PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA LIMINAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LIMITAÇÃO POR “PACOTE”. INADEQUAÇÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA. CIRURGIA REALIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA RECONHECER O DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR E DETERMINAR O REEMBOLSO INTEGRAL  NO PRAZO DE 10(DEZ) DIAS, SOB PENA DE PAGAMENTO DE MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu o reconhecimento de descumprimento de tutela liminar em ação de obrigação de fazer consistente em custeio de procedimento médico-hospitalar.

2. O juízo de origem entendeu que a exigência de alteração da forma de custeio do procedimento, com pagamento individualizado de honorários médicos, violaria a autonomia contratual da operadora de saúde.

3. A agravante sustenta que a operadora autorizou o procedimento apenas por meio de “pacotes” restritivos, em desacordo com a prescrição médica, descumprindo a liminar anteriormente deferida.

4. Requereu o reconhecimento do descumprimento da ordem judicial e o custeio integral do procedimento, inclusive honorários médicos e materiais.

5. Em sede recursal, foi concedida tutela antecipada para que a agravada indicasse profissionais credenciados aptos à técnica prescrita, sob pena de reembolso integral.

6. A agravada apresentou contrarrazões defendendo a regularidade da autorização e a limitação do reembolso aos termos contratuais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
7. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve descumprimento de tutela liminar pela operadora de saúde ao não viabilizar o procedimento conforme prescrição médica; (ii) saber se é devido o reembolso integral dos valores despendidos com profissional não credenciado diante da inércia da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR
8. O recurso é admissível, estando presentes os requisitos legais, impondo-se seu conhecimento.
9. A controvérsia reside na verificação do cumprimento da tutela liminar e na adequação da conduta da operadora ao impor modelo padronizado de custeio (“pacote”) em detrimento da prescrição médica individualizada.
10. Restou comprovado que a operadora não indicou, no prazo fixado, profissionais credenciados aptos à técnica específica prescrita, descumprindo determinação expressa da decisão recursal.
11. A simples autorização genérica do procedimento não supre a obrigação de garantir tratamento adequado e tempestivo, especialmente em se tratando de paciente idosa e procedimento de natureza urgente.
12. A conduta da operadora configura falha na prestação do serviço, nos termos do regime de responsabilidade objetiva previsto no Código de Defesa do Consumidor.
13. A limitação contratual de reembolso (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) não se aplica quando a utilização de profissional não credenciado decorre da ausência de rede apta disponibilizada pela própria operadora.
14. Nessa hipótese, o reembolso integral assume natureza de medida coercitiva para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e a proteção do direito fundamental à saúde.
15. Comprovada a realização do procedimento e o pagamento dos honorários médicos, impõe-se o ressarcimento integral dos valores despendidos.
16. A recalcitrância da operadora em cumprir a ordem judicial justifica a reforma da decisão agravada e a imposição de medidas concretas para garantir o resultado prático da tutela.

IV. DISPOSITIVO E TESE
17. Recurso conhecido e provido para reconhecer o descumprimento da tutela liminar, confirmar a realização do procedimento com médico de confiança e determinar o reembolso integral dos valores pagos.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde que não indica, no prazo fixado, rede credenciada apta a realizar procedimento específico prescrito descumpre a tutela judicial, sendo devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo segurado com profissional não credenciado.”

Dispositivos relevantes citados

CPC, art. 98.
Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de Agravo de Instrumento n°8046910-60.2025.8.05.0000 da Comarca de Salvador /BA, agravante AMAISE TAVARES BATISTA e agravado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo interposto por AMAISE TAVARES BATISTA em face da decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Tratamento Médico-Hospitalar de Urgência com Pedido Liminar, tombada sob o nº 8025463-13.2025.8.05.0001, nos seguintes termos:

"[...] Desse modo, a pretensão da autora para que este Juízo obrigue as rés a alterarem a forma de custeio do procedimento cirúrgico por meio de “pacote”, obrigando a proceder o pagamento dos honorários do médico credenciado de forma individualizada ultrapassa a competência do Poder Judiciário e viola completamente a liberdade e autonomia contratual. Forte nestas razões, indefiro o pedido de ID 512791285 e deixo de reconhecer o descumprimento da ordem judicial. Salvador (BA), 5 de agosto de 2025. Assinado Eletronicamente MILENA OLIVEIRA WATT Juíza de Direito " (ID.88257348).

A agravante sustenta que a operadora de saúde Sul América está descumprindo parcialmente a liminar deferida em 11/03/2025, que determinou a autorização do procedimento cirúrgico de descompressão endoscópica L4 e L5 conforme relatório médico. Alega que, em vez de cobrir integralmente todos os materiais, insumos e honorários médicos especificamente prescritos pelo médico assistente, a ré oferece apenas um "pacote" padronizado que impõe limitações financeiras e especificações genéricas, violando assim a prescrição médica individualizada e a Resolução Normativa nº 424 da ANS, que assegura ao médico assistente a prerrogativa de prescrever os materiais necessários. Argumenta que tal prática configura descumprimento da ordem judicial há 157 dias (até 14/08/2025), representando risco concreto à saúde da paciente idosa, razão pela qual protocolou reiteradas petições noticiando o descumprimento, todas acompanhadas de gravações e transcrições, sem que a magistrada adotasse medidas efetivas para compelir o cumprimento integral da decisão liminar.

Requer : "[...] Concessão de TUTELA DE URGÊNCIA, inaudita altera pars, nos termos do art. 1.019, I, do CPC, para assegurar o imediato e integral cumprimento da liminar deferida em 11/03/2025, nos exatos moldes do relatório médico (ID 486382172), abrangendo: • a modalidade cirúrgica prescrita: descompressão endoscópica L4 e L5; • (ii) todos os materiais, instrumentais e insumos cirúrgicos indicados • (iii) os honorários médicos da equipe responsável, conforme a solicitação médica. 2- Concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente Agravo de Instrumento, para suspender qualquer ato ou decisão que limite, condicione ou retarde o cumprimento integral da ordem judicial, até o julgamento definitivo do recurso. 3- A Agravante é beneficiária da Justiça Gratuita, deferida juntamente com a tutela de urgência em 11/03/2025 (ID 490031731 – Decisão), motivo pelo qual requer o reconhecimento expresso da dispensa do recolhimento das custas processuais e demais despesas inerentes ao presente Agravo de Instrumento. 4- Fixação de prazo máximo de 48 horas para a autorização plena e incondicionada do procedimento (incluindo modalidade cirúrgica, materiais e honorários), sob pena de execução imediata da multa diária já arbitrada na origem. 5- Manutenção e execução automática das astreintes já fixadas (art. 537, CPC), com autorização para majoração progressiva em caso de novo descumprimento. 6- Proibição expressa da prática de “pacotes” ou qualquer limitação padronizada que reduza a cobertura deferida, assegurando-se a observância integral da prescrição médica individualizada (RN ANS 424, art. 7º, I). 7- Expedição de ofício direto à operadora agravada e ao hospital credenciado para cumprimento imediato, com comprovação nos autos no prazo de 48 horas. 8- Intimação pessoal do diretor técnico/médico da operadora e do hospital responsável para ciência e cumprimento integral do comando, sob pena de multa por ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, §2º, CPC). 9- Autorização de medidas executivas atípicas (arts. 297, 139,IV, 536 e 537, CPC), inclusive bloqueio via SISBAJUD dos valores necessários ao custeio integral do procedimento, em caso de persistência no descumprimento. 10- Alternativamente, autorização para realização do procedimento fora da rede credenciada, com a equipe do médico assistente, às expensas da operadora, com reembolso integral em até 5 dias úteis. 11- Garantia de que eventual junta médica não suspenderá ou condicionará o cumprimento da ordem judicial já deferida, devendo ocorrer sem prejuízo da autorização imediata e com participação do médico assistente. 12- Reafirmação da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), mantendo-se a obrigação da agravada de comprovar eventual impossibilidade concreta e motivada. 13- Confirmação, no mérito, do acórdão que assegure definitivamente o cumprimento integral da liminar, nos termos do relatório médico, vedando-se qualquer limitação. 14- Condenação da agravada ao pagamento de honorários recursais (art. 85, §11, CPC), sem prejuízo de custas e despesas. 15- Prequestionamento expresso dos arts. 6º e 196 da CF; arts. 14 e 84, §3º, do CDC; Lei 9.656/98, art. 35-C; RN ANS 424, art. 7º, I; e arts. 297, 300, 536, 537, 1.015, I e 1.019, I, do CPC. " (id. 88257340) .

Anexou documentos (ID's. 88257341 e seguintes).

O pedido de efeito suspensivo foi inicialmente indeferido (ID 88336532).

Todavia, em sede de juízo de retratação proferido no Agravo Interno foi concedido parcialmente a tutela antecipada recursal, determinando que a agravada informasse, em 05 dias, profissionais credenciados aptos à técnica prescrita, sob pena de autorização para realização com médico de confiança e reembolso integral.(ID 90436379)

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões recursais pugnando pelo desprovimento do recurso, sob o argumento de que autorizou o procedimento em rede credenciada e que o reembolso de honorários de livre escolha deve observar os limites contratuais.(ID 89870378),

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral (art. 187 do RITJBA).

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
              Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade.

Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à agravante, nos termos do art. 98 do CPC, considerando a manutenção do benefício já concedido na origem (ID 88491339).

Não foram suscitadas preliminares.

A controvérsia recursal consiste na discordância quanto à decisão interlocutória que deixou de reconhecer o descumprimento de medida liminar pela operadora de saúde, mantendo a autorização do procedimento cirúrgico nos moldes de "pacote" administrativo da seguradora, em detrimento da prescrição médica específica.

A parte agravante sustenta que a medida é inadequada e insuficiente para garantir a eficácia do tratamento de coluna prescrito, razão pela qual requer a sua reforma.

In casu, assiste razão à parte agravante.

Com efeito, a análise detida do acervo probatório demonstra que a operadora de saúde, embora tenha emitido guias de autorização (ID 94900906), não cumpriu o ônus que lhe foi imposto por este Tribunal em sede de tutela antecipada recursal (ID 90436379).

Naquela decisão, restou consignado que a agravada deveria indicar nominalmente profissionais credenciados habilitados para a técnica de descompressão endoscópica, sob pena de converter a obrigação em reembolso integral de honorários de livre escolha.

A certidão de ID 91358764 atesta que a agravada quedou-se inerte no prazo de 05 dias.

A posterior juntada de documentos genéricos não supre a obrigação de informar rede apta específica. A resistência da seguradora em viabilizar o procedimento nos exatos termos do relatório médico de ID 89146754, submetendo a paciente idosa a uma espera superior a um ano, configura falha na prestação do serviço e descumprimento de ordem judicial.

A tese de limitação do reembolso aos valores contratuais (art. 12, VI, Lei 9.656/98) é inaplicável quando a utilização de profissional não credenciado decorre da própria desídia da operadora em oferecer alternativa viável e tempestiva dentro de sua rede.

O direito ao ressarcimento integral, neste cenário, transmuda-se em medida coercitiva para garantir o resultado prático da tutela de saúde.

A agravante comprovou a realização da cirurgia em 16/12/2025 (ID 96403821) e acostou a Nota Fiscal de ID 96403822, no valor de R$ 30.800,00. Diante da implementação da condição fixada na decisão de ID 90436379 (ausência de indicação de rede credenciada apta no prazo), o reembolso integral é medida que se impõe.

Conclui-se, portanto, pela existência de elementos jurídicos que justificam a reforma da decisão agravada, consolidando-se a obrigação da operadora de arcar com os custos totais do tratamento realizado ante a sua recalcitrância.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao recurso, para RECONHECER o descumprimento da medida liminar pela agravada, CONFIRMAR a autorização para realização do procedimento com o médico assistente da agravante e DETERMINAR que a agravada proceda ao reembolso INTEGRAL dos honorários médicos no valor de R$ 30.800,00 (trinta mil e oitocentos reais), conforme Nota Fiscal de ID 96403822, no prazo de 10 (dez) dias sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 1.000,00( mil reais) limitado ao teto de R$40.000,00(quarenta mil reais).

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente.

Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho
 Relatora