PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PROTEÇÃO LEGAL. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. EMERGÊNCIA MÉDICA CARACTERIZADA. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO RECOMENDADO. CARÊNCIA AFASTADA. RECURSO IMPROVIDO.

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimentos médicos de urgência e emergência, nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, ainda que não decorrido integralmente o prazo de carência.

2. Caracterizada a situação de urgência/emergência por declaração médica e documentação clínica idônea, impõe-se o reconhecimento da obrigação de cobertura imediata, sendo nula a cláusula contratual que imponha carência nesses casos.

3. Restou documentalmente comprovado que a apelada se encontrava acometida por patologia grave, consistente em sarcoma uterino (CID C54), tendo sido internada com dor abdominal e sangramento uterino, quadro este que, conforme relatório médico acostado aos autos, representava risco iminente à sua integridade física e, por conseguinte, se amoldava à definição legal de urgência/emergência.

4. O hospital solicitou a internação hospitalar, porém a operadora não autorizou o referido procedimento, alegando carência contratual, mesmo com relatório médico noticiando “diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto do útero. D39.0”.

5. A jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa de cobertura em casos nos quais o quadro clínico da beneficiária é enquadrado como de urgência ou emergência, assim definido pelo médico assistente, afastando a exigência do prazo de carência.

6. Logo, forçoso reconhecer a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer, de forma imediata, o tratamento recomendado, não sendo válida, sob esse prisma, a cláusula que impõe carência para tais procedimentos, conforme entendimento pacificado na doutrina e jurisprudência.

7. Recurso conhecido e improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8141734-47.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e Apelada NUBIA BENTO RODRIGUES.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A, contra a sentença de Id 79468820, proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação cominatória c/c indenização por danos morais ajuizada por NUBIA BENTO RODRIGUES, julgou procedente o pleito formulado, determinando que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como todos os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, condenando-a também ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

Irresignada, a ré interpôs recurso de apelação (ID. 79468822). Em suas razões, expõe que “o início de vigência da Apólice da Segurada em questão data de 10/10/2021, havendo que ser cumprido o período de carência contratual, que varia de acordo com a cobertura a ser utilizada. No presente caso, de internação clínica/cirúrgica, o prazo de carência, definido nas Condições Gerais da Apólice, é de 180 dias, terminando em 07/04/2022. Assim sendo, comprova-se que a Segurada na época do evento, encontrava-se em cumprimento de carência contratual”.

Sustenta a legalidade da cláusula contratual que impõe o cumprimento do prazo de carência de 180 dias, o qual não teria sido observado pela recorrida no momento da solicitação do tratamento, afirmando que “há má-fé da autora, pois, a mesma contratou junto a acionada no dia10/10/2021 e em MENOS DE UM MÊS DEPOIS requereu o procedimento cirúrgico, mesmo ciente que não possuía todas as carências cumpridas. Chama atenção ainda ao fato de que a autora TEM HISTÓRICO da doença, logo, somente contratou o plano para conseguir realizar a cirurgia em rede particular, mesmo não cumprindo com as cláusulas contratuais”.

Aduz que a negativa de cobertura está amparada nas normas da ANS e na Lei 9.656/98, não sendo possível, portanto, responsabilizar a operadora de saúde por negativa fundada em cláusula expressa e válida.

Ao final, pugna pela reforma da sentença, com a improcedência total da ação ou, alternativamente, a limitação do reembolso ao teto contratual pactuado.

Sem contrarrazões (Id 79468827).

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 04 de julho de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Conheço do recurso, recebendo-o no efeito devolutivo apenas.

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A, contra a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido formulado por NUBIA BENTO RODRIGUES, determinando a cobertura do procedimento cirúrgico oncológico indicado por seu médico assistente.

Na exordial, a autora alegou ser beneficiária de contrato de plano de saúde firmado com a ré, encontrando-se adimplente com suas obrigações.

Relatou que, em virtude do diagnóstico de sarcoma uterino (CID C54), patologia maligna que lhe acometia, necessitou de procedimento cirúrgico com abordagem oncológica, sendo este indicado como imprescindível ao seu estado clínico, no entanto, a solicitação para internação e realização da cirurgia foi indeferida pela ré, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual.

Postulou, liminarmente, a concessão de medida de urgência para compelir a ré a autorizar a internação e o procedimento cirúrgico indicado, além do custeio de todos os insumos médicos necessários. No mérito, pleiteou a confirmação da tutela provisória.

Em sua defesa (Id 79468694), a ré defendeu a legalidade da cláusula contratual que estipula carência de 180 dias para internações e procedimentos cirúrgicos, conforme expressamente previsto nas Condições Gerais da Apólice e autorizado pela Lei nº 9.656/98.

Afirmou que a autora aderiu ao plano em 10/10/2021, e a solicitação de internação foi feita dentro do período de carência. Alegou, ainda, que o caso não configurava urgência ou emergência, na medida em que os documentos médicos apresentados não indicavam descompensação clínica ou risco imediato à vida.

Pois bem.

A controvérsia dos autos cinge-se à validade da negativa de cobertura do tratamento cirúrgico indicado à paciente sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias.

Com efeito, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 35-C, incisos I e II, que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Por sua vez, o prazo de carência de 24 horas para tais situações está previsto no art. 12, inciso V, alínea “c”, da mesma legislação:

Art. 12.

 [...]
V - quando fixar períodos de carência:

[...]
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

No caso em apreço, restou documentalmente comprovado que a autora se encontrava acometida por patologia grave, consistente em sarcoma uterino (CID C54), tendo sido internada com dor abdominal e sangramento uterino, quadro este que, conforme relatório médico acostado aos autos, representava risco iminente à sua integridade física e, por conseguinte, se amoldava à definição legal de urgência/emergência.

Com efeito, o Relatório Médico de Id 79468668, da lavra do Dr. André Bouzas de Andrade, CRM 17977/BA, aponta que “Paciente Nubia Bento Rodrigues, de 53 anos, tem quadro de dor abdominal e sangramento uterino anormal, tinha histórico de miomas uterinos, mas que no último exame em 26/11/2021 tiveram crescimento e mudaram de aspecto com forte suspeita para malignidade. Tendo em vista o risco de tratar-se de um sarcoma uterino (C54), a paciente necessita de tratamento cirúrgico com abordagem oncológica. O atraso do tratamento pode afetar o prognóstico e por em risco a vida da paciente”.

Como se vê em Id 79468670, o Hospital São Rafael solicitou a internação hospitalar à apelada, porém a operadora não autorizou o referido procedimento, alegando carência contratual, mesmo com relatório médico noticiando que “Mediante ressonância realizada em 26/11/2021, há diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto do útero. D39.0”.

Ora, a jurisprudência pátria tem reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa de cobertura em casos nos quais o quadro clínico da beneficiária é enquadrado como de urgência ou emergência, assim definido pelo médico assistente, afastando a exigência do prazo de carência.

A propósito:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para autorizar e custear internação e cirurgia de urgência para tratamento de câncer renal, apesar de alegação de carência contratual . II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) verificar a abusividade na negativa de cobertura contratual em atendimento de urgência durante período de carência e (ii) avaliar a presença dos requisitos para concessão de tutela de urgência. III . Razões de Decidir. A negativa de cobertura em atendimento de urgência durante período de carência é considerada abusiva conforme Súmula 103 do TJSP. A concessão da tutela liminar específica está condicionada à presença dos pressupostos do art. 300 do CPC, que foram atendidos, considerando a urgência e gravidade do estado de saúde do autor . IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 . A negativa de cobertura em urgência durante carência é abusiva. 2. A tutela de urgência deve ser mantida para garantir o tratamento necessário. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21108302820258260000 São Paulo, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 09/06/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2025)

Apelação cível. Direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais. Autor com diagnóstico de câncer de próstata. Necessidade de exame e tratamento. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Prazo de carência contratual. Situação de urgência que decorre da própria gravidade da doença e de sua progressão. Incidência dos artigos 12, V, c e 35-c da lei 9.656/98. Valor da vida humana que se sobrepõe a qualquer outro interesse de índole patrimonial. Limitações de cobertura do plano de saúde que devem respeitar os princípios que regem as relações de consumo e não devem infringir obrigações essenciais ligadas à própria natureza do contrato. Sentença acertada que afastou o prazo de carência. Firme jurisprudência do STJ e do TJRJ. Dano moral configurado. Indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência. Súmula nº 209, TJRJ. Valor compensatório fixado na sentença em R$6.000,00 (seis mil reais), apto a cumprir suas funções reparatória e coercitiva, além de se mostrar proporcional à extensão do dano suportado pelo recorrido .. Sentença de parcial provimento mantida. Desprovimento do recurso da ré. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08392713820248190001, Relator.: Des(a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA, Data de Julgamento: 15/05/2025, DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 19/05/2025)

Logo, forçoso reconhecer a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer, de forma imediata, o tratamento recomendado, não sendo válida, sob esse prisma, a cláusula que impõe carência para tais procedimentos, conforme entendimento pacificado na doutrina e jurisprudência.

Assim, revela-se acertada a sentença prolatada ao confirmar a tutela de urgência e determinar o custeio integral do procedimento requerido.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se incólume a sentença vergastada, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da causa.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora