PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8127300-48.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES |
| APELADO: NELI DE MELO PRUDENTE |
| Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA |
Conheço do recurso, porquanto presentes os seus requisitos de admissibilidade.
A sentença recorrida não merece reforma.
A operadora apelante sustenta que a revelia não deveria gerar presunção de veracidade, com base no art. 345, II e IV, do CPC, alegando tratar-se de direito indisponível e haver contradição com as provas.
A tese deve ser rejeitada, pois a controvérsia envolve direito patrimonial e disponível, decorrente de relação contratual de plano de saúde. Além disso, a presunção de veracidade é corroborada por prova documental consistente. Assim, a revelia e seus efeitos foram corretamente aplicados.
O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa parcial de cobertura para procedimentos de cirurgia bucomaxilofacial e o fornecimento de materiais especiais prescritos pelo médico que acompanha a apelada.
Primeiramente importante reiterar que a demanda em análise é genuína relação de consumo, de forma que se aplica à espécie as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, lei especial com conotação ampla e fruto de determinação constitucional, que ordena a proteção do consumidor, conforme previsão do artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal.
Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 608, afirmando que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" e, como a parte Apelante não se enquadra na exceção retromencionada, aplica-se o Diploma Consumerista ao caso concreto.
Neste passo, a causa adequa-se, portanto, aos conceitos explicitados nos arts. 2º e 3º, § 2º, do CDC (Lei nº 8.078/1990), aplicando-se, diante disso, as normas jurídicas constantes da referida lei, tais como: vulnerabilidade do consumidor, inversão do ônus da prova, necessidade de redação destacada das cláusulas limitativas de direitos, interpretação das cláusulas contratuais de modo favorável ao consumidor, boa-fé objetiva e vedação de cláusulas abusivas, como estabelecem os arts. 4º, I e III, 6º, IV e VIII, 39, 47, 51 e 54, § 4º, do CDC.
O regramento consumerista é fundado em princípios, dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado. Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128:
Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.
Aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que atraiam a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Em razão disso, não pode, o plano ou seguro de saúde, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem, consoante expressa previsão no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
A alegação da apelante de que o procedimento é "exclusivo de planos odontológicos" constitui uma tentativa de esvaziamento da cobertura hospitalar. A patologia da autora (Atrofia de rebordo alveolar e transtornos da ATM) causa sofrimento físico intenso e impede funções básicas como mastigação e fonação, conforme atesta o relatório médico (ID 98863983). Não se trata, portanto, de mero tratamento estético ou ambulatorial simples, mas de cirurgia reparadora complexa.
Neste sentido, válido transcrever a pormenorização do referido relatório:
Paciente do sexo feminino, 70 anos, está em nosso acompanhamento (BUCOMAXILOFACIAL) por fortes dores na face, dificuldade na mastigação, fonação e limitações de abertura bucal. Ao exame clínico: atrofia de tábua óssea em região posterior de mandíbula bilateral e dor à palpação de Articulação temporomandibular. Ao exame radiográfico: reabsorção óssea alveolar nas áreas edêntulas, fratura dentária e áreas hipodensas periapicais.
O tratamento proposto é a reconstrução óssea mandibular com uso de biomateriais e membranas para favorecer a osteocondução e consequente neoformação óssea. O resultado esperado será o restabelecimento de uma melhor qualidade de vida por conta da sintomatologia dolorosa das articulações têmporo-mandibulares, limitações mastigatórias e de abertura bucal. A indicação de ser realizado em ambiente hospitalar advém do histórico de odontofobia relatado e por se tratar de paciente idosa.
Outrossim, no conflito entre a opinião da operadora (baseada em parecer unilateral e remoto — ID 98864012) e a prescrição do médico assistente, deve prevalecer esta última. O profissional que acompanha o paciente é quem possui o conhecimento técnico-científico do caso concreto e as condições reais de avaliar a urgência e os meios necessários para o sucesso do tratamento. É abusiva a conduta da operadora de saúde que tenta restringir a terapêutica indicada ou substituir os materiais solicitados por outros de sua conveniência financeira.
Convém esclarecer que a cirurgia bucomaxilofacial se encontra entre o rol de procedimentos com cobertura obrigatória, previstos na Súmula Normativa nº 11, da ANS, vejamos:
A solicitação dos exames laboratoriais/ complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilofacial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;
A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2007/sum0011_20_08_2007.html)
Importa ainda destacar que a Resolução Normativa 465, de 24/02/2021, também da ANS, em seu art. 19, incisos VIII e IX, é clara acerca da cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
[...]
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de
saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=NDAzMw==)
A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico essencial gera dano moral in re ipsa (presumido). O sofrimento causado a uma paciente idosa, que já convive com dores crônicas e limitações funcionais severas, ao se ver desamparada pelo plano de saúde no momento em que necessita de intervenção urgente, ultrapassa largamente o conceito de "mero dissabor".
A reparação arbitrada em R$ 5.000,00 mostra-se módica diante da gravidade da omissão da ré, bem como com a função pedagógica e compensatória da indenização por danos morais.
Assim, encontrando-se a sentença em perfeita consonância com o princípio constitucional do devido processo legal e com o entendimento desta Corte de Justiça, há que ser mantida nos seus exatos termos.
Honorários sucumbenciais majorados para 20% da condenação.
Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.
Sala de Sessões,
Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Convocada/Relatora