PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

CCSL15

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE DISCOPATIA DEGENERATIVA LOMBAR. RECUSA BASEADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. AUTORIZAÇÃO POSTERIOR PELA OPERADORA DOS PROCEDIMENTOS INICIALMENTE NEGADOS. RECONHECIMENTO TÁCITO DA NECESSIDADE MÉDICA E DA IMPROPRIEDADE DA RECUSA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO COM BASE NOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

Beneficiário de plano de saúde ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais contra operadora que negou cobertura de procedimentos cirúrgicos prescritos para tratamento de quadro de dor em coluna lombar e discopatia degenerativa. A operadora posteriormente autorizou os procedimentos durante o trâmite processual. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão:

Regularidade da negativa de cobertura e configuração de danos morais indenizáveis, bem como adequação do quantum indenizatório.

III. Razões de decidir:

Negativa irregular diante da autorização posterior pela própria operadora, constituindo reconhecimento tácito da necessidade médica. Configuração de danos morais pela recusa indevida em caso de dor crônica. Necessidade de redução do quantum observando razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir indenização de R$ 15.000,00 para R$ 8.000,00.

Teses jurídicas aplicadas:

1. A autorização posterior pela operadora dos procedimentos inicialmente negados constitui reconhecimento tácito da impropriedade da recusa.

2. A recusa indevida de cobertura médica em situação de dor crônica configura dano moral indenizável.

3. O quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Legislação: Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor);  Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde); Resolução Normativa 424/2017 da ANS; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência: TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2153604-10 .2024.8.26.0000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2024; TJ-SP - AC: 10094831520208260009 SP 1009483-15.2020 .8.26.0009, Relator.: Galdino Toledo Júnior, Data de Julgamento: 20/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2022; AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.; STJ - AgInt no AREsp: 1748599 SP 2020/0216766-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8031698-55.2022.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada NERIVALDO SILVA MUNIZ.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 26 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

CCSL15

Cuida-se de apelação cível (Id n. 81126088) interposta por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra sentença (Id n. 81126084) proferida pelo Juízo da 01ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA que julgou procedente em parte os pedidos formulados por Nerivaldo Silva Muniz em ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais movido em face da ora apelante.

Consta dos autos que o ora apelado, beneficiário de plano de saúde operado pela apelante desde janeiro de 2019, sofre com quadro de dor em coluna lombar com irradiação para membro inferior esquerdo e discopatia degenerativa de L4-L5 e L5-S1 com componente discal assimétrico foraminal à esquerda em L5-S1 em contato com a raiz emergente de L5 à esquerda.

Diante deste quadro, o médico que acompanha o autor solicitou os procedimentos cirúrgicos descritos na exordial, contudo a parte ré, escudada pelo parecer de médico auditor e da conclusão a que chegou a junta médica instaurada, não autorizou a realização de todos os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo aludido médico da autora, impondo também restrições ao fornecimento de materiais cirúrgicos.

Por isso, a parte autora ingressou em juízo pleiteiando a condenação da operadora do plano de saúde na "obrigação de fazer da requerida em autorizar e realizar todos os procedimentos solicitados pelo médico, Adriano Bovo Mendonca, CRM 18917/BA, em sua rede credenciada ou em qualquer outra às suas expensas", pleiteando a condenação da mesma ao pagamento de danos morais na ordem de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

A contestação consta no Id n. 81125347 e a réplica no Id n. 81126073.

No Id n. 81126076, a parte ré postulou pela realização de prova pericial, ao passo em que a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide no Id n. 81126078, valendo destacar que, no Id n. 81126078, o consumidor informa que a operadora do plano de saúde autorizou a realização da cirurgia.

Dessa maneira, no Id n. 81126084, o Juízo de origem proferiu sentença, julgando o pedido inicial parcialmente procedente para condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, quantia corrigida pelo INPC a partir do arbitramento e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da sentença. Condenou ainda a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Irresignada, a parte ré interpôs apelação, sustentando: a) validade do parecer desfavorável da junta médica nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS; c) necessidade de realização de perícia médica para dirimir as controvérsias técnicas; d) inexistência de danos morais indenizáveis; e) subsidiariamente, redução do quantum indenizatório.

Por sua vez, no Id. n° 81126099, o ora apelado apresentou contrarrazões defendendo a manutenção integral da sentença apelada.

É o relatório.

Elaborei o respectivo Voto e peço inclusão em pauta para apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador (BA), 15 de julho 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2° Grau

 TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

CCSL15

A apelação é tempestiva e foram devidamente atendidos os demais pressupostos de admissibilidade recursais, motivo pelo qual a mesma merece ser conhecida. 

A controvérsia central cinge-se à regularidade da negativa de cobertura dos procedimentos médico-cirúrgicos prescritos ao apelado e à configuração de danos morais indenizáveis, valendo aqui transcrever o dispositivo da sentença apelada:

Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral. 

Condeno a ré a pagar, a autora, o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, corrigido pelo INPC, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir desta sentença. O valor da indenização será corrigido a partir da data do arbitramento, em consonância com o disposto na Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”.

Ato contínuo, julgo extinto o feito, com julgamento do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

No mérito recursal, observa-se que a negativa de cobertura apresentada pela apelante revela-se manifestamente irregular. Com efeito, a própria operadora, no curso da demanda, autorizou a realização dos procedimentos anteriormente negados Id n. 81126081,  o que constitui inequívoco reconhecimento tácito da necessidade médica e da impropriedade da recusa inicialmente perpetrada. Este fato assume fundamental relevância para o adequado deslinde da controvérsia.

A argumentação da apelante acerca da validade do parecer de junta médica, não possui o condão de afastar a responsabilidade pelos danos decorrentes do período de negativa injustificada. A referida norma estabelece critérios procedimentais para divergências técnico-assistenciais, mas não confere às operadoras prerrogativa para negar procedimentos com base exclusivamente em pareceres internos, mormente quando posteriormente se reconhece a necessidade do tratamento, conforme é o caso dos autos.

Nesse contexto, cite-se o entendimento jurisprudencial:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu tutela de urgência. Insurgência da seguradora . Descabimento. Beneficiário diagnosticado com radiculopatia cervical C5 e C6 de grave intensidade, com déficit motor raiz de C5, com hiporreflexia. Prescrição de cirurgia e dos materiais a serem utilizados no procedimento pelo médico assistente. Plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado ao paciente ou impor o material a ser utilizado . Havendo cobertura para a doença em questão, o tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser fornecido. Súmula 102 do TJSP. Obrigação que deriva do objeto precípuo do contrato formalizado entre as partes (assistência à saúde). Observância do princípio da boa-fé contratual . Oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível. Probabilidade de direito e perigo de dano verificados. Eventual divergência entre o laudo do médico e a junta médica formulada pela seguradora não pode servir de óbice à realização do procedimento. Obrigação poderá ser convertida em perdas e danos em caso de improcedência da ação . Precedentes. Decisão mantida. Agravo desprovido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2153604-10 .2024.8.26.0000 São Paulo, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/06/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2024)

PLANO DE SAÚDE - Pleito de cobertura de cirurgia de artrodese de coluna via anterior, descompressão de canal medular, tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito, hérnia de disco lombar, incluindo materiais - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência bem decretada - Paciente acometida de lombalgia mecânica - Abusividade reconhecida - Alegação de que lícita a negativa de cobertura ante parecer de junta médica - Descabimento - Tratamento à paciente que não depende de análise prévia da empresa ré, que não exerce atividade médica, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento - Operadora, ademais, que não pode justificar sua negativa com base em entendimento de outro médico conveniado, que não prestava atendimento à autora - Laudo pericial, ademais, que não contraindicou a realização da cirurgia realizada pela autora tampouco da utilização dos materiais elencados na inicial - Pedido médico que bem justifica a necessidade de realização da cirurgia e dos materiais indicados - Dever da ré de custear a cirurgia e os materiais indicados à autora - Danos morais - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos enormes dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10094831520208260009 SP 1009483-15.2020 .8.26.0009, Relator.: Galdino Toledo Júnior, Data de Julgamento: 20/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2022)

Relativamente aos danos morais, entendo devidamente configurados no caso sub examine. A negativa injustificada de cobertura médica, especialmente em situação envolvendo dor crônica e necessidade de intervenção cirúrgica, extrapola inequivocamente o mero dissabor contratual e alcança a esfera extrapatrimonial do beneficiário. O apelado demonstrou sofrer de quadro doloroso degenerativo que limitava suas atividades cotidianas e qualidade de vida, sendo que a manutenção da negativa de cobertura por período prolongado - de junho de 2022 até fevereiro de 2024 - certamente agravou seu sofrimento físico e psíquico, configurando dano moral indenizável.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde, quando cause agravamento da situação de aflição psicológica do segurado, enseja reparação por danos morais, conforme reiteradamente decidido por aquela Corte Superior. No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)

DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DISCOPATIA DEGENERATIVA LOMBAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL . DIMINUIÇÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N . 5 E 7 DO STJ. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1 . O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou a revisão de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. No caso, entendeu o Tribunal de origem que a beneficiária do plano teria direito à cobertura do procedimento cirúrgico, pois teria sido demonstrada a necessidade da cirurgia por relatório médico, além de sua previsão no contrato . 3. Concluiu ainda que, no contexto em que negado o custeio - paciente com insuportáveis dores na coluna, cujo tratamento clínico se mostrou ineficaz -, havia dano moral a ser indenizado. Alterar esse entendimento exigiria reexame do acervo probatório dos autos, providência incabível em recurso especial. 4 . "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020) . 5. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado, sequer implicitamente, pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF . 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1748599 SP 2020/0216766-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/08/2021)

Contudo, no que se refere ao quantum indenizatório, entendo que o valor arbitrado pelo Juízo de origem, embora não se apresente exorbitante, comporta redução para melhor adequação às peculiaridades do caso concreto. Na fixação da indenização por danos morais, devem ser rigorosamente observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a gravidade da conduta, a extensão do dano efetivamente experimentado, a capacidade econômica das partes contratantes e o necessário caráter pedagógico-punitivo da medida indenizatória.

No presente caso, embora tenha inequivocamente ocorrido negativa injustificada que causou sofrimento ao apelado, deve-se ponderar que não houve agravamento irreversível do quadro clínico, a operadora posteriormente reconheceu a necessidade dos procedimentos e o tempo de duração da negativa, conquanto significativo, não resultou em prejuízos definitivos à saúde do paciente. Assim, considerando os parâmetros jurisprudenciais para casos similares e as circunstâncias específicas dos autos, entendo adequada e proporcional a redução do valor indenizatório para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Por essas razões, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais), devendo a respectiva correção monetária incidir a partir deste arbitramento definitivo, mantendo-se incólumes os demais termos da sentença recorrida.

Diante da sucumbência mínima, deixa-se de majorar a verba de honorários advocatícios sucumbenciais com base no art. 85, § 11, CPC, por conseguinte mantendo-se a respectiva condenação em relação às verbas de sucumbência arbitrada pelo Juízo apelado.

É o voto.

Salvador (BA), 15 de julho 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2° Grau

 TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 

Relator