSENCIAL. RELATÓRIO MÉDICO COMO PROVA SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. CUSTEIO INTEGRAL POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REFORMA DA DECISÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
O cumprimento provisório da tutela antecipada recursal não acarreta perda superveniente do objeto, pois a medida é precária e sujeita a revisão no julgamento de mérito.
O relatório médico é documento hábil para comprovar a condição de saúde e a urgência do procedimento, sendo prescindível apresentação de exames complementares, conforme jurisprudência consolidada.
O descredenciamento de todos os urologistas da rede básica da operadora impossibilita a realização do procedimento por médico conveniado, configurando falha na prestação do serviço.
Em situações de urgência, cabe à operadora indicar profissional disponível ou custear o atendimento por médico não credenciado, sob pena de violação do direito à saúde.
O direito à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da CF, prevalece sobre interesses econômicos da operadora, devendo ser garantido tratamento imediato quando comprovada necessidade urgente.
Diante disso, dá-se parcial provimento ao Agravo de Instrumento e, por conseguinte, julga-se prejudicado o Agravo Interno de Id. 78545168. (TJ/Ba. AI nº 8002673.38.2025.0000. Segunda Câmara Cível. Relatora Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos. Em 09/09/2025).
"EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. REDE NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO CIVIL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
I. CASO EM EXAME
1. Ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo beneficiário de plano de saúde operado por entidade de autogestão, com vistas ao custeio de honorários médicos decorrentes de cirurgia de coluna.
2. Sentença do Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA que confirmou a tutela antecipada e condenou a operadora ao pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 45.000,00, com atualização monetária, juros legais, custas e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa.
3. Apelação interposta pela operadora, pleiteando efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da sentença, sob os fundamentos de inaplicabilidade do CDC, ausência de negativa de cobertura, legalidade da cláusula contratual e inexistência de obrigação de custeio de equipe médica não credenciada. Subsidiariamente, requereu que o reembolso fosse limitado aos valores da TGA.
4. Contrarrazões em que se alega ofensa à dialeticidade recursal, requerendo o não conhecimento do recurso e, no mérito, seu desprovimento, com pleito de majoração dos honorários advocatícios.
5. Rejeição da preliminar de ausência de dialeticidade e da alegação de prevenção em favor do Juizado Especial, com fundamento em jurisprudência consolidada.
II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
6. Há duas questões em discussão: a) saber se a operadora de plano de saúde, sob regime de autogestão, tem o dever de custear integralmente os honorários de equipe médica não credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado na rede para o procedimento necessário; b) saber se é aplicável a limitação contratual do reembolso aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora em tais hipóteses.
III. RAZÕES DE DECIDIR
7. A relação contratual em regime de autogestão, ainda que excluída do CDC (Súmula 608 do STJ), está submetida aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como às disposições da Lei nº 9.656/98.
8. Restou comprovado que não havia profissional credenciado na localidade apto à realização da cirurgia por via endoscópica, o que configura negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.
9. A escolha por equipe não credenciada decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, o que justifica o reembolso integral, afastando-se a limitação prevista na cláusula contratual e no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
10. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, inexistindo prestador habilitado na rede, impõe-se o reembolso integral das despesas, inclusive de honorários médicos de equipe externa, por se tratar de hipótese excepcional de falha de cobertura.
11. Mantida a condenação da operadora, com majoração da verba honorária para 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de procedimento específico de alta complexidade impõe à operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, o dever de reembolsar integralmente os honorários médicos pagos pelo beneficiário à equipe não credenciada, afastando-se a limitação contratual, por violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato”. (...)
(Apelação/Reexame Necessário 8048803-20.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Maria das Gracas Guerra de Santana Hamilton, Quinta Câmara Cível, Publicado em 15/12/2025).
Nesse cenário, a busca por um profissional fora da rede não se configura como uma mera escolha pessoal ou de conveniência da beneficiária, mas como a única alternativa viável diante da omissão da operadora.
A Agravada demonstrou ter buscado, sem sucesso, por profissional habilitado na rede da Agravante (ID 101200401, p. 91-92).
A Agravante, por sua vez, limitou-se a alegar genericamente em seu recurso que possui "ampla rede referenciada" (ID 101199946, p. 9), sem, contudo, produzir qualquer prova concreta.
Nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, cabia à operadora comprovar o fato impeditivo do direito da autora, ou seja, a existência de um profissional credenciado, apto e disponível para realizar a cirurgia de altíssima complexidade.
A simples alegação desacompanhada de prova é insuficiente para afastar sua responsabilidade. Ademais, a hipossuficiência técnica da consumidora, que não dispõe de meios para provar um fato negativo (a inexistência de especialista em toda a rede), justifica a inversão do ônus da prova, conforme o artigo 6º, VIII, do CDC.
A decisão agravada ressaltou, com acerto, que a escolha da equipe médica liderada pelo Dr. Adrian Berenguer Regis não foi aleatória, mas baseada na necessidade técnica e no fato de que o profissional já acompanhava o complexo quadro oncológico da paciente, o que é crucial para a segurança de uma cirurgia de alto risco (ID 101275085).
Portanto, configurada a falha da operadora em prover rede assistencial adequada, nasce para ela o dever de custear, de forma integral, o tratamento realizado por equipe particular, não se aplicando os limites de reembolso previstos para os casos de livre escolha do beneficiário.
Finalmente, os requisitos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, estão manifestamente presentes.
A probabilidade do direito (fumus boni iuris) reside na obrigação legal e contratual de cobertura do tratamento e na falha da operadora em garantir o acesso a profissional qualificado.
O perigo de dano (periculum in mora) é inerente à própria condição da Agravada. Trata-se de uma paciente jovem com diagnóstico de câncer metastático em progressão (ID 101200401, p. 46, 98), cuja cirurgia foi agendada como urgente pela equipe médica assistente. A espera pelo trâmite regular do processo poderia levar à progressão da doença e à perda da janela terapêutica, com risco irreparável à sua vida e saúde.
Quanto à impugnação ao valor da multa diária e ao prazo de cumprimento, também não assiste razão à Agravante. A multa cominatória (astreintes), prevista no artigo 537 do CPC, tem a finalidade de coagir o devedor a cumprir a obrigação, e seu valor deve ser fixado de modo a desestimular o descumprimento.
Considerando o porte econômico da Agravante (uma das maiores seguradoras do país) e a urgência na proteção do bem maior em jogo – a vida –, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) diários, limitado a um teto razoável, mostra-se proporcional e adequado. Da mesma forma, o prazo de 48 horas era compatível com a urgência do caso, visto que a decisão foi proferida em 12/02/2026 para uma cirurgia agendada para 25/02/2026 (ID 101275085).
Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão de primeiro grau por seus próprios fundamentos.
Adicionalmente, voto por JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno (ID 102783258), em razão da perda superveniente do seu objeto com o julgamento de mérito do recurso principal.
Salvador, 08 de abril de 2026.
DESA. CYNTHIA MARIA PINA RESENDE
Relatora