PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MAMÁRIA MALIGNA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. REALIZAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA PRESUMIDA. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I – A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), sendo imperiosa a interpretação contratual mais favorável à parte hipossuficiente (art. 47, CDC).

II – A negativa de reembolso com fundamento exclusivo na realização de tratamento em hospital não credenciado mostra-se abusiva, quando a operadora não comprova a existência de rede credenciada efetivamente apta a realizar os procedimentos em tempo hábil. A cláusula que exclui o reembolso, quando aplicada a situações de urgência e risco à vida, revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva (art. 422, CC), da função social do contrato (art. 421, CC) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), devendo ser considerada nula de pleno direito (art. 51, IV e §1º, III, CDC).

III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, o reembolso por atendimento fora da rede credenciada em hipóteses de urgência ou inexistência de alternativa viável, como se verifica no presente caso (AgInt no AREsp 2385077/SP, Rel. Min. Raul Araújo).

IV - Manutenção da sentença que reconheceu o dever da operadora de ressarcir a autora pelas despesas médico-hospitalares devidamente comprovadas.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 0097574-25.2011.8.05.0001, interposto contra a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Danos Materiais, figurando como Apelante a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como Apelada, INGRID WINKLER.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões, 

PRESIDENTE

Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO nos autos da AÇÃO INDENIZATÓRIA em que figura como Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.e, como Apelada, INGRID WINKLER.

O Apelante se insurge contra a sentença proferida pelo Juízo da  Vara de 12ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que nos autos da Ação de Indenização por Dano material julgou procedente o pedido da parte Autora.

Adoto, como parte integrante deste, o relatório constante da sentença impugnada (ID 79919912)

“Trata-se de ação ordinária para ressarcimento de despesas proposta por INGRID WINKLER contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, narrando a autora que é beneficiária do plano de saúde da ré (Plano Amil 20.101), e que nos últimos três anos enfrentou um câncer de mama, necessitando realizar diversos procedimentos médicos e cirúrgicos. Alega que a ré impôs dificuldades para que tivesse acesso aos serviços médicos necessários ao seu restabelecimento, bem como se negou a reembolsar os valores pagos de maneira antecipada pela autora para custear seu tratamento, sendo que o valor total despendido foi de R$ 42.410,47.

 Em sua contestação (IDs 274882461 e seguintes), a ré arguiu preliminarmente a perda do direito por decadência, alegando que o prazo para solicitar reembolso seria de 30 dias. No mérito, sustentou que o plano contratado (Amil 20.101) não prevê cobertura de reembolso, que a autora tinha ciência das limitações contratuais, e que os procedimentos foram realizados em hospital não credenciado (Hospital Sírio Libanês), quando havia rede credenciada disponível. 

A autora apresentou Réplica (IDs 274888307 e seguintes).

Inconformada, a parte Acionada interpõe Recurso de Apelação (ID 79919918), alegando que dispunha de rede credenciada apta para atendimento da autora, afastando a obrigatoriedade de ressarcimento de valores dispendidos com tratamento realizado fora da rede contratada.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes não prevê a possibilidade de reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, não havendo qualquer cláusula que ensejasse o direito pleiteado, o que afastaria a obrigação de ressarcimento.

Assevera que a opção da recorrida pelo tratamento em hospital diverso daqueles conveniados se deu por livre vontade e conveniência, sem que houvesse qualquer negativa de cobertura por parte da operadora.

Enfatiza, também, que a imposição judicial de obrigação não prevista em contrato implicaria violação ao princípio da segurança jurídica e ao equilíbrio atuarial que sustenta os contratos de plano de saúde.  

Postula a reforma da sentença.

A parte Autora apresenta suas contrarrazões (ID 79919920). Refuta as razões recursais e pugna pelo não provimento do apelo.

O recurso foi distribuído por livre sorteio, cabendo-me a relatoria do feito.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com o presente relatório, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do nosso Regimento Interno.

Salvador, 14 de maio de 2025.

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conheço do recurso, na medida em que estão preenchidos os requisitos legais.

No mérito, a irresignação da apelante restringe-se à condenação ao ressarcimento das despesas médicas adiantadas pela autora, ora apelada, relativas ao tratamento oncológico realizado em hospital não integrante da rede credenciada do plano contratado.

Compulsando os autos, verifica-se que a relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se, assim, a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.

Conforme narrado e comprovado nos autos, a autora, beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, foi acometida de neoplasia mamária — patologia grave que demanda tratamento especializado e célere. Diante da urgência e da necessidade do procedimento, recorreu ao Hospital Sírio-Libanês, referência no tratamento oncológico, embora não credenciado pela operadora.

Assim, a alegação da apelante de que havia rede credenciada apta ao atendimento, mas a autora optou por rede não conveniada, não pode ser considerada. Primeiro porque não restou comprovada, de forma robusta, tampouco foi demonstrada a efetiva disponibilização de serviços equivalentes em tempo hábil à preservação da saúde da recorrida.

Segundo porque a controvérsia posta exige interpretação que transcenda a análise isolada das cláusulas contratuais, reclamando uma leitura sistêmica à luz do ordenamento jurídico e dos princípios constitucionais que norteiam as relações privadas. Ao contrário, exige-se uma interpretação orientada pelos princípios constitucionais que estruturam as relações privadas, em especial os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos nos artigos 1º, inciso III, e 196 da Constituição Federal. Tal exegese deve necessariamente considerar a posição de vulnerabilidade do consumidor, impondo-se, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que eventuais ambiguidades contratuais sejam resolvidas em seu favor.

O contrato de plano de saúde é um contrato de longa duração, marcado por continuidade e confiança, notadamente em razão da essencialidade da prestação de serviços de saúde, o que acentua o dever de cooperação e boa-fé entre as partes.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que é devido o reembolso de tratamentos de saúde, ainda que realizados fora da rede credenciada, em situações pontuais, como a dos presentes autos. Ilustra esse entendimento o seguinte precedente:

 “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO . OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO . AUSÊNCIA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO DEVIDO . SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVA. RECURSO DESPROVIDO. 1 . Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte . 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) . 3. A alteração das premissas fáticas adotadas no acórdão recorrido, no sentido de que ficou configurada situação de emergência decorrente do atendimento médico ou que não foi comprovada a existência de rede credenciada, demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp: 2385077 SP 2023/0182754-9, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2023)

Nesse contexto, revela-se legítima a conduta da autora ao buscar tratamento em hospital especializado e a negativa de reembolso pela ré viola a própria finalidade do contrato.

O argumento de ausência de cláusula expressa de reembolso tampouco se sustenta, pois a exigibilidade de prestação contratual essencial, como o custeio de tratamento urgente e vital, não pode se submeter a limitações formais que esvaziem o conteúdo do direito à saúde. Nesses casos, a cláusula que exclui o reembolso revela-se nula de pleno direito por afrontar a boa-fé, a função social do contrato e os princípios constitucionais aplicáveis.

A sentença recorrida promoveu adequada interpretação sistemática do direito aplicável e encontra amparo na melhor doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida em sua integralidade.

Diante do exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, majorando a verba honorária sucumbencial para o percentual de 12% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Sala de Sessões,

Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator