PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a operadora autorizasse e custeasse procedimentos médicos prescritos por seu médico assistente. O agravante sofre de patologias na articulação do ombro direito, causando-lhe dores crônicas e limitações funcionais há mais de três anos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, a fim de determinar a cobertura dos procedimentos pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso sub judice, no relatório médico há prescrição de “bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração de toda a cadeia muscular periescapular, abrangendo os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, trapézio, deltóide, subescapular e bíceps; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular por meio da técnica de Barber modificada, utilizando agulhas específicas para estimulação posterior. ” (ID 75996657). Consta nesse relatório que o Agravado sofre com dor no ombro direito há mais de 03 (três) anos, o que o incapacita para o trabalho e gera impacto negativo na realização de atividades rotineiras.

4. Solicitado o tratamento, entretanto, o plano de saúde, ora  agravado negou por ausência de pertinência técnica e cobertura e outras justificativas para negativa de cobertura de materiais e procedimentos (ID. 77757092, fls. 06).

5. Anote-se que o Agravante é beneficiário do plano de saúde da parte agravada, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades.  Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.

6. O Agravado alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravante, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade da paciente.

7. Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente.

8. O médico assistente do paciente é quem possui a atribuição de indicar o tratamento mais adequado à enfermidade, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir essa indicação por decisão própria ou parecer de junta médica interna.

9. À primeira vista, a negativa de cobertura com base em parecer técnico da operadora de saúde, sem comprovação de ausência de cobertura contratual, configura conduta abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada sobre o tema.

10. O perigo de dano resta demonstrado, pois o agravante sofre com dores crônicas há quase três anos, com agravamento progressivo de sua condição clínica, comprometendo sua qualidade de vida e capacidade laboral.

11. A irreversibilidade da medida não impede a concessão da tutela de urgência, pois eventuais prejuízos à operadora podem ser compensados nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria.

2. O perigo de dano e a probabilidade do direito do consumidor justificam a concessão da tutela de urgência para garantir a cobertura do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e 51, § 1º, II e III; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada: 

TJ-SP, AI nº 2022099-90.2024.8.26.0000, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 21/03/2024; 

TJ-SP, AC nº 1003565-15.2022.8.26.0347, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 26/06/2023; 

TJ-BA, AC nº 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21/05/2019.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

 Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Deu-se provimento ao agravo de instrumento, à unanimidade.

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por VALDNEY DA PAZ SANTOS contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, ajuizada contra Central Nacional Unimed – Cooperativa Central,  a qual indeferiu o pedido de antecipação de tutela para que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimentos médicos prescritos ap Agravante, nos seguintes termos:

“No tocante à tutela de urgência pleiteada pela parte Autora, em que pese restar evidenciada a probabilidade do direito, não restou comprovado o risco de dano ou ao resultado útil do processo, requisito concomitante para a concessão da tutela exauriente pleiteada.

Aviste-se que esta lide foi ajuizada em 2022 e, em que pese a parte Autora alegar que vem sofrendo com dores, não há relatório médico neste sentido.

Eventual irresignação deverá ser exercida através do recurso vertical próprio (agravo de instrumento).”  (ID 481860262 dos autos de origem).              

Em suas razões recursais (Id. 75996624), o Agravante aduz que a decisão agravada deve ser reformada, pois sofre com dores e tem limitações funcionais e já aguarda há anos para se submeter ao tratamento médico prescrito.

Alega que foi diagnosticado com alteração por sobrecarga mecânica da articulação acromioclavicular, bursite subacromial/subdeltóidea, tendinopatia do supraespinhal e alterações estruturais na glenoide, necessitando da realização de procedimentos médicos específicos para seu tratamento. 

Argui ter solicitado a cobertura do plano de saúde para os seguintes procedimentos: bloqueio de nervo periférico (3x), bloqueio anestésico simpático (1x) e microneurolise múltipla (1x), além dos materiais necessários à sua execução, contudo, a operadora negou o custeio.

Afirma que a negativa da operadora é indevida e contrária à legislação vigente, pois os procedimentos solicitados possuem indicação médica expressa. 

Assevera que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de agravamento da sua patologia.

Requer o provimento do recurso para modificar a decisão a quo por total desacerto com a legislação que rege a matéria.

O Agravado ofereceu contrarrazões (ID 77757092), alegando a necessidade de realização de perícia judicial para comprovação da real necessidade do tratamento pleiteado.

Aduz que a negativa de cobertura fundamentou-se no parecer da auditoria médica da operadora, a qual concluiu pela ausência de pertinência técnica e cobertura dos procedimentos pleiteados, sugerindo, inclusive, que os tratamentos poderiam ser realizados de forma ambulatorial.

Defende, ainda, que o procedimento solicitado é eletivo, não se enquadrando nas hipóteses de urgência ou emergência, portanto, não se justifica a concessão da tutela antecipada. Sustenta que a negativa de cobertura não caracteriza conduta abusiva e que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado.

Aduz, por fim, que a decisão agravada deve ser mantida, pois não restou demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e que a antecipação dos efeitos da tutela poderia resultar em irreversibilidade da decisão.

Pugna pela rejeição do recurso.

Conclusos os autos, elaborei o presente relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento.

Salvador, 20 de março de 2024.

DESEMBARGADOR Eduardo Caricchio

Relator  

(01)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Como relatado anteriormente, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por VALDNEY DA PAZ SANTOS contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, ajuizada contra Central Nacional Unimed – Cooperativa Central,  a qual indeferiu o pedido de antecipação de tutela para que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimentos médicos prescritos ap Agravante (ID 481860262 dos autos de origem).              

Devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade da parte agravante custear procedimentos prescritos pelo médico assistente consistente em bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração da cadeia muscular periescapular; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular.

No caso sub judice, no relatório médico há prescrição de “bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração de toda a cadeia muscular periescapular, abrangendo os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, trapézio, deltóide, subescapular e bíceps; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular por meio da técnica de Barber modificada, utilizando agulhas específicas para estimulação posterior. ” (ID 75996657). Consta nesse relatório que o Agravado sofre com dor no ombro direito há mais de 03 (três) anos, o que o incapacita para o trabalho e gera impacto negativo na realização de atividades rotineiras.

Solicitado o tratamento, entretanto, o plano de saúde, ora  agravado negou por ausência de pertinência técnica e cobertura e outras justificativas para negativa de cobertura de materiais e procedimentos (ID. 77757092, fls. 06).

Anote-se que o Agravante é beneficiário do plano de saúde da parte agravada, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades.  Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.

O Agravado alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravante, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade da paciente.

Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente.

Transcrevo jurisprudência sobre o tema:

TUTELA DE URGÊNCIA – Plano de saúde – Cominatória – Procedimentos cirúrgicos para tratamento de tumor cerebral do autor e equipamento necessário para a sua realização – Negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde ré, na seara administrativa, após a realização de junta médica – Prevalecimento de opinião do médico de confiança – junta médica que não alegou ausência de cobertura contratual aos procedimentos e materiais, mas apenas apresentou divergência de solução ao problema e sugeriu outro tratamento – Burocracia da operadora que não pode se sobrepor à pertinência da prescrição, quando não apontada ausência de cobertura ao procedimento em si ou aos materiais – Periculum in mora configurado – Mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde ré a autorização dos procedimentos e dos materiais - Agravo não provido (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2022099-90.2024.8.26.0000 São Paulo, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 21/03/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/03/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tratamento médico-cirúrgico. Descompressão e retirada de hérnia lombar e estabilização lombar. Cobertura parcialmente negada com base em instalação de junta médica. Insurgência contra sentença de procedência. Cerceamento de defesa por ausência de perícia. Não configuração. O juiz é o destinatário das provas, podendo julgar a lide se a instrução processual seja suficiente para formar sua livre convicção motivada. Mérito. Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença. Junta médica que sequer avaliou presencialmente o paciente e não foi capaz de demonstrar a impertinência da prescrição. Divergência quanto a materiais e tipo de procedimento em que deve prevalecer a opinião do médico assistente, que acompanha o tratamento. Necessária a aplicação do CDC ao caso e da Súmula n. 102 desta C. Corte. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10035651520228260347 Matão, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 26/06/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2023).

Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Indenização por Danos Morais. (...) Assim, é nula a disposição contratual que exclui a cobertura do tratamento de que necessitava o Apelado, porque restringe direitos e obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual (art.  51,  § 1º,  II  do  CDC), ao mesmo tempo em que se mostra excessivamente gravoso para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato e o interesse das partes (art.  51,  § 1º,  III  do  CDC). Sabe-se, também, que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. Dessa forma, apresenta-se abusiva e ilícita a recusa à cobertura vindicada, o que acarretou danos de ordem moral, no caso, in re ipsa. (...)  Apelação improvida. (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0536872-12.2018.8.05.0001,Relator(a): JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO, Publicado em: 21/05/2019).

Nessa senda, cabe pontuar que o médico assistente do Agravado acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. De tal maneira, ao menos na presente fase processual, o parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente.

Assim, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato consistente assistência à saúde, em análise não exauriente cabível em sede de agravo de instrumento, não se reveste de legitimidade a negativa de cobertura de materiais imprescindíveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente.

Dos autos, emerge periculum in mora, caso não seja deferido o tratamento da parte agravante, haja vista que o beneficiário do plano sofre com dores crônicas há mais de 03 (três) anos com agravamento progressivo da sua condição clínica, consoante relatório médico de ID 75996657, o que está criando obstáculos ao exercício de suas atividades habituais.

Cabe pontuar que a ausência de êxito no controle da dor por meio de outros tratamento que obrigam o Recorrente a conviver com constante sofrimento que limitam a vida e, inclusive, incapacitam para o trabalho (ID 235943197 dos autos de origem), aliado ao grande lapso de tempo de quase 03 (três) anos em espera para a resolução da lide, mesmo diante da necessidade de perícia, há elementos suficientes nos autos para, provisoriamente, conceder a tutela antecipada.

De igual modo, percebe-se que a irreversibilidade da medida, não constitui óbice ao deferimento do procedimento, posto que, nos termos do art. 302, incisos I e III do CPC, o beneficiário responderá pelos prejuízos que causar à parte adversa, se houver a cessação da eficácia da medida liminar ou se a demanda for julgada improcedente, vejamos:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; 

(...) III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; 

Assim, buscando proteger o direito à vida e à saúde do Agravante, necessária a reforma da decisão a quo.

Diante do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO AO AGRAVO, para determinar à parte agravada o custeio de bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração de toda a cadeia muscular periescapular; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular por meio da técnica de Barber, conforme prescrição médica, incluindo os materiais imprescindíveis à realização dos procedimentos no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Salvador, de 2025.

Desembargador  EDUARDO CARICCHIO

Relator

(01)