PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DECLARADA. NÃO COMPROVAÇÃO. NOVO QUADRO ONCOLÓGICO DIAGNOSTICADO NOVE ANOS APÓS EPISÓDIO ANTERIOR. AUSÊNCIA DE PROVA DE RECIDIVA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DE CPT. URGÊNCIA DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Vitória da Conquista, que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSÉ CARNEIRO DE OLIVEIRA FILHO, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora a custear tratamento oncológico com os medicamentos pembrolizumabe e axitinibe, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se o quadro oncológico tratado é preexistente à contratação e, portanto, justificaria a negativa de cobertura; (ii) estabelecer se houve negativa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e se o valor arbitrado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A operadora de plano de saúde tem o ônus de provar, de forma inequívoca, a preexistência da doença e eventual má-fé do contratante, nos termos do art. 373, II, do CPC. A ausência de prova robusta inviabiliza a aplicação de cláusulas restritivas como a cobertura parcial temporária (CPT).

2. Os elementos constantes dos autos demonstram que o autor foi diagnosticado, em 2023, com carcinoma renal metastático para o pulmão, sem qualquer relação comprovada com câncer renal tratado em 2014, cujo tratamento foi concluído com alta médica e sem recidiva por nove anos.

3. A negativa de cobertura por suposta preexistência, sem comprovação de vínculo temporal ou etiológico entre os dois quadros clínicos, configura recusa indevida, especialmente diante do quadro de urgência e da indicação médica expressa do tratamento.

4. Em contratações por adesão, a operadora possui o dever de diligência para investigar a existência de doenças prévias. A ausência de entrevista qualificada ou exames prévios na admissão do risco impede a responsabilização do consumidor por eventual omissão não dolosa.

5. A recusa indevida de custeio de tratamento prescrito para enfermidade grave e em estágio avançado enseja abalo moral presumido (dano in re ipsa), sendo devida a indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional à gravidade do quadro, à conduta da operadora e ao princípio da razoabilidade.

6. Resultado do recurso que demanda majoração da verba honorária sucumbencial em mais 2%, art. 85, §11º do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve comprovar de forma inequívoca a preexistência da doença e a má-fé do beneficiário para justificar a recusa de cobertura com base em cláusula de cobertura parcial temporária.

2. A negativa de tratamento oncológico prescrito, sem demonstração de relação direta com doença anterior já tratada e encerrada há anos, configura recusa indevida.

3. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência e risco de morte configura violação à boa-fé objetiva e enseja indenização por danos morais, independentemente de prova específica do abalo.

4. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 187, 927, 405; CPC, arts. 373, II; 487, I; 85, §2º; 85, §11; CDC, arts. 6º, III e IV, 14; Resolução ANS nº 395/2016.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-SP, Apelação Cível nº 1072576-02.2022.8.26.0002, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 27.09.2023. TJ-PR, AC nº 0005284-70.2021.8.16.0021, Rel. Des. Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, j. 05.12.2022. TJ-SP, Apelação Cível nº 1015417-90.2021.8.26.0114, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 11.05.2022. TJ-MS, AC nº 0801600-41.2022.8.12.0002, Rel. Des. Jaceguara Dantas da Silva, j. 29.02.2024. TJ-RJ, APL nº 0204676-04.2020.8.19.0001, Rel. Des. Regina Lucia Passos, j. 15.06.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 8007015-17.2023.8.05.0274, na qual figuram como Apelante e Apelado respectivamente CENTRAL NACIONAL UNIMED e JOSÉ CARNEIRO DE OLIVEIRA FILHO.

ACORDAM, os Magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo a sentença em sua integralidade, majorada a verba sucumbencial, tudo nos termos do voto relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR/PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED, contra sentença proferida pelo 5ª Vara de Feitos de Rel. de Cons., Cíveis e Comerciais de Vitória da Conquista, que julgou procedentes os pedidos formulados nos autos da ação de Obrigação de Fazer nº 8007015-17.2023.8.05.0274, ajuizada por JOSÉ CARNEIRO DE OLIVEIRA FILHO, assim dispondo (id. 91238786):

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR as rés, solidariamente, a custearem integralmente o tratamento do autor com os medicamentos pembrolizumabe com axitinibe, conforme prescrição médica, pelo tempo que se fizer necessário, segundo indicação médica;

CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC), por se tratar de responsabilidade contratual.

Condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se. Registre-se. Intimem-se..

Irresignado, o demandado interpôs recurso de Apelação (id. 91238789), defendendo a reforma da sentença de mérito, pela improcedência dos pedidos.

Fundamenta, em síntese, que haveria doença preexistente não declarada pelo autor, justificando a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) ou mesmo a exoneração de sua obrigação.

No mais, sustenta o recorrente que inexiste dever de indenizar, porquanto não teria praticado qualquer ato ilícito. Afirma que a negativa de cobertura decorreu de justo motivo, uma vez que a autora teria omitido doença preexistente no momento da contratação, o que legitima a recusa do tratamento indicado.

Pugna pelo conhecimento e provimento do apelo.

O Apelado apresentou contrarrazões (id. 91238796), nas quais sustentou que a patologia atualmente enfrentada não tem qualquer relação com o câncer que lhe acometeu anteriormente.

Enfatizou que trata-se de novo quadro oncológico, surgido nove anos após o tratamento anterior, sem qualquer recidiva ou intercorrência no período, razão pela qual não há que se falar em omissão na declaração de saúde.

Ressaltou, ainda, que o novo carcinoma foi diagnosticado apenas em maio de 2023, como comprovam os relatórios médicos anexados aos autos, e que os documentos juntados à inicial evidenciam a gravidade, urgência e atualidade da sua condição clínica, bem como a recusa indevida da operadora em custear o tratamento prescrito. Ao final, pugna pela integral manutenção da sentença.

É o que se tem a relatar. Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

Em tempo, à Secretaria da Quinta Câmara para que promova a habilitação do patrono da segunda ré, que inclusive não apelou da sentença, observando a petição de id.92901551

Salvador, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DECLARADA. NÃO COMPROVAÇÃO. NOVO QUADRO ONCOLÓGICO DIAGNOSTICADO NOVE ANOS APÓS EPISÓDIO ANTERIOR. AUSÊNCIA DE PROVA DE RECIDIVA. IMPOSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DE CPT. URGÊNCIA DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Vitória da Conquista, que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSÉ CARNEIRO DE OLIVEIRA FILHO, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora a custear tratamento oncológico com os medicamentos pembrolizumabe e axitinibe, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se o quadro oncológico tratado é preexistente à contratação e, portanto, justificaria a negativa de cobertura; (ii) estabelecer se houve negativa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e se o valor arbitrado é razoável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A operadora de plano de saúde tem o ônus de provar, de forma inequívoca, a preexistência da doença e eventual má-fé do contratante, nos termos do art. 373, II, do CPC. A ausência de prova robusta inviabiliza a aplicação de cláusulas restritivas como a cobertura parcial temporária (CPT).

2. Os elementos constantes dos autos demonstram que o autor foi diagnosticado, em 2023, com carcinoma renal metastático para o pulmão, sem qualquer relação comprovada com câncer renal tratado em 2014, cujo tratamento foi concluído com alta médica e sem recidiva por nove anos.

3. A negativa de cobertura por suposta preexistência, sem comprovação de vínculo temporal ou etiológico entre os dois quadros clínicos, configura recusa indevida, especialmente diante do quadro de urgência e da indicação médica expressa do tratamento.

4. Em contratações por adesão, a operadora possui o dever de diligência para investigar a existência de doenças prévias. A ausência de entrevista qualificada ou exames prévios na admissão do risco impede a responsabilização do consumidor por eventual omissão não dolosa.

5. A recusa indevida de custeio de tratamento prescrito para enfermidade grave e em estágio avançado enseja abalo moral presumido (dano in re ipsa), sendo devida a indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional à gravidade do quadro, à conduta da operadora e ao princípio da razoabilidade.

6. Resultado do recurso que demanda majoração da verba honorária sucumbencial em mais 2%, art. 85, §11º do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve comprovar de forma inequívoca a preexistência da doença e a má-fé do beneficiário para justificar a recusa de cobertura com base em cláusula de cobertura parcial temporária.

2. A negativa de tratamento oncológico prescrito, sem demonstração de relação direta com doença anterior já tratada e encerrada há anos, configura recusa indevida.

3. A recusa indevida de cobertura em situações de urgência e risco de morte configura violação à boa-fé objetiva e enseja indenização por danos morais, independentemente de prova específica do abalo.

4. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186, 187, 927, 405; CPC, arts. 373, II; 487, I; 85, §2º; 85, §11; CDC, arts. 6º, III e IV, 14; Resolução ANS nº 395/2016.

Jurisprudência relevante citada:

TJ-SP, Apelação Cível nº 1072576-02.2022.8.26.0002, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j. 27.09.2023. TJ-PR, AC nº 0005284-70.2021.8.16.0021, Rel. Des. Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, j. 05.12.2022. TJ-SP, Apelação Cível nº 1015417-90.2021.8.26.0114, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 11.05.2022. TJ-MS, AC nº 0801600-41.2022.8.12.0002, Rel. Des. Jaceguara Dantas da Silva, j. 29.02.2024. TJ-RJ, APL nº 0204676-04.2020.8.19.0001, Rel. Des. Regina Lucia Passos, j. 15.06.2022.

VOTO

Tempestivo, adequado e preparado, conheço do apelo.

Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio do tratamento prescrito ao autor (pembrolizumabe + axitinibe) e condenou as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A recorrente sustenta, em síntese, que haveria doença preexistente não declarada pelo autor, justificando a aplicação de cobertura parcial temporária (CPT) ou mesmo a exoneração de sua obrigação.

A sentença de origem, todavia, conclui pela inexistência de prova apta a demonstrar que o quadro atual guarde relação de continuidade com episódio anterior (há 9 anos) e pela indevida negativa de cobertura.

O cerne do recurso reside em aferir: (i) se restou comprovada, de forma cabal, a preexistência da enfermidade que justificasse a recusa/limitação de cobertura; (ii) se há ocorrência de danos morais indenizáveis; (iii) se o quantum fixado é razoável.

De início, importante salientar, que é firme o posicionamento jurisprudencial e doutrinário de que a operadora que alega omissão dolosa do beneficiário na declaração de saúde tem o ônus de provar a preexistência e a má-fé/omissão relevante ao risco, nos termos do art. 373, II, do CPC e da legislação aplicável aos planos de saúde.

Não se pode admitir que a cláusula excludente produza efeitos sem prova inequívoca da circunstância impeditiva do direito à cobertura.

No caso em apreço, o conjunto probatório não demonstra, de forma cabal, que o carcinoma hoje tratado seja mera continuidade do quadro anterior. Ao contrário, os documentos médicos constantes dos autos mostram diagnóstico de carcinoma de células renais metastático para pulmão identificado em maio de 2023, com indicação médica expressa para pembrolizumabe com axitinibe.

Da detida análise dos autos, nota-se, que há evidente distinção entre episódio pretérito (2014) e quadro atual, tendo em vista, o intervalo temporal e cura aparente.

Embora a recorrente sustente que houve omissão na declaração de saúde preenchida na contratação, os elementos probatórios corroboram com a narrativa de que, o câncer anterior ocorreu em 2014, tendo sido submetido à respectiva terapêutica e recebido alta, sem intercorrências por aproximadamente nove anos, até o diagnóstico atual. Em casos assim, o simples histórico pretérito, sem prova de recidiva ou de continuidade evolutiva, não autoriza a conclusão automática de preexistência da enfermidade que exige tratamento agora.

A própria análise dos laudos e relatórios médicos indicam tratar-se de novo quadro metastático diagnosticado em 2023, localizado no pulmão, sendo que o quadro tratado em 2014, era de câncer nos rins.

Notória a insuficiência probatória da apelante sobre relação temporal ou causalidade com a doença anterior, já que operadora ré não juntou prova pericial, laudo ou documento capaz de atestar que o tumor metastático em 2023 era manifestamente preexistente à contratação (20/10/2021) — isto é, que já se encontrasse em curso ou diagnosticável à época da intenção contratual.

A mera referência a anotações administrativas ou a um registro clínico que não explicita nexo temporal/etiológico não cumpre o ônus probatório. Assim, não há demonstração inequívoca da alegada omissão dolosa ou da existência, à época da adesão, de quadro capaz de ser informado pelo autor. Em face disso, a tese de preexistência não merece prosperar.

Importante salientar que, mesmo que se admitisse, hipoteticamente, alguma relação com episódio pretérito (hipótese que se rejeita por falta de prova), a própria normativa da ANS e a jurisprudência sinalizam que cláusulas restritivas não podem operar de forma a impedir atendimento em situações de urgência ou emergência em que a demora acarrete risco à vida do paciente.

No caso, os relatórios médicos deixam claro o risco de progressão e óbito na ausência de tratamento imediato (ids. 91238483/91238484/91238485/91238662). Impor a aplicação automática de CPT em cenário de risco iminente equivaleria a transformar norma contratual em obstáculo à proteção da vida e da dignidade humana.

Frisa-se, ainda, que além do ônus probatório, não se pode olvidar o dever de diligência da operadora no momento da aceitação do risco: nas contratações por adesão o plano, se entender necessário, deve proceder à investigação adequada (entrevista qualificada, exames, etc.) para formar seu juízo sobre eventual DLP (doença ou lesão preexistente).

Desta forma, a imposição de ônus absoluto ao consumidor — leigo em matéria médica — seria inadmissível. No presente caso, não se demonstra que a operadora tenha explorado, de modo conclusivo, tais mecanismos ou que, se o fez, tenha produzido prova robusta acerca da preexistência. Em tal panorama, a negativa de cobertura, ao menos naquele estágio inicial e diante da prescrição médica fundamentada, configura recusa indevida.

Nesse sentido é o entendimento da jurisprudência pátria:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Autora que é portadora de câncer de fígado. Negativa de cobertura sob o argumento de que a beneficiária se encontra em regime de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças preexistentes. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Existência de cláusula expressa de cobertura parcial temporária para doença preexistente. Câncer de mama anterior à contratação que se encontrava curado. Descoberta de câncer metastático no fígado posterior à contratação. Beneficiária que desconhecia a existência da doença, quando da contratação. Urgência no tratamento configurada. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1072576-02.2022.8.26.0002 São Paulo, Relator.: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 27/09/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/09/2023) (grifamos)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. SEGURO PRESTAMISTA. ILEGITIMIDADE ATIVA. INOCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIÊNCIA PRÉVIA DO SEGURADO OU MÁ-FÉ NÃO COMPROVADAS. CÂNCER PRÉVIO TRATADO E DECLARADO EM REMISSÃO. ACOMPANHAMENTO MÉDICO SEM CONSTATAÇÃO DE TUMORES MALIGNOS. CONTRATAÇÃO REGULAR. INEXISTÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO POR PARTE DA SEGURADORA. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA A SER PAGA DIRETAMENTE AO BANCO CREDOR. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MODERADAMENTE ARBITRADOS. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS NOS TERMOS DO ART. 85, § 11 DO CPC. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Quanto a alegada ilegitimidade ativa, a simples ausência de inventariante – em razão da inexistência da abertura do inventário – não é condição que por si só infirma a legitimidade ad causam do espólio, cuja representação, neste período, poderá ocorrer plenamente pelo administrador provisório, ou como no caso em apreço, seu cônjuge, como se extrai da interpretação do art. 1.797.2. A alegação de que o segurado agiu de má-fé não restou comprovada estreme de dúvidas os autos, de modo que não comporta acolhimento. (TJ-PR - APL: 00052847020218160021 Cascavel 0005284-70.2021.8.16.0021 (Acórdão), Relator.: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 05/12/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/12/2022) (grifamos)

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Sentença de procedência – Manutenção – Doença preexistente não comprovada - Dever de boa-fé do consumidor no momento de assinar a declaração de saúde e de diligência do fornecedor no momento da contratação, este último não observado no caso concreto – Inteligência da Súmula nº 105 deste E. TJSP – Diagnóstico de metástase concluído após a adesão ao plano de saúde - Ré que não pode escolher o melhor tratamento para a autora – Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte – Dano moral demonstrado – Indenização bem fixada – Recurso não provido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10154179020218260114 Campinas, Relator.: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 11/05/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/05/2022) (grifamos)

No concernente ao pedido exclusão da condenação por danos morais, a recusa injustificada de custeio de tratamento prescrito para doença grave, com risco efetivo à saúde e à vida, gera abalo psíquico, angústia e incerteza ao paciente em situação de extrema vulnerabilidade. Essa conclusão foi adotada pela sentença recorrida e encontra respaldo na jurisprudência pátria.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na r. sentença, observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade diante da gravidade do caso, da natureza da conduta (recusa de tratamento oncológico) e da necessidade de compor justa indenização sem promover enriquecimento indevido, logo, a exclusão ou redução arbitrária do quantum, em face do contexto fático-probatório, não se mostra adequada.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SAÚDE SUPLEMENTAR – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA – RECUSA DE TRATAMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE – AUSÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO E/OU DA DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO CONTRATANTE – PROVA DOS AUTOS QUE TAMBÉM INDICOU A INEXISTÊNCIA DE DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL – HIPÓTESE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE VINTE E QUATRO MESES – INCIDÊNCIA DO PRAZO DE VINTE E QUATRO HORA – DANOS MORAIS – RECUSA INDEVIDA – DANO IN RE IPSA (PRESUMIDO) – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. A recusa de cobertura, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do contratante. Precedentes. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (enunciado nº 597, da Súmula/STJ). A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo. Precedentes. Recurso conhecido e não provido.

(TJ-MS - Apelação Cível: 0801600-41.2022.8.12.0002 Dourados, Relator.: Desª Jaceguara Dantas da Silva, Data de Julgamento: 29/02/2024, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/03/2024) (grifamos)

Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação Indenizatória. Plano de saúde. Cirurgia e tratamento para câncer de mama. Recusa na autorização para cobertura contratual, sob a tese de preexistência da doença, na pendência de CPT (Cobertura Parcial Temporária). Sentença de procedência. Irresignação da operadora ré. Manutenção do julgado. Falha comprovada. Ausência de questionamento quanto à necessidade e a recusa do procedimento cirúrgico de emergência. Abusividade da recusa de cobertura e de prestação do serviço cirúrgico e pós-cirúrgico. Afronta à Dignidade da Pessoa Humana. Danos morais configurados. Verbete nº 109 da Súmula desta E. Corte. Montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado de acordo com os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, que não deve ser reduzido. Majoração dos honorários advocatícios, na forma do art. 85, § 11, do CPC. Jurisprudência e precedentes citados: 0033820-07.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO - 1ª Ementa - Des (a). LUIZ EDUARDO C CANABARRO - Julgamento: 18/08/2021 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL e 0023916-93.2019.8.19.0066 - APELAÇÃO - 1ª Ementa - Des (a). REGINA LUCIA PASSOS - Julgamento: 16/03/2022 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

(TJ-RJ - APL: 02046760420208190001, Relator.: Des(a). REGINA LUCIA PASSOS, Data de Julgamento: 15/06/2022, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2022) (grifamos)

Da análise do conjunto probatório restou clarividente que a apelante não logrou comprovar, de forma cabal e inequívoca, que o carcinoma metastático atualmente tratado pelo autor fosse preexistente à contratação do plano, tampouco que tenha havido qualquer conduta dolosa ou omissiva do beneficiário no momento da adesão.

Soma-se a isso o quadro de urgência evidenciado nos laudos médicos (ids. 91238483/91238484/91238485/91238662), apontam risco concreto de progressão e óbito, circunstância que justificou a tutela deferida e que inviabiliza qualquer conduta restritiva capaz de impedir o acesso imediato ao tratamento indicado. Nessas condições, a recusa ou limitação de cobertura configurou negativa indevida, apta a ensejar a responsabilização civil da operadora e a manutenção da condenação ao custeio integral do tratamento, e a condenação ao pagamento de danos morais.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO APELO da operadora ré, mantendo integralmente a sentença recorrida, pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorada a verba sucumbencial em mais 2% ante resultado do recurso, tudo nos termos do voto relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

 DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

 RELATOR/PRESIDENTE

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