PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO SPRAVATO® (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LEI N.º 14.454/2022. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ASTREINTES E PRAZO. RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

Caso em análise:

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de transtorno depressivo maior resistente aos tratamentos convencionais, não incluído no rol da ANS.

Questão em discussão:

2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito fora do rol da ANS, diante de sua aprovação por órgãos regulatórios nacionais e internacionais e da ausência de alternativas terapêuticas eficazes, bem como a razoabilidade da multa cominatória e do prazo de 24 horas fixado para o cumprimento da medida judicial.

Razões de decidir:

3. Aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A jurisprudência do STJ, bem como a Lei n.º 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a aprovação por órgãos técnicos de renome internacional.

4. Comprovado o caráter refratário da patologia e a urgência do quadro clínico, inclusive com ideação suicida, é legítima a imposição de tutela de urgência.

5. O princípio do mutualismo não pode ser invocado para negar o acesso a tratamento necessário e urgente, sob pena de esvaziamento da função social do contrato.

6. A multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 15.000,00, e o prazo de 24 horas para cumprimento são proporcionais e adequados à gravidade da situação.

Tese e Dispositivo: É devida a cobertura de medicamento prescrito fora do rol da ANS, quando atendidos os critérios legais previstos no art. 10, § 13 da Lei n.º 9.656/1998, com redação dada pela Lei n.º 14.454/2022, em especial diante da urgência clínica, da eficácia comprovada e da ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8006857-37.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante BRADESCO SAÚDE S.A. e Agravado HENRIQUE COSTA CONSERVA SILVA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e o fazem nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 26 de maio de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., devidamente qualificada nos autos, contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 4.ª Vara de Relações de Consumo de Vitória da Conquista, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, processo de origem n.º 8022148-65.2024.8.05.0274, movida por HENRIQUE COSTA CONSERVA SILVA.

Na origem, o autor ajuizou demanda com pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer e custear o medicamento Spravato®, prescrito para tratamento do transtorno depressivo maior (CID-10 F33.2), bem como toda a estrutura ambulatorial necessária para sua aplicação, sob alegação de risco iminente à saúde e à vida, conforme laudos médicos que instruem a inicial.

O juízo a quo, após análise dos documentos acostados, deferiu a tutela provisória para determinar que a requerida, ora Agravante, forneça e custeie o medicamento, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (ID 77348903).

Inconformada, a Agravante interpõe o presente Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo ativo, sustentando, em síntese, que o medicamento requisitado não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual não seria de cobertura obrigatória, conforme previsto na Lei n.º 9.656/98. Invoca ainda a decisão do STJ, em sede de embargos de divergência, nos EREsp n.º 1.886.929 e n.º 1.889.704, que definiu a taxatividade do referido rol, com possibilidade de exceções mediante requisitos específicos, os quais, segundo a recorrente, não se fazem presentes no caso.

Aduz, ainda, que a decisão agravada vulnera o princípio do mutualismo, basilar aos contratos de seguro e planos de saúde, ao atribuir à operadora a responsabilidade por fornecimento de tratamento fora das condições contratuais e da legislação reguladora, sem a observância dos requisitos legais e técnicos. Defende, ademais, a possibilidade de fornecimento do medicamento pelo Sistema Único de Saúde, dada a natureza do direito à saúde como dever estatal.

Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do agravo, a fim de que seja reformada a decisão de primeiro grau, exonerando a recorrente da obrigação de fornecer o medicamento Spravato® ou, subsidiariamente, a extensão do prazo para cumprimento da obrigação, com a exclusão da multa imposta (ID 77253394).

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido em decisão monocrática (ID 77348903).

Em contraminuta, o Agravado defendeu a manutenção da decisão interlocutória, destacando a gravidade do seu quadro clínico, a refratariedade do transtorno depressivo aos tratamentos convencionais já realizados, e a urgência na utilização do medicamento Spravato® conforme prescrição médica. Sustentou, ainda, a prevalência da prescrição médica sobre o rol da ANS, o dever de cooperação e boa-fé contratual, e a aplicabilidade da Lei n.º 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de tratamentos não constantes no rol da ANS (ID 79020415).

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento.

Salvador/BA, 1 de maio de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1. Requisitos de Admissibilidade do Recurso:

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso (preparo recolhido ID 77253398, ID 77253399).

2. Mérito:

A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), prescrito para o tratamento de transtorno depressivo maior resistente aos tratamentos convencionais, não constante do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608).

A Constituição Federal, em seu art. 196, consagra a saúde como direito de todos, garantido mediante políticas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Embora tal dispositivo se dirija primariamente ao Poder Público, seus princípios irradiam-se para as relações privadas, especialmente em contratos de assistência à saúde, que possuem evidente função social e relevância pública, conforme reconhecido pelo art. 197 da Carta Magna.

Neste contexto, o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1.º, inc. III, CF), impõe que nenhuma pessoa pode sofrer atos que atentem contra sua saúde, o que inclui a negativa indevida de tratamentos médicos necessários, especialmente quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente e possui pleno conhecimento de seu quadro clínico.

Em que pesem os argumentos da Agravante, o recurso não merece provimento.

De início, verifico que a documentação médica acostada aos autos comprova de maneira inequívoca o diagnóstico do Agravado (transtorno depressivo maior - CID-10 F33.2), bem como a resistência da patologia aos tratamentos convencionais, caracterizando-se como refratária. Conforme laudo médico, o paciente já foi submetido a diversos tratamentos, utilizando antidepressivos em associação com estabilizadores de humor, sem, contudo, obter resultados satisfatórios.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/RS, firmou orientação no sentido da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Todavia, o próprio STJ estabeleceu exceções à regra geral, admitindo a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol em situações específicas.

Ocorre que, em momento posterior à referida decisão do STJ, foi promulgada a Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), estabelecendo critérios para a cobertura de procedimentos ou tratamentos não incluídos no rol da ANS. Dispõe o art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, acrescido pela Lei n.º 14.454/2022:

"Art. 10. [...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

No caso em análise, o medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), embora não conste no rol da ANS, teve sua eficácia comprovada para o tratamento de depressão resistente, tanto que obteve aprovação da ANVISA em 2022. Ademais, o medicamento já foi aprovado por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, como o FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos e a EMA (European Medicines Agency) na Europa, satisfazendo o requisito previsto no inciso II do § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998.

Nesse sentido, relevante destacar que, de acordo com o laudo médico acostado aos autos, o medicamento Spravato® representa a única alternativa viável para o tratamento do quadro clínico do Agravado, caracterizado pela refratariedade aos tratamentos convencionais. A negativa de cobertura, nesse contexto, pode comprometer significativamente a saúde do paciente, bem como sua própria vida, considerando os sintomas graves da patologia, incluindo ideação suicida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA. SPRAVATO. LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida.

2. Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar.

3. Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA).

4. Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos. Precedentes.

5. Decisão mantida.

6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001823-85.2024.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4.ª Câmara Cível).

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Deferimento da tutela provisória de urgência para custeio do medicamento “Escetamina intranasal (Spravato)”, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$60.000,00. Inconformismo. Não cabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. A necessidade do medicamento devidamente justificada pelo médico que acompanha a agravante. Urgência decorrente do risco à vida da paciente, consubstanciado na possibilidade de cometimento de suicídio. Medicamento de aplicação em ambiente hospitalar ou em clínica médica. Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS . Não demonstrada a existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Tratamento com o medicamento "Escetamina intranasal (Spravato)" prescrito pelo médico em virtude dos resultados insatisfatórios apresentados pelos tratamentos anteriores, o que evidencia a excepcionalidade do caso. Astreintes. Valor das astreintes fixado em patamar razoável e proporcional. Desnecessidade de redução de antemão. Multa que pode ser revista a qualquer tempo durante o curso do processo, de ofício inclusive, se caracterizada sua incompatibilidade com a obrigação discutida. Decisão mantida. Agravo não provido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20524787720258260000 Bauru, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Julgamento: 16/04/2025, 8.ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 16/04/2025).

Não prospera, outrossim, o argumento da Agravante de que o Agravado poderia buscar o fornecimento do medicamento junto ao Sistema Único de Saúde. Isso porque, ao contratar um plano de saúde e adimplir com as mensalidades correspondentes, o beneficiário busca justamente evitar as conhecidas dificuldades e demoras do sistema público de saúde, notadamente em casos que demandam urgência no atendimento.

Quanto ao princípio do mutualismo invocado pela Agravante, embora seja inegável sua importância para o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, tal princípio não pode ser utilizado como escudo para negar tratamentos necessários e urgentes, devidamente prescritos por profissional médico habilitado, sob pena de esvaziamento da própria função social do contrato de plano de saúde.

No que concerne à multa diária fixada para o caso de descumprimento, entendo que o valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitado a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mostra-se razoável e proporcional diante da natureza da obrigação e da capacidade econômica da Agravante, não merecendo reparo.

Por fim, quanto ao prazo para cumprimento da obrigação, considerando a natureza urgente da medida e o risco à saúde do Agravado, entendo que o prazo de 24 (vinte e quatro) horas fixado pelo juízo a quo deve ser mantido, a fim de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Salvador/BA, 26 de maio de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23