PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. ILEGALIDADE. REAJUSTE ANUAL. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA E ATUARIAL. AUSÊNCIA DE PROVA. ÔNUS DA OPERADORA. RESTITUIÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de revisão contratual e restituição de valores em contrato de plano de saúde na modalidade de autogestão, determinando a ilegalidade dos reajustes por faixa etária e a necessidade de comprovação dos reajustes anuais com base no índice FIPE-SAÚDE.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em (i) saber se os reajustes por faixa etária aplicados a contrato de plano de saúde de autogestão são legais após o beneficiário atingir 60 anos de idade e 10 anos de vínculo contratual; e (ii) saber se os reajustes anuais em plano de saúde de autogestão devem se limitar ao índice FIPE-SAÚDE na ausência de comprovação de justificativa técnica e atuarial pela operadora.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde, firmado em setembro de 2001, submete-se às disposições da Lei nº 9.656/1998. O artigo 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998, veda o reajuste por mudança de faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos de idade e que possuam, no mínimo, 10 anos de vínculo contratual. A autora cumpriu ambos os requisitos em 19 de setembro de 2011, tornando ilegais os reajustes por faixa etária aplicados após essa data.

Quanto aos reajustes anuais, a cláusula 20ª do contrato estabelece que a variação do FIPE-SAÚDE deve ser o principal referencial. Competia à ré, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, comprovar a conformidade dos reajustes de 17,38% (2018) e 13,69% (2019) com os parâmetros contratuais e sua justificativa técnica e atuarial. A ausência de provas que detalhem a correlação entre os custos efetivamente incorridos e os percentuais aplicados compromete a transparência e a legitimidade dos aumentos.

A relação jurídica em análise, referente a um contrato de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É ilegal o reajuste por faixa etária em contrato de plano de saúde para beneficiários com mais de sessenta anos de idade e com mais de dez anos de vínculo contratual. 2. Os reajustes anuais em contratos de plano de saúde de autogestão devem ser limitados ao índice contratualmente previsto, na ausência de demonstração pela operadora da base de cálculo e da justificativa técnica e atuarial que fundamentou os percentuais aplicados."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000712-48.2020.8.05.0223, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada MARIA NERI LEITE.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Improvido. Unânime.

Salvador, 22 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL (ID 79284987) interposta pela CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Santa Maria da Vitória/BA, que, em autos que tem como parte adversa MARIA NERI LEITE, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“a) Declaro a nulidade dos reajustes por faixa etária aplicados ao contrato da autora após 19/09/2011, data em que completou 10 anos de vínculo contratual, considerando que já havia completado 60 anos de idade em 25/05/2010, em descumprimento ao art. 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998. 

b) Declaro a abusividade dos reajustes anuais aplicados nos anos de 2018 (17,38%) e 2019 (13,69%), por excederem os parâmetros contratuais previstos na cláusula 20ª do contrato, e limito os reajustes anuais desses anos à variação do índice FIPE-SAÚDE, conforme as previsões contratuais. 

c) Determino que a ré proceda ao recálculo das mensalidades da autora, considerando a eliminação dos reajustes por faixa etária aplicados após 19/09/2011, a adequação dos reajustes anuais de 2018 e 2019, limitando-os à variação do índice FIPE-SAÚDE conforme previsto na cláusula 20ª do contrato, ajustando as mensalidades futuras. 

d) Condeno a ré a restituir à autora, de forma simples, os valores pagos a maior em decorrência dos reajustes anuais declarados abusivos e dos reajustes por faixa etária considerados nulos, limitados aos três anos anteriores ao ajuizamento da ação (maio de 2018), devidamente corrigidos monetariamente pelo INPC desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação”.

Inconformada, a ré interpôs o presente recurso de apelação (ID 79284987), sustentou que o plano de saúde da autora foi pactuado na modalidade contratual "Coletivo Empresarial", regido pela Lei nº 9.656/98, cujos reajustes deveriam observar o contrato, e não os índices da ANS para planos individuais. Defende a inexistência de abusividade nos reajustes anuais, que podem observar a mudança de faixa etária. Apontou a inexistência de dano material a ser ressarcido, uma vez que os reajustes seriam lícitos. Pede que os pedidos sejam julgados improcedentes.

Regularmente intimada, a autora apresentou contrarrazões no ID 79284998, pedindo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

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PODER JUDICIÁRIO

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  Quinta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão posta para a análise do Poder Judiciário origina-se da aplicação de reajustes anuais e por mudança de faixa etária ao contrato de plano de saúde firmado entre a autora e a ré, esta última operando o plano na modalidade de autogestão, inaplicável, pois, as determinações do Código de Defesa do Consumidor, conforme fixado na sentença combatida.

Com efeito, o vínculo contratual entre as partes foi estabelecido em setembro de 2001. Consequentemente, o contrato submete-se integralmente às disposições da Lei nº 9.656/1998, que normatiza os planos de saúde no Brasil. Referida legislação define parâmetros precisos para os reajustes, incluindo restrições específicas para os aumentos decorrentes de alteração de faixa etária. Nesse sentido, o artigo 15, parágrafo único, da mencionada lei, veda o reajuste por mudança de faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos de idade e que possuam, no mínimo, 10 anos de vínculo contratual.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. 

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.

Da análise dos autos, constata-se que a autora cumpriu ambos os requisitos legais em 19 de setembro de 2011. Nesta data, completou 10 anos de vínculo contratual, já tendo alcançado 60 anos de idade em 25 de maio de 2010. Portanto, os reajustes por mudança de faixa etária aplicados após 19 de setembro de 2011 são considerados ilegais.

No tocante aos reajustes anuais aplicados ao plano de saúde coletivo administrado pela CASSI, a análise deve se pautar pela proporcionalidade, compatibilidade contratual e observância das normas aplicáveis.

A autora contesta os reajustes de 17,38% em 2018 e 13,69% em 2019, considerando-os abusivos e desproporcionais. Argumenta que tais percentuais superaram significativamente os limites autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares nos respectivos períodos (10% em 2018 e 7,35% em 2019).

Da análise contratual, verifica-se que a cláusula 20ª estabelece que os reajustes anuais das mensalidades devem basear-se na variação do índice FIPE-SAÚDE ou, na sua ausência, em outro índice substituto. A mesma cláusula permite a consideração de eventuais variações nos custos atuariais e administrativos do plano, visando sempre a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.

Depreende-se, portanto, que a variação do FIPE-SAÚDE deveria ser o principal referencial para o cálculo dos reajustes anuais, conforme o contrato. Contudo, a documentação apresentada pela ré não comprova se os percentuais de 17,38% (2018) e 13,69% (2019) seguiram essa referência, nem esclarece os fatores que justificariam o desvio de tais índices.

Conforme o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, competia à ré o ônus de demonstrar a conformidade dos reajustes com os parâmetros contratuais e sua justificativa técnica. A ausência de provas que detalhem a correlação entre os custos efetivamente incorridos pelo plano e os percentuais aplicados compromete a transparência e a legitimidade dos aumentos. Esse dever de transparência é, ademais, corroborado pela Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS, que exige a comunicação prévia e clara dos critérios de reajuste.

Assim, diante da não comprovação, por parte da ré, da regularidade dos reajustes anuais aplicados, estes devem ser revistos para que se limitem à variação do índice FIPE-Saúde, em respeito aos parâmetros da cláusula 20ª do contrato. Consequentemente, os valores pagos a maior pela autora deverão ser restituídos, devidamente corrigidos.

Nesse sentido:

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO CIVIL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. RESTITUIÇÃO DE VALORES . PLANO DE SAÚDE. PLANO CASSI FAMÍLIA I. MODELO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. ANTERIOR À LEI 9 .656/98. REAJUSTE ANUAL. TABELA FIPE-SAÚDE. APLICAÇÃO . VARIAÇÃO NOS CUSTOS DO PLANO. ASPECTOS ATUARIAIS. DESEQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO . ÔNUS DA PROVA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se na origem, de ação de revisão contratual c/c devolução de valores proposta pela segurada contra a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, alegando, em síntese, que é segurada do de plano de saúde junto à requerida na modalidade PLANO CASSI FAMÍLIA I desde 1997, anterior à Lei 9.656/98 que se destina a contratos individuais, e que os valores que atualmente paga são incompatíveis com o contrato firmado, em face da inexistência de previsão legal para reajuste de mensalidade por faixa etária de 70 (setenta) anos de idade; e da inaplicabilidade dos percentuais de variação arbitrados sem observância ao índice previsto em contrato (FIPE SAÚDE) . 1.1. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida proceda os reajustes anuais com base no índice FIPE-SAÚDE, bem como a condenou na restituição à autora dos valores pagos em excesso em razão da não utilização do índice FIPE-SAÚDE nos reajustes anuais contratuais, a partir dos últimos três anos anteriores ao ajuizamento da ação. 2 . Cinge-se a controvérsia, neste momento, ao exame da ilegalidade de reajustes nas mensalidades do plano de saúde apelante. 3. A alegação da apelante é de que o reajuste anual não está limitado somente ao índice Fipe Saúde, mas também a eventual variação nos custos do Plano, quanto aos aspectos atuariais. 3 .1. É bem verdade que os reajustes dos planos coletivos (empresarial, por adesão ou autogestão) baseiam-se em critérios distintos para apurar a devida majoração financeira anual, compondo a equação atuarial, entre outros fatores: o incremento da sinistralidade e o deficit operacional (despesas maiores que as receitas), que podem inviabilizar a continuidade da prestação dos serviços ao grupo de beneficiários, estando presente o princípio do mutualismo. 3.2 . Contudo, cabia à requerida, indubitavelmente, já que goza de maior facilidade na produção da prova da regularidade do referido reajuste, comprovar minimamente a regularidade dos reajustes realizados, especialmente através de documentos e planilhas, que pudessem dar subsídio à perícia contábil verificar a regularidade dos reajustes realizados pela requerida. 4. Competia à apelante demonstrar o desequilíbrio financeiro-atuarial apto a justificar a legalidade do reajuste nas mensalidades cobradas, ônus do qual não se desincumbiu, na forma do art. 373, inciso II, do CPC . 5. Não obstante o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicado ao contrato em questão, a interpretação das cláusulas contratuais é possível, em atenção aos princípios da boa-fé objetiva e função social dos contratos, desde que à luz do Código Civil, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida. Precedentes. 6 . Recurso conhecido e não provido. 

(TJ-DF 07318092620228070001 1926956, Relator.: LEONOR AGUENA, Data de Julgamento: 19/09/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 09/10/2024)

Calha sublinhar, como já referido, que a relação jurídica em análise, referente a um contrato de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado. Ademais, não houve a demonstração de má-fé, já que a discussão cinge-se apenas à interpretação de cláusulas contratuais e normativas.

Assim, cabe à ré restituir à autora, de forma simples, os valores pagos indevidamente, como fixado na sentença. Tais montantes deverão ser corrigidos monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER o recurso manejado, mantendo inalterada a sentença combatida.

Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários devidos para 12% sobre o valor da causa.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

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