DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE MEDICAMENTO (ADALIMUMABE 40MG). SAÚDE SUPLEMENTAR. USO DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS EXCEÇÕES LEGAIS. INEXISTÊNCIA DE DEVER DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento com o medicamento Adalimumabe 40 mg, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência em face de plano de saúde, a fim de garantir o fornecimento do medicamento prescrito por médico assistente.

3. A jurisprudência do STJ admite, em regra, a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, ressalvadas hipóteses específicas.

4. O dever de custeio configura exceção, restrita a antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida em regime de home care e medicamentos previstos no rol da ANS para essa finalidade, quando a regulamentação assim estabelecer.

5. No caso, não se evidenciou que o Adalimumabe 40 mg se enquadre nas exceções, pois não houve demonstração de ser antineoplásico oral (ou correlato), de integrar home care, de exigir acompanhamento profissional permanente, ou de estar incluído no rol da ANS para fornecimento obrigatório na finalidade postulada.

6. A Lei nº 14.454/2022, ao mitigar a taxatividade do rol da ANS para procedimentos e tratamentos não listados, não afasta a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais consolidadas.

7. O STJ, no julgamento do REsp: 2162560 - RJ, fixou o entendimento de que "o medicamento Humira Ac 40 mg [Adalimumabe], administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde". Desse modo, "a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito" (Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 15/12/2025, DJEN 18/12/2025).

8. Ausente a probabilidade do direito (CPC, art. 300), revela-se inadequada a manutenção da tutela de urgência e das astreintes para impor prestação que, no contexto apresentado, se insere em exclusão lícita.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8063598-97.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA e como apelada ISIS NOGUEIRA MENESES.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PROVIMENTO, nos termos do voto do relator.

DAR PROVIMENTO ao recurso por maioria - Inaugurou divergência Des. Rolemberg José Araújo Costa

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8063598-97.2025.8.05.0000
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
AGRAVANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES registrado(a) civilmente como RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB:SP345596-A)
AGRAVADO: ISIS NOGUEIRA MENESES
Advogado(s): ISIS NOGUEIRA MENESES (OAB:BA62659-A)

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA em face de decisão interlocutória (Id. 523406805) proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo de número 8186479-73.2025.8.05.0001 movido por ISIS NOGUEIRA MENESES, no sentido de deferir tutela de urgência para determinar à operadora de saúde a autorização e custeio integral do medicamento ADALIMUMABE 40 mg, conforme posologia médica prescrita, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais (Id. 92964503), o agravante alega, em síntese, que a agravada é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, administrado pela Qualicorp, estando em dia com suas obrigações.

Relata que o tratamento prescrito (Adalimumabe) foi negado por suposta duplicidade de solicitação feita pelo Hospital IBIS, e que tal negativa não decorreu de análise de mérito clínico pela operadora.

Sustenta que a decisão agravada foi proferida sem a devida oitiva da parte adversa e sem análise de documentos e elementos técnicos indispensáveis à correta valoração da urgência requerida.

Afirma não haver qualquer solicitação médica apontando risco iminente ou necessidade de início imediato do tratamento para evitar agravamento do quadro clínico da autora.

Argumenta que a urgência, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe risco efetivo de dano irreparável, o que não restou demonstrado nos autos.

Acrescenta que a concessão da medida antecipatória de forma unilateral vulnera o contraditório e a ampla defesa, pois impede o esclarecimento de pontos técnicos relevantes pela operadora.

Ressalta que a beneficiária é portadora de condição crônica e que o tratamento requerido possui caráter experimental, não havendo comprovação de registro do medicamento no rol da ANS, tampouco evidência de eficácia segundo diretrizes técnicas.

Aponta ainda que o plano de saúde possui diretrizes específicas aplicáveis à modalidade contratada, devendo ser respeitadas.

Sustenta que não houve efetiva negativa da operadora à realização do tratamento, tratando-se, na verdade, de erro administrativo isolado do hospital prestador, que gerou indevida interpretação de duplicidade de pedido.

Assim, defende que apenas a comprovação de negativa da operadora justificaria a judicialização.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, revogando-se a medida de urgência concedida.

A parte agravada apresentou contrarrazões (Id. 94056785), sem preliminares, requerendo o desprovimento do recurso.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

No mérito, cinge-se a controvérsia em aferir o acerto da decisão agravada que deferiu tutela de urgência para compelir o plano de saúde agravante a custear integralmente o medicamento Adalimumabe 40 mg, conforme posologia médica prescrita, sob pena de multa diária.

Sobre o tema, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, em regra.

O dever de custeio constitui exceção, restrita às seguintes hipóteses: antineoplásicos orais (e correlacionados); medicação assistida/inserida em regime de internação domiciliar substitutiva (home care); e medicamentos incluídos no rol da ANS para tal finalidade, quando a regulamentação assim o estabelecer.

Essa orientação se harmoniza com a disciplina da Lei n. 9.656/1998, especialmente no que tange ao plano-referência, às exclusões legalmente admitidas e à racionalidade regulatória do setor.

O próprio STJ ressalva situações em que, apesar de administrada fora do ambiente hospitalar, a terapêutica integra home care ou demanda supervisão direta e contínua por profissional habilitado, hipótese em que não se trata de simples “medicamento de uso domiciliar” para fins de exclusão.

No caso concreto, a ordem judicial recaiu sobre o Adalimumabe 40 mg. Conforme delimitado na moldura processual apresentada, não se evidencia o enquadramento em quaisquer das exceções acima referidas. Não se trata, ao menos pelos elementos postos, de antineoplásico oral (ou correlato). Também não se descreve o tratamento como medicação assistida em regime de home care, nem se demonstrou que sua administração exija, por si, acompanhamento profissional permanente apto a descaracterizar o uso domiciliar simples.

Ademais, não houve demonstração de que o fármaco esteja inserido no rol da ANS para fornecimento obrigatório nessa finalidade específica, de modo a atrair o regime excepcional de cobertura.

Também não prospera a invocação da Lei n. 14.454/2022 como fundamento suficiente para impor o custeio. A referida lei mitigou a taxatividade do rol da ANS ao estabelecer parâmetros para a cobertura de procedimentos e tratamentos não listados, em hipóteses delimitadas.

Todavia, essa alteração legislativa não derroga a orientação consolidada quanto à licitude de exclusão de medicamentos para tratamento domiciliar, fora das exceções expressamente reconhecidas.

É dizer: a mitigação do rol não se converte em cláusula geral apta a obrigar o custeio de medicamento domiciliar quando ausentes as hipóteses excepcionais já admitidas pelo sistema.

Nesse cenário, à luz do art. 300 do CPC, não se encontra presente a probabilidade do direito quando a prestação postulada recai em item passível de exclusão lícita na saúde suplementar e não demonstrado o enquadramento nas exceções legais e jurisprudenciais. Consequentemente, a manutenção da medida, inclusive com cominação de multa diária, mostra-se inadequada diante do regime jurídico aplicável à cobertura. De igual modo, aliás, o STJ decidiu caso recente envolvendo o mesmo fármaco:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento.

2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 .000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento.

3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade.

5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência.

6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde.

7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito.

(STJ - REsp: 00000000000002162560 RJ 2024/0294670-5, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 15/12/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 18/12/2025)

Ante o exposto, revogando decisão monocrática anterior (Id. 93182666), VOTO no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso, reformando a decisão agravada que determinou à agravante a autorização e o custeio integral do medicamento Adalimumabe 40 mg, e, por consequência, afastando a multa diária cominada.

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8063598-97.2025.8.05.0000
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
AGRAVANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES
AGRAVADO: ISIS NOGUEIRA MENESES
Advogado(s):ISIS NOGUEIRA MENESES