PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico na coluna vertebral da parte agravada, diante de quadro clínico de dor incapacitante. A operadora alega ausência de negativa formal, necessidade de avaliação por junta médica e exíguo prazo para cumprimento da obrigação, além de impugnar o valor das astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência em face de operadora de plano de saúde; (ii) verificar a legalidade da fixação de prazo para cumprimento da obrigação e do valor das astreintes impostas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Em sede de agravo de instrumento, limita-se a análise à correção da decisão agravada, sem apreciação do mérito da causa principal.

4. A concessão de tutela de urgência exige a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

5. A probabilidade do direito resta demonstrada por relatório médico que descreve quadro clínico de dor incapacitante e indicação cirúrgica específica, fundamentada na necessidade de infiltração em múltiplos níveis da coluna vertebral.

6. A inércia da operadora em responder tempestivamente à solicitação administrativa caracteriza negativa tácita de cobertura, em afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

7. A exigência de avaliação por junta médica não se aplica a procedimentos de urgência, conforme expressa exceção prevista no art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

8. O perigo de dano é evidente diante do sofrimento físico e da limitação funcional da paciente, sendo a demora na realização do procedimento suscetível de agravar o quadro clínico e gerar danos irreversíveis.

9. Não há risco de dano irreversível à operadora, uma vez que eventuais prejuízos patrimoniais são reparáveis.

10. O prazo estabelecido para cumprimento da obrigação é compatível com a urgência do caso e com a estrutura organizacional da operadora de saúde.

11. A multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 150.000,00, mostra-se proporcional e razoável, considerando a relevância do bem jurídico tutelado (a saúde) e a capacidade econômica da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A inércia da operadora de plano de saúde em responder à solicitação de procedimento urgente configura negativa tácita de cobertura e autoriza a concessão de tutela de urgência.

2. Procedimentos cirúrgicos com indicação de urgência atestada por profissional médico não exigem avaliação por junta médica, conforme exceção prevista na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

3. O perigo de dano em casos de dor incapacitante e risco de agravamento do quadro clínico justifica a imediata realização do procedimento, sendo o bem jurídico da saúde prioritário em relação a eventuais prejuízos patrimoniais da operadora.

4. A fixação de prazo razoável para cumprimento da obrigação e multa diária proporcional são medidas adequadas para garantir a efetividade da tutela jurisdicional.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I.

 Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, AI nº 00190101120248179000, Rel. Des. Ruy Trezena Patu Júnior, j. 11.09.2024; TJ-SP, AI nº 2099578-62.2024.8.26.0000, Rel. Des. Claudio Godoy, j. 14.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8044653-96.2024.8.05.0000, em que é agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravada ISADORA AMARAL TAVARES.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do e. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,           de                  de 2025.

PRESIDENTE

DESA. MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da decisão proferida pelo Juízo da 19ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer cumulado com Indenização por Danos Morais e pedido de tutela de urgência nº 8081026-26.2024.8.05.0001, proposta por ISADORA AMARAL TAVARES, deferiu a tutela de urgência pleiteada, nos seguintes termos:  

Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, razão pela qual DETERMINO que a Ré autorize imediatamente a realização do procedimento cirúrgico conforme relatório de id 449928832, bem como forneça todo o material necessário, de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), podendo esta ser majorada.  (ID. 450033939 dos autos de origem). 

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela antecipada, sob alegação de que “jamais realizou a negativa do procedimento de modo administrativo”, razão pela qual requer a revogação da decisão recorrida.  

Ressalta o recebimento do pedido de cirurgia da coluna e encaminhou para análise e pertinência técnica, diga-se, junta médica, indicando a necessidade do envio dos exames realizados para a continuidade do processo, mas, estes não foram enviados para a operadora e, por este motivo, não ocorreu a negativa. 

Pontua que "[...] não há comprovação que ocorreu a negativa da cirurgia. Não consta nos autos o número de protocolo ou comprovação de envio através da central de atendimento" (sic).  

Sustenta, ainda, que "[...] para que fosse possível demonstrar qualquer falha pela operadora, dependeria da demonstração de que houve i) solicitação prévia ao plano de saúde para realização do procedimento; ii) negativa do procedimento dentro do prazo estabelecido pela ANS" (sic).  

Reitera em sua defesa a ausência de negativa de autorização do procedimento, que, com base no art. 10 da Resolução Normativa n.º 465/2021, a negativa precisa ser informada de modo detalhado, em linguagem clara e adequada, além de constar a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique.   

Atribui tempo exíguo para o cumprimento da decisão, afirmando depender de fornecimento de centro cirúrgico e materiais disponibilizados por hospitais e empresas terceirizadas, requerendo o reconhecimento da abusividade e excessividade da medida imposta. 

Irresigna-se, ainda, acerca da multa diária aplicada de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao teto de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), pois afirma ser excessiva, reivindicando a exclusão ou, ao menos, a redução, em vista do possível enriquecimento ilícito da agravada.  

Amparado em tais argumentos, roga, liminarmente, pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do agravo e a revogação da tutela de urgência deferida no primeiro grau de jurisdição.  

Preparo recolhido (ID. 65664434, fls. 03). 

Em Decisão de ID. 65815741 foi indeferido o efeito suspensivo.

A parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID. 73945561.

A douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso (ID. 79185671). 

Lançado o presente relatório, restituo os autos à Secretaria da Quinta Câmara Cível, para inclusão do feito em pauta de julgamento. 

Salvador/BA, 17 de maio de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora

AS V

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento.

A controvérsia dos autos cinge-se à análise da decisão que concedeu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o procedimento cirúrgico na coluna da agravada.

No caso em apreço, em juízo de cognição sumária e não exauriente, próprio do momento processual, entende-se pela presença de elementos suficientes de prova para a manutenção da decisão objurgada.

Cabe registrar, inicialmente, que em agravo de instrumento não se discute o mérito da causa, mas somente o acerto da decisão impugnada. 

Como cediço, para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, é necessária a presença simultânea de dois requisitos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Analisando os autos, verifico que ambos os requisitos estão presentes no caso em tela, e, portanto, escorreita a decisão do magistrado a quo.

Quanto à probabilidade do direito, da leitura do relatório médico e licença médica nos IDs 449928832 e 449928836 dos autos originários, observa-se que a médica assistente salientou que a agravada está “em acompanhamento neurológico pelo quadro de dor em coluna lombar e sacroilíaca direita incapacitante há vários meses. [...] No momento realizando bloqueio venoso com lidocaína e magnésio, porém não consegue realizar as suas atividades diárias pela incapacidade funcional”(sic). Devido ao quadro acima relatado, restou indicado o procedimento cirúrgico na coluna vertebral, com infiltração em quatro níveis (raiz de S2, S3 e S4 + caudal).

No que se refere à alegação da agravante de que não houve negativa formal do procedimento, verifica-se que a inércia da agravante em apresentar resposta à solicitação administrativa de autorização (conforme ID. 449928835, fls. 01 e 02), somente findou-se após o deferimento da liminar judicial. Observa-se que a agravante somente traz aos autos um print sistêmico (ID. 65664432, fls. 06) indicando que solicitou o laudo dos exames, o qual não consta sequer a data e horário, como uma possível comprovação de resposta à agravada. 

Incontroversa, portanto, a inércia injustificada da agravante em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente, configurando negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ficando evidente a inexistência de fundamento para modificar a decisão recorrida. 

A operadora alega, ainda, que deveria ser realizada junta médica para análise do procedimento, conforme previsto na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Contudo, o art. 3º, I, da mencionada Resolução dispõe expressamente que procedimentos de urgência não exigem avaliação por junta médica, justamente porque a demora pode agravar o quadro clínico do paciente.

No caso em tela, o relatório médico atesta claramente a urgência do procedimento, descrevendo o quadro de dor intensa e incapacitante que impossibilita a paciente de realizar suas atividades diárias. Portanto, a situação se enquadra na exceção prevista na própria norma invocada pela agravante.

Quanto ao perigo de dano, este é evidente diante do quadro clínico da paciente, que sofre dores intensas e persistentes, com severa limitação funcional. A postergação da cirurgia para após a conclusão da instrução probatória significaria submeter a paciente a um sofrimento desnecessário e a uma possível piora de seu quadro clínico, o que poderia resultar em danos irreversíveis.

Por outro lado, não se vislumbra risco de dano irreversível à agravante, pois eventual improcedência do pedido inicial implicará apenas em reparação de cunho patrimonial, valor jurídico inferior àquele tutelado no caso, que é a saúde da agravada.

No que concerne à alegação de prazo exíguo para cumprimento da obrigação, este se justifica pela urgência da situação e pela natureza do pedido, sendo razoável para uma empresa do porte da agravante, que dispõe de estrutura adequada para atender demandas de saúde com celeridade.

Em relação ao valor das astreintes, a multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 150.000,00, se mostra razoável e proporcional à gravidade do caso e à capacidade econômica da operadora de plano de saúde, não sendo excessiva frente ao bem jurídico tutelado - a saúde e a vida

Por fim, a respeito do tema, destaca-se os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE TUMOR CEREBRAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA . INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC .MULTA E PRAZO RAZOÁVEIS. 1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2 . Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência. 3. Presença dos elementos necessários para a concessão da medida. 4 . Multa por descumprimento e prazo para cumprimento razoáveis. Manutenção. 5.Recurso não provido. (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00190101120248179000, Relator.: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 11/09/2024, Gabinete do Des . Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC))

Agravo de instrumento. Seguro saúde. Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada de urgência a fim de determinar que a ré realize os procedimentos de "cirurgia de coluna por via endoscópica", "tratamento microcirúrgico do canal estreito" e "eletrofisiologia intraoperatória" em autora diagnosticada com hérnia de disco. Negativa baseada na ausência de cobertura contratual . Insurgência da seguradora ao argumento de que a apólice é anterior e não adaptada à Lei n. 9.656/98. Beneficiária que é acometida de "hernia de disco lombar L5-S1" e não apresentou evolução adequada ao tratamento clínico . Escolha terapêutica do profissional que acompanha a autora, ressalvado abuso que no caso não parece se evidenciar. Recusa aparentemente indevida. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados. Decisão mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2099578-62.2024.8 .26.0000 Santo André, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 14/05/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024) 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

Salvador/BA, 17 de maio de 2025.

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora