PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA:APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARCINOMA TESTICULAR. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RISCO DE METÁSTASE RÁPIDA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA LOCALIDADE DO CONSUMIDOR (VITÓRIA DA CONQUISTA) E AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR EM SÃO PAULO PELA OPERADORA. REEMBOLSO INTEGRAL. DEVER DE CUSTEIO. RADIOTERAPIA IMRT. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. Caso em exame

1.Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais. O autor, diagnosticado com neoplasia testicular maligna de crescimento rápido, necessitou de cirurgia de urgência com técnica de biópsia por congelamento não disponível na rede credenciada de sua localidade (Vitória da Conquista) e não indicada pela ré em outra praça. A sentença condenou a ré ao reembolso integral das despesas hospitalares (R$ 38.423,44) e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, fixando honorários em 20% sobre a condenação.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a situação de urgência e a falha na indicação de rede credenciada apta autorizam o reembolso integral das despesas em hospital não conveniado; (ii) saber se a negativa de radioterapia IMRT com base no rol da ANS é legítima; e (iii) verificar se a recusa injustificada de cobertura para tratamento oncológico gera dano moral in re ipsa .

III. Razões de decidir

3. Configurada a situação de urgência/emergência (art. 35-C, I, Lei 9.656/1998) e a ausência de prova de que a operadora ofereceu rede credenciada apta para a técnica específica exigida (biópsia por congelamento), o reembolso deve ser integral, afastando-se a limitação por tabela.

 4. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de ausência no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa nos termos da Lei 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ. 

5.A escolha da técnica terapêutica (Radioterapia IMRT) compete ao médico assistente, sendo nula a cláusula que restringe o tratamento sob o argumento de ausência no rol da ANS.

6. A recusa indevida de cobertura em contexto oncológico gera dano moral in re ipsa, mantendo-se o quantum indenizatório em observância à razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e não provido. 

Tese de julgamento: “1. O reembolso de despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado deve ser integral quando comprovada a urgência e a inexistência de prestador apto na rede credenciada. 2. A recusa indevida de cobertura em quadro oncológico de urgência agrava a aflição psicológica do segurado, configurando dano moral in re ipsa. Valor indenizatório de 10.000,00 mantido por atender à razoabilidade e proporcionalidade .”

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 8.078/1990 (CDC); Lei 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ ,Súmula 608 ; AgInt no AREsp: 2824835 PE; REsp: 1840515 CE;  TJ-BA - Apelação: 01498899820098050001

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0502904-84.2014.8.05.0274, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL e como apelada MARCELO MOREIRA RICON.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso,  nos termos do voto do relator. 

Salvador (BA), 12 de maio de 2026

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Substituto do 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade.

Salvador, 30 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação (ID. 97784160) interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL (CAMED) contra sentença (ID. 97784159) proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo de Vitória da Conquista, que julgou parcialmente procedentes os pedidos de MARCELO MOREIRA RICON.

O autor alega que, em maio de 2013, foi diagnosticado com tumor testicular maligno de 5 cm, com urgência cirúrgica. Aduz que, ante a falta de tecnologia na rede credenciada de Vitória da Conquista e a ausência de indicação de credenciados em São Paulo pela operadora (protocolo 2833593), realizou a cirurgia no Hospital Albert Einstein em 17/05/2013. Posteriormente, teve negada a radioterapia IMRT. O juízo a quo condenou a ré ao reembolso integral de R$ 38.423,44(trinta e oito mil, quatrocentos e vinte e três reais e quarenta e quatro centavos), reembolso de consultas e R$10.000,00(dez mil reais ) por danos morais.

Em suas razões, a apelante defende a tese de "livre escolha", sustentando que o reembolso deve limitar-se à tabela contratual, inexistindo ato ilícito ou dano moral.

Contrarrazões apresentadas pelo desprovimento do apelo (ID. 97784219).

Os autos foram distribuídos a esta Relatoria.

É o relatório.

