PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PLANO COLETIVO POR ADESÃO. ALEGAÇÃO DE “FALSO COLETIVO”. REAJUSTE ABUSIVO. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE NA FORMA SIMPLES. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação revisional de contrato de plano de saúde ajuizada por beneficiária em face da operadora e da administradora do plano, alegando que os reajustes aplicados ao seu plano coletivo por adesão são abusivos, pois ultrapassam os limites estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sem justificativa atuarial idônea. A autora sustenta que seu contrato configura um “falso coletivo”, celebrado sem vínculo associativo real com entidade de classe, e requer a aplicação dos reajustes previstos para planos individuais, além da devolução dos valores pagos indevidamente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o contrato firmado pela autora configura um “falso coletivo”, de modo a justificar a aplicação dos índices de reajuste estabelecidos pela ANS para planos individuais; e (ii) estabelecer se os valores pagos indevidamente devem ser restituídos à autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde coletivo por adesão deve possuir um vínculo associativo legítimo entre o beneficiário e a entidade contratante, sob pena de configurar um “falso coletivo”, prática que visa burlar a regulamentação aplicável aos planos individuais e afastar a fiscalização da ANS sobre os reajustes.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, nos casos em que o plano coletivo possui número reduzido de beneficiários ou ausência de vínculo associativo real, é possível equipará-lo aos planos individuais, aplicando-se os limites de reajuste estabelecidos pela ANS.

O Código de Defesa do Consumidor veda reajustes unilaterais e abusivos, conforme disposto no art. 51, X, que considera nulas as cláusulas que permitam ao fornecedor variar o preço de forma unilateral, sem justificativa idônea.

Sendo constatada a abusividade do reajuste aplicado, impõe-se a devolução dos valores pagos indevidamente pelo consumidor, de forma simples, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada pagamento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Diante da reforma da sentença, os honorários advocatícios devem ser invertidos, sendo as rés condenadas ao pagamento de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

O contrato de plano de saúde coletivo por adesão que não comprova vínculo associativo legítimo entre o beneficiário e a entidade contratante configura “falso coletivo” e deve ser equiparado aos planos individuais para fins de aplicação dos limites de reajuste estabelecidos pela ANS.

São nulas as cláusulas contratuais que permitam à operadora de plano de saúde impor reajustes unilaterais sem justificativa atuarial idônea, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

O reconhecimento da abusividade do reajuste impõe a devolução dos valores pagos indevidamente pelo consumidor, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada pagamento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, X; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1989638/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 13.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1952928/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27.03.2023; TJ-BA, APL 8027077-63.2019.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 12.03.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8096071-41.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante TERESA CRISTINA CARNEIRO DA ROCHA GONZAGA e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de ação revisional de contrato de plano de saúde, ajuizada por TERESA CRISTINA CARNEIRO DA ROCHA GONZAGA em face de SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA., na qual a autora alega que os reajustes aplicados ao seu plano coletivo por adesão são abusivos, pois teriam ultrapassado os limites estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sem justificativa atuarial idônea.

A autora sustentou que seu contrato configura um “falso coletivo”, uma vez que foi celebrado sem vínculo associativo real com entidade de classe, apenas com o intuito de burlar a regulamentação aplicável aos planos individuais e evitar o controle da ANS sobre os reajustes.

A parte autora requereu a tutela provisória de urgência para afastar os reajustes e, ao final, a devolução dos valores pagos a maior, com base no percentual determinado pela ANS para planos individuais.

As rés apresentaram contestação, sustentando a legalidade dos reajustes, sob o argumento de que os planos coletivos não estão sujeitos aos limites impostos pela ANS, mas sim ao regime de negociação entre a operadora e a entidade contratante.

Em réplica, a autora rechaçou os argumentos das rés e reiterou os pedidos iniciais.

Em decisão interlocutória, o juízo de primeiro grau concedeu a gratuidade da justiça à autora, indeferiu a tutela de urgência e determinou a intimação das partes para especificação de provas. Ambas as partes não indicaram provas a produzir.

O magistrado a quo julgou improcedentes os pedidos formulados na ação, sob o fundamento de que os planos coletivos por adesão não estão submetidos ao controle prévio da ANS para reajustes anuais, sendo válidos os percentuais aplicados. Consequentemente, rejeitou o pedido de repetição do indébito e condenou a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, observada a gratuidade de justiça.

Irresignada, a autora interpôs apelação, alegando, em síntese: i. A abusividade do reajuste de 15,99%, que teria sido aplicado unilateralmente e sem justificativa técnica; ii. O enquadramento do seu contrato como “falso coletivo”, razão pela qual o reajuste deveria ser limitado aos índices da ANS para planos individuais; iii. A necessidade de revisão contratual, com base na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no princípio da boa-fé objetiva.

Em contrarrazões, as rés reforçaram a legalidade do reajuste, argumentando que se trata de plano coletivo legítimo, cujos índices são fixados mediante negociação com a entidade estipulante, sendo descabida a equiparação aos planos individuais.

Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do diploma legal.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual dele conheço.

A questão a ser enfrentada reside na validade do reajuste anual aplicado ao contrato de plano de saúde da apelante, bem como na análise da alegada caracterização do "falso coletivo", que justificaria a aplicação dos limites da ANS e a devolução dos valores pagos indevidamente.

A apelante aduz que seu contrato de plano de saúde coletivo por adesão foi firmado sem qualquer vínculo associativo legítimo, configurando um “falso coletivo”. Trata-se de uma prática adotada por operadoras e administradoras para burlar as regras impostas aos planos individuais e afastar a fiscalização da ANS sobre os reajustes.

Sobre o tema, a jurisprudência tem reconhecido a ilegalidade dos contratos de planos coletivos fictícios, determinando a aplicação dos índices da ANS:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MICRO EMPRESA. CDC. REAJUSTE. ÍNDICE DA ANS. PLANO INDIVIDUAL E FAMILIAR ("FALSO COLETIVO"). REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio ("falso coletivo"). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. Para alterar o entendimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial. 4. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" ( AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1989638 SP 2022/0064468-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020). 2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" ( AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. "O Tribunal local consignou se tratar de um contrato 'falso coletivo', porquanto o plano de saúde em questão teria como usuários apenas poucos membros de uma mesma família. Modificar tal premissa demandaria o revolvimento de matéria fático-probatório. Incidência das Súmulas 5, 7 do STJ" ( AgInt no AREsp n. 2.018.303/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/5/2022, DJe de 1º/6/2022). 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de ser lícita a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos, seja por aumento de sinistralidade. No entanto, a revisão do entendimento do Tribunal de origem sobre o abuso dos percentuais adotados no reajuste por sinistralidade é inviável em sede de recurso especial, em razão das Súmulas n. 5 e 7 do STJ ( AgInt no AREsp 2.071.919/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2022, DJe 21/10/2022). 5. O Tribunal de origem também considerou abusivos os percentuais de reajuste aplicados pela empresa de saúde, no presente caso, com base na prova juntada aos autos, ante a ausência de demonstração do aumento dos custos operacionais alegados pela operadora do convênio, além da falta de clareza da cláusula contratual de reajuste. 6. Em tais condições, o exame da pretensão recursal - no sentido de averiguar a regularidade dos percentuais de reajuste aplicados - demandaria nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 7. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1952928 SP 2021/0223531-2, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE FALSO COLETIVO POR ADESÃO. RECONHECIMENTO DO VÍNCULO INDIVIDUAL. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES ESTABELECIDOS PELA ANS. AUSÊNCIA NULIDADE DE CITAÇÃO. INOCORRÊNCIA DE SENTENÇA EXTRA PETITA. DEVOLUÇÃO DE FORMA SIMPLES DOS VALORES COBRADOS INDEVIDAMENTE. SENTENÇA MANTIDA. I - O Juízo de primeiro grau, diante da prova produzida, constatou que o plano de saúde coletivo por adesão não atendeu aos requisitos das Resoluções 195 e 196 da ANS e, por conseguinte, reconheceu que se tratava de “falso coletivo” para aplicar os reajustes das mensalidades nos percentuais estabelecidos pela ANS para o planos individuais, nos termos do artigo 32 da referida Resolução 195/2009. II - E válida a citação remetida ao endereço em que a apelante foi citada em outras ações, nas quais compareceu aos atos processuais e apresentou contestação, não havendo que se falar em nulidade. III – Conforme doutrina e jurisprudência pátria, o Brasil adotou a teoria da substanciação da causa de pedir, no sentido de que o Juiz pode acolher o pedido sob fundamentação jurídica diversa da alegada na petição inicial, ou seja, predomina o princípio de que o Magistrado conhece o direito. No caso, deve ser afastada a alegação de que a sentença recorrida é extra petita, sob a alegação de ausência de arguição da natureza falso coletivo do contrato, tendo em vista que a lide foi decidida nos limites que foi proposta. IV - Constatada a abusividade dos reajustes, deve ser feita a restituição do montante cobrado a maior, sob pena de enriquecimento ilícito da seguradora de saúde, de forma simples, ante a ausência de demonstração de má-fé da seguradora e a natureza declaratória do julgado RECURSO IMPROVIDO. 

(TJ-BA - APL: 80270776320198050001, Relator: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 12/03/2021)

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor impõe limites à atuação das operadoras e protege o consumidor contra reajustes unilaterais e abusivos, conforme preceitua o art. 51, X:

“São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...) X – permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral.”

Dessa forma, sendo constatada a ausência de vínculo associativo da apelante com entidade de classe, deve ser reconhecida a abusividade dos reajustes aplicados ao contrato, com sua equiparação ao regime dos planos individuais, aplicando-se os índices fixados pela ANS.

A abusividade do reajuste impõe a devolução dos valores pagos indevidamente pela apelante, na forma simples, corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada pagamento indevido, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, conforme entendimento jurisprudencial abaixo:

PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL ANTERIOR À LEI 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. IDOSO. DECLARAÇÃO DE NULIDADE E DEVOLUÇÃO DE VALORES. Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Alegação de que os reajustes aplicados após os 60 anos estariam justificados. Não acolhimento. Reajustes por faixa etária do Plano 312 da Sul América. Faixas de 61 até 65 anos (32,92%), de 66 até 70 anos (36,68%) e para maiores de 71 anos (39,19%), além de 5% de reajuste anual para pessoas com 72 anos ou mais. Abusividade verificada. Aplicabilidade da Lei 9.656/98 e do Estatuto do Idoso. Contrato de trato sucessivo, que se submete às leis que incidam sobre a matéria. Súmulas 91 e 100 do TJSP. Reajustes, no caso, discriminatórios e abusivos ao idoso. Existência de acumulação dos reajustes para quando os segurados mais precisam do plano e não podem mais pagar o elevado custo mensal de mais de seis mil reais. Contrato que, nos últimos quatro anos, sofreu um reajuste de quase 150%. Acórdão em conformidade com o Recurso Repetitivo REsp nº 1.568.244/RJ. Afastamento dos reajustes aplicados pela ré após a faixa dos 60 anos. Devolução simples de valores pagos indevidamente, observando o prazo prescricional de três anos ( REsp 1.360.969/RS). Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - APL: 10639575620178260100 SP 1063957-56.2017.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 27/11/2018, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. AÇÃO REVISIONAL. REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA E ANUAL. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. AUSÊNCIA DE PERCENTUAL DE REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE REAJUSTE ANUAL. NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE. REEMBOLSO SIMPLES. PRESCRIÇÃO TRIENAL. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DO ÔNUS E SUCUMBÊNCIA. 1. Nos contratos antigos e não adaptados, os reajustes aplicados devem seguir o que consta no contrato firmado, desde que respeitadas as normas da legislação consumerista e as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/ 2001 da ANS, conforme ditado pelo STJ, por ocasião do julgamento do tema 952. 2. Ainda que exista previsão de reajuste do valor das mensalidades por faixa etária, não havendo previsão nenhuma acerca das respectivas faixas, bem como dos respectivos valores iniciais e os percentuais de majoração aplicados, deve ser considerada a cláusula contratual como abusiva, por ferir o dever de transparência e o de informação. 3. Flagrante o descumprimento do dever de informação e transparência, tendo o plano de saúde aplicado percentuais sem justificativa para o nível de aumento, mostrando-se irregulares os reajustes efetuados. Sentença mantida, no ponto. 4. Não obstante, conforme ditado pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RS, julgado sob o rito dos recursos repetitivos, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração do percentual adequado e razoável para o aumento da mensalidade em razão da mudança de faixa etária, o que deverá ser feito mediante perícia atuarial, na fase de cumprimento de sentença. 5. O reajuste aplicado a contratos individuais/familiares celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98 fica limitado ao que estiver estipulado no contrato. Caso o contrato não seja claro ou não trate do assunto, o reajuste anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares celebrados após essa data (planos novos). 6. Tema 610 do STJ-, aprescrição trienal é relativa à pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste, nos termos do Recurso Repetitivo. 7. Devidamente reconhecida a ocorrência de pagamento a maior em virtude de reajustes abusivos na mensalidade do plano de saúde da segurada, é evidente a necessidade de restituição simples dos valores indevidamente pagos, sob pena de enriquecimento sem causa por parte da operadora. 

(TJ-PE - AC: 00604235920188172001, Relator: FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES, Data de Julgamento: 18/10/2022, Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves)

Diante da reforma da sentença, os honorários advocatícios devem ser invertidos, sendo as rés condenadas ao pagamento de honorários de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Diante do exposto, dou provimento à apelação, para: i) Declarar a abusividade do reajuste de 15,99% aplicado ao plano da apelante, determinando que seja realizado o reajuste com base no reajuste editado pelo ANS; ii) Determinar a devolução dos valores pagos a maior, corrigidos pelo INPC desde cada pagamento e acrescidos de juros de 1% ao mês a contar da citação; iii) Inverter os ônus sucumbenciais, condenando as rés ao pagamento de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora