PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA E PRÓTESE CRANIANA PERSONALIZADA. ROL DA ANS. TEMA 1082 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação n.º 8188750-89.2024.8.05.0001.

2. Decisão agravada que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de reconstrução craniana com uso de prótese customizada em titânio, além dos demais procedimentos e materiais necessários.

3. Agravante sustenta ausência de cobertura contratual e que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Pede a revogação da decisão agravada ou, subsidiariamente, que seja limitada a cobertura nos moldes contratuais e reduzida a multa diária fixada.

4. Efeito suspensivo indeferido. Contrarrazões apresentadas pela parte agravada, requerendo a manutenção da decisão.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa de custeio de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS por operadora de plano de saúde, diante da existência de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ.
7. A negativa de cobertura colide com a legislação vigente, especialmente com a Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos.
8. Aplica-se a tese firmada no Tema 1.082 do STJ, segundo a qual é possível a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos.
9. A conduta da operadora, ao negar cobertura com base exclusiva na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do CC) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).
10. Jurisprudência do STJ reforça a obrigatoriedade de custeio de prótese 3D customizada em casos de reconstrução craniana, reconhecendo a abusividade da negativa e os danos dela decorrentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Mantida integralmente a decisão agravada.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS, quando indicado por médico assistente, inexistente alternativa terapêutica eficaz e preenchidos os critérios legais e técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da tese firmada no Tema 1.082 do STJ”.

Dispositivos relevantes citados

• Constituição Federal, art. 1º, III

• Código Civil, art. 421

• Código de Defesa do Consumidor, art. 2º, §2º

• Lei nº 9.656/1998

• Lei nº 14.454/2022

Jurisprudência relevante citada

• STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 26/06/2024

• STJ, Tema 1.082

 ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso de Agravo de Instrumento nº8003954-29.2025.8.05.0000, da Comarca de Salvador/BA, agravante BRADESCO SAÚDE S/A e agravada ESTER ADRIANA JACINTO AZEVEDO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A irresignado com a decisão proferida pelo Juízo da 5° Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, tombada sob n.º 8188750-89.2024.8.05.0001 que deferiu a liminar, nos seguintes termos:

“ (...) Face ao exposto, evidenciados os requisitos ensejadores da concessão do provimento liminar, DEFIRO a tutela de urgência e determino que o plano de saúde réu, no prazo de 5 dias autorize e custeie todos os procedimentos cirúrgicos e materiais especiais indicados, incluindo ainda a prótese customizada em titânio, internação, anestesista e honorários médicos, conforme relatório médico de ID 478023587, devendo a cirurgia ser realizada por médico especialista credenciado e em hospital conveniado ao plano de saúde da autora. Somente na hipótese de não haver médico especialista credenciado, deverá a acionada custear os honorários do médico escolhido pela autora. Na hipótese de descumprimento desta decisão, fixo multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos termos do art. 461, § 5º do CPC, limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais).Considerando ainda o disposto no art. 3º, §§2º e 3º do novo CPC, que autoriza a composição consensual em qualquer momento no curso da demanda, deixo de designar audiência inaugural, por ora, visando garantir a celeridade processual.(...) PATRÍCIA DIDIER DE MORAIS PEREIRA  - Juíza de Direito “(ID. 478279031 dos autos originários ).

Alega a agravante, em síntese, que não há cobertura contratual para o fornecimento da prótese customizada, uma vez que o procedimento não está incluso no Rol de Procedimentos da ANS. Sustenta que há alternativas convencionais adequadas ao tratamento da agravada, e que a decisão agravada impõe ônus excessivo à operadora, desconsiderando a regulamentação do setor de saúde suplementar.

Requer: “seja o presente Agravo de Instrumento recebido no seu efeito suspensivo em vista do ora exposto, e uma vez conhecido, para revogar a decisão agravada, UMA VEZ QUE NÃO HOUVE QUALQUER IRREGULARIDADE COMETIDA PELA RÉ. Entretanto, caso não seja esse o entendimento de V. Exas., requer a Ré que sendo realizado o tratamento com profissionais não referenciados, a cobertura deverá se dar nos moldes da tabela da Ré, conforme previsão contratual, respeitando o limite contratual previsto para cada procedimento. Na remota hipótese de V. Exas. ter entendimento diverso, o que se admite apenas em atenção ao principio do eventualidade, requer a REDUÇÃO DA MULTA, conforme toda a argumentação supra, para o valor de R$ 30,00 (trinta reais).(...)” (ID. 76601073).

O efeito suspensivo foi indeferido na decisão de ID. 76694112.

A parte agravada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da decisão (ID. 78216866).

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão na pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõem os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A irresignado com a decisão proferida pelo Juízo da 5° Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação n.º 8188750-89.2024.8.05.0001 que determinou o custeio de cirurgia e prótese craniana personalizada pela operadora do plano de saúde.

Inicialmente, vale ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante caracteriza-se como de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90, art. 2º, §2º), inclusive o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça determina que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

O contrato de plano de saúde se caracteriza, precipuamente, pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, o que se dá com a prestação de assistência médica e hospitalar pelas entidades vinculadas ao plano e com a fixação de um prêmio a ser pago pelo beneficiário.

Em face da relevância do direito fundamental envolvido nesta relação jurídica, as administradoras devem agir com boa-fé durante toda a contratação a fim de preservar a saúde, a dignidade e os interesses dos beneficiários, porquanto prevalece a presunção legal de sua vulnerabilidade.

Restou demonstrada a necessidade de realização do procedimento cirúrgico na forma orientada por seu médico especialista, realização de reconstrução craniana com prótese sob medida, prototipada em titânio, a escolha pelo titânio é justificada por tratar-se de um material inerte com alta biocompatibilidade e que não apresenta riscos de infecções ao paciente considerando o quadro clínico anterior do autor, CID. D43; M866, consoante demonstra o relatório médico anexado (ID.478023587 dos autos originários).

A parte agravante sustenta ausência de previsão contratual e ausência de cobertura no rol da ANS. Contudo, tal alegação colide com a legislação vigente e com a jurisprudência consolidada.

Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, consolidou-se o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo, devendo haver cobertura de procedimentos não listados desde que preenchidos determinados requisitos, como: eficácia comprovada cientificamente; recomendação por órgãos técnicos de renome nacionais ou internacionais; inexistência de alternativa terapêutica no rol da ANS.

No julgamento do Tema 1.082 do STJ, restou firmada a seguinte tese: "É possível a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não constante no rol de procedimentos da ANS quando preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico listado no rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendação de órgão técnico de renome nacional, como a CONITEC, ou estrangeiro, e (iv) indicação expressa do médico assistente."

Neste sentido: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA. RECONSTRUÇÃO ÓSSEA DO CRÂNIO. PRÓTESE 3D CUSTOMIZADA . CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS . CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de prótese 3D customizada para cirurgia de reconstrução óssea do crânio e da caracterização dos danos morais . 2. Não viola os arts. 489 e 1.022, I e II, do Código de Processo Civil nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta . 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órteses e próteses ligadas a procedimento cirúrgico. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual . 5. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 6. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10 .000,00 (dez mil reais). 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024).

Portanto, à luz da legislação e da jurisprudência mencionadas, revela-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento necessário à preservação da vida e da saúde da paciente, sobretudo diante da existência de prescrição médica fundamentada.

Além disso, a tentativa da operadora de impor limitações administrativas à prescrição médica colide com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do CC) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88).

Nestas condições, conclui-se que a conduta da parte recorrente se encontra em confronto com a jurisprudência pátria. Portanto, o recurso não merece ser provido.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão guerreada em todos os seus termos.

Sala de Sessões,

DESA. MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO

RELATORA