Encaminhe-se estes autos à Secretaria da Terceira Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Salvador (BA), 12 de maio de 2026

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Substituto do 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

XII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo. O preparo foi devidamente recolhido (IDs. 97784161/97784162). Presentes os pressupostos, conheço do recurso.

A controvérsia reside na obrigatoriedade do reembolso integral de despesas médico-hospitalares em rede não credenciada e na abusividade da negativa de técnica radioterápica específica.

O arcabouço probatório demonstra que o autor estava diante de uma emergência médica severa. O relatório médico (ID 97784073) atesta "tumor grande (5 cm) que cresce e dá metástases rapidamente", recomendando cirurgia "o mais breve possível". A cirurgia ocorreu apenas 3 dias após o diagnóstico inicial, confirmando o caráter emergencial.

Quanto à rede credenciada, o depoimento testemunhal do Dr. Valverde Marinho (ID 97784152) confirmou que, à época, não havia em Vitória da Conquista estrutura para a  biópsia por congelamento durante a cirurgia . Tal técnica era vital para evitar a orquiectomia desnecessária em caso de tumor benigno.

A ré não logrou provar a existência de hospitais credenciados aptos a realizar tal procedimento em São Paulo, omitindo-se em apresentar as gravações dos protocolos citados pelo autor.

O STJ consolidou entendimento de que o reembolso deve ser integral quando a operadora não oferece o serviço necessário por meio de rede credenciada no local ou quando há falha na indicação de profissional apto em situação de urgência, vide ementa do REsp 1.840.515/CE: 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019 .2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado .3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte .4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020) .5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário .6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado .7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material .8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial .9. Recurso especial conhecido e desprovido.(STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020)

Aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a cláusula 8.11 que limita o reembolso em tais circunstâncias é abusiva, pois retira a utilidade do contrato.

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 

Sobre a Radioterapia IMRT, a negativa fundada na ausência no rol da ANS não subsiste. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o Rol da ANS constitui apenas uma "referência básica" (§ 12 do Art. 10), afastando a tese da taxatividade absoluta. Havendo prescrição médica fundamentada em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos, a cobertura é obrigatória. 

A jurisprudência reiterada do TJBA reforça que, havendo cobertura para a doença (seminoma maligno), o plano não pode cercear a técnica prescrita pelo médico. A técnica IMRT mostrou-se necessária para reduzir a toxicidade em paciente jovem, vide ementa de caso análogo:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0149889-98.2009.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE Advogado (s): GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, CAMILLA RIBEIRO BECKER registrado (a) civilmente como CAMILLA RIBEIRO BECKER, LEONARDO FARIAS FLORENTINO, RAFAEL D ALESSANDRO CALAF APELADO: ESPÓLIO DE registrado (a) civilmente como MARIO VILAS BOAS DE ANDRADE e outros (5) Advogado (s):NOELIA BRIGE ELLERY, DULCE BASTOS SALLES ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEIÇÃO. CONVERSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER EM PERDAS E DANOS. POSSIBILIDADE. INTELIGÊNCIA DO ART. 499, DO CPC. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA (IMRT). EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TAXATIVIDADE AFASTADA PELA LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO. APELO IMPROVIDO. (TJ-BA - Apelação: 01498899820098050001, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 13/02/2025)

No tocante ao dano moral, a recusa indevida em situação de câncer agrava severamente o estado de angústia e aflição do paciente, ultrapassando o "mero descumprimento contratual":

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE. (STJ - AgInt no AREsp: 2824835 PE 2024/0458235-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)

De modo que o valor de R$ 10.000,00 é condizente com a gravidade do caso e o poder econômico da operadora, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos jurídicos.

Em virtude de a verba honorária já ter sido fixada no patamar máximo de 20% (vinte por cento) em primeiro grau, deixo de proceder à majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC, em observância ao limite imposto pelo § 2º do mesmo artigo. 

É como voto.

Salvador (BA), 12 de maio de 2026

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Substituto do 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

RELATOR

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