PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESTENOSE DE URETRA DISTAL. URGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. CARÊNCIA CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO PARA AFASTAR COBERTURA DE URGÊNCIA. RESOLUÇÃO CONSU Nº 13. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS 12 HORAS. NÃO CABIMENTO PARA BENEFICIÁRIO DETENTOR DE PLANO HOSPITALAR. APLICAÇÃO DO CDC. PRINCÍPIO DA PACTA SUNT SERVANDA. INAPLICABILIDADE ÀS CLÁUSULAS ABUSIVAS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I – A carência contratual não pode ser oposta à cobertura de atendimento em situações de urgência ou emergência, conforme as Súmulas nºs 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça, sendo abusiva a cláusula contratual que limita ou afasta o atendimento médico de urgência para além do prazo de 24 horas contado da data da contratação.

II – A vigência de Cobertura Parcial Temporária (CPT), decorrente de declaração de doenças preexistentes no ato da contratação, igualmente não pode ser invocada para afastar a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência, conforme pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

III – A limitação do atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas, prevista no art. 3º, §1º, da Resolução CONSU nº 13/1998, aplica-se aos contratos de segmentação ambulatorial, sendo indevida sua extensão ao beneficiário detentor de plano hospitalar, ao qual é assegurada cobertura de internação até a alta médica.

IV – A relação jurídica entre as operadoras de plano de saúde e seus beneficiários submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as normas protetivas consumeristas sobre o princípio da pacta sunt servanda quando as cláusulas contratuais se revelam abusivas à luz do art. 51, inciso IV, do CDC.

V – A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado que, ao necessitar de atendimento médico urgente, vê-se compelido a custear pessoalmente o procedimento prescrito por seu médico assistente.

VI – NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8071028-34.2024.8.05.0001, em que figuram, como Apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e como Apelado, JOÃO EVANGELISTA BATISTA FRÓES COSTA:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

DESA. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo Douto Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por JOÃO EVANGELISTA BATISTA FRÓES COSTA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil para confirmar a liminar e condenar a ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desta data e acrescida de juros de mora a contar da citação, nos termos da Lei nº 14.905/24. Ainda, condeno a ré ao pagamento de astreintes, em valor a ser apurado em sede de liquidação, bem como pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação."

Em suas razões recursais (id. 100727472), a apelante sustenta, em síntese, que "os planos hospitalares, quando estão com prazo de carência em cumprimento, se igualam aos ambulatoriais", defendendo que a cobertura de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 horas do atendimento, a teor do art. 3º, §1º, da Resolução CONSU nº 13/1998.

Assevera que "de fato, o prazo de 24 horas foi respeitado pela Operadora, tanto que foi dado atendimento", argumentando que "isso não se confunde com a continuidade do atendimento", de modo que a responsabilidade financeira pela internação além das 12 horas seria do próprio beneficiário, não da operadora.

Aduz que "a requerente assinou o contrato por livre manifestação de vontade, consciente das cláusulas ali presentes, não podendo se valer do judiciário para que seja anulada clausula contratual aceita somente porque não lhe é mais favorável", invocando o princípio pacta sunt servanda.

Argumenta que "a apelada nunca esteve desamparada, visto que existe o Sistema Único de Saúde disponível para os atendimentos que estiverem fora da rede credenciada" e que "não há nos autos qualquer comprovação de constrangimento sofrido pela apelada apto a caracterizar dano moral, menos ainda decorrente da postura da requerida".

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma total da sentença e a declaração de improcedência dos pedidos autorais, ou, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais para patamar significativamente menor.

Embora devidamente intimada (id. 100727478), a parte apelada não apresentou Contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/Ba, data registrada no sistema.

DESA. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo.

A irresignação da operadora de saúde versa sobre alegada legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao apelado, à luz da carência contratual e da Cobertura Parcial Temporária (CPT), com fundamento na Resolução CONSU nº 13/1998, além de questionar a caracterização dos danos morais e o quantum indenizatório fixado na origem.

De logo, consigna-se que a urgência do procedimento encontra-se fartamente documentada nos autos. Conforme relatório médico de id. 100727422, o apelado apresentava quadro de estenose de uretra distal com retenção urinária e progressiva piora do calibre do jato urinário, sem sucesso na tentativa de sondagem vesical de alívio, com risco de disfunção renal pós-renal.

Com efeito, o médico assistente, ao formular novo relatório (id. 100727420), explicitou que a situação configurava urgência médica imediata e que a demora na liberação do procedimento pela operadora poderia acarretar "danos à saúde com complicações severas". Não há, portanto, como prosperar a tese de que o caso não se revestia de caráter de urgência.

Com relação ao argumento central da apelante, relativo à aplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/1998, defende a recorrente que, por se encontrar o contrato no período de carência, o plano hospitalar se equipara ao ambulatorial, limitando-se a cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas do atendimento.

Pois bem.

A Resolução CONSU nº 13 dispõe, em seu art. 2º, que os planos de segmentação ambulatorial devem garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas. Já em seu art. 3º, caput, estabelece que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. O §1º do mesmo dispositivo, invocado pela apelante, equipara o plano hospitalar ao ambulatorial apenas durante o período de carência. Ocorre que tal equiparação não pode sobrepor-se à interpretação sistemática das normas consumeristas e do próprio ordenamento que rege os planos de saúde, sob pena de esvaziamento do dever de assistência em momento de máxima vulnerabilidade do segurado.

Confira-se:

RESOLUCAO CONSU Nº 13, DE 03 DE NOVEMBRO DE 1998

Art. 1º A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art. 35D1, da Lei nº 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.

Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

A questão já foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que editou as Súmulas 302 e 597 para consolidar o entendimento de que as cláusulas contratuais que limitam ou excluem a cobertura de urgência e emergência são abusivas.

A Súmula 597 é categórica: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." No caso concreto, o contrato foi firmado em 19/04/2024, e a situação de urgência surgiu em 29/05/2024, data em que o prazo de 24 horas da contratação evidentemente já havia sido superado há mais de um mês.

A circunstância de que o beneficiário se encontrava ainda sob o período total de carência para internações não altera essa conclusão. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a carência para internação não pode ser oposta ao atendimento de urgência ou emergência, e que a limitação de 12 horas prevista na CONSU 13 não tem o condão de afastar a cobertura plena quando a situação exige internação necessária à preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

No que diz respeito à Cobertura Parcial Temporária (CPT), a alegação da apelante é igualmente improcedente. O apelado declarou, no ato da contratação, ser portador de hiperplasia da próstata, entre outras doenças, e em razão disso lhe foi aplicada a CPT. Todavia, conforme posicionamento uniforme do STJ, a vigência de CPT não pode ser invocada para recusar cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, pois a obrigatoriedade do atendimento emergencial prevalece sobre qualquer restrição contratual.

Neste sentido, confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. 2. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CDC. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVAS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO. RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.
2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.
3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.224.156/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 3/5/2018.)

No que se refere ao princípio da pacta sunt servanda, o argumento carece de amparo jurídico no contexto desta relação. A Súmula 608 do STJ é expressa ao estabelecer que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde. No âmbito das relações de consumo, as cláusulas contratuais que implicam desvantagem excessiva ao consumidor são nulas de pleno direito, a teor do art. 51, inciso IV, do CDC. O princípio da força obrigatória dos contratos cede espaço quando se está diante de cláusulas que violam a ordem pública consumerista e que submetem o segurado, em momento de extrema vulnerabilidade, à negativa de cobertura para tratamento de urgência que coloca em risco sua saúde e integridade.

Com relação aos danos morais, a injusta recusa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado que, ao necessitar de atendimento médico urgente, já se encontra em condição de abalo físico e emocional. No caso concreto, o apelado foi compelido a assinar, durante a situação de emergência, um termo pessoal de comprometimento de pagamento para que o procedimento cirúrgico pudesse ser realizado ainda na data de sua necessidade, o que evidencia, de forma patente, a extensão do dano sofrido para além da mera expectativa frustrada. Tal fato vai além do mero dissabor cotidiano, atingindo a esfera da dignidade e da integridade psicológica do segurado.

A jurisprudência do col. STJ é uniforme:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO (...) 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis". (AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 31/3/2025.)

Quanto ao quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 (dez mil reais), não se verifica excesso ou desproporção que justifique a intervenção desta Câmara. O montante mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, considerando a gravidade da situação de urgência enfrentada pelo apelado, a extensão do dano sofrido, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-repressivo da indenização, não representando enriquecimento sem causa para a vítima nem ônus excessivo para a apelante.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na origem para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Sala das sessões,

DESA. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora