Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICOS. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO PLEITEADO. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENDO DO AUTOR/AGRAVADO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

1. Trata-se de agravo interno interposto pela SULAMÉRICA SAÚDE (ID n. 82557805) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 81153886), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante, para manter a sentença tal qual posta. 

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. A questão em discussão cinge-se em definir a obrigatoriedade de custeio da cirurgia pleiteada. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3. A pretensão recursal restringe-se à arguir a ausência de cobertura para procedimento odontológicos, discute o material escolhido pelo buco-maxilo para realizar o procedimento, sustenta a necessidade de realização de perícia judicial e questiona o quantum arbitrado a título de danos morais.   

4. Ao se debruçar sobre a matéria objeto da demanda, este E. decidiu negar provimento ao agravo interno interposto. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

5. Agravo interno desprovido. 

________________ 

Tese de julgamento: 

É obrigação do plano de saúde custear o tratamento recomendado nos moldes requeridos pelo profissional assistente. Dispositivos relevantes citados: art. 6º da Constituição Federal, arts. 19 e 22 §1º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e art. 21, §1º, I, da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS. 

Jurisprudência relevante citada: (TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024) (TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024) 

  

  

  

  

 

 

ACÓRDÃO 

 

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno nº 8036589-31.2023.8.05.0001, em que figuram como Agravante SULAMÉRICA SAÚDE e como Agravada Mara Clécia Dantas Souza. 

 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto pela SULAMÉRICA SAÚDE (ID n. 82557805), mantendo a decisão monocrática em sua integralidade, nos termos do voto do relator. 

 

Salvador, data registrada em sistema. 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

(RRD9) 

Trata-se de agravo interno interposto pela SULAMÉRICA SAÚDE (ID n. 82557805) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 81153886), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante, para manter a sentença tal qual posta. 

Em suas razões (ID n. 82557805) alega, em suma, a ausência de cobertura para procedimento odontológico, discute o material escolhido pelo buco-maxilo para realizar o procedimento, sustenta a necessidade de realização de perícia judicial e questiona o quantum arbitrado a título de danos morais.   

Pugnou pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada. 

Contrarrazões foram apresentadas (ID n. 84179759). 

Após a elaboração do voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara, juntamente com o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta de julgamento, em conformidade com o artigo 931 do CPC.  

  

Salvador, data registrada em sistema.  

  

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator  

  

(RRD9) 

Trata-se de agravo interno interposto pela SULAMÉRICA SAÚDE (ID n. 82557805) contra decisão monocrática proferida nos autos (ID n. 81153886), que negou provimento à apelação interposta pelo agravante, para manter a sentença tal qual posta. 

  

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo Interno. 

  

A autora, ora agravada, foi diagnosticada com cisto dentígero, causando deslocamento da unidade dentária inclusa para proximidade basilar da mandíbula e compressão do nervo alveolar inferior, o que implica em risco iminente de fratura mandibular e lesão direta ao canal mandibular, aumentando o risco de lesão direta ao nervo e hemorragia. O especialista que a acompanha prescreveu procedimento cirúrgico com urgência, em ambiente hospitalar. Entretanto, ao solicitar ao plano de saúde, teve seu pedido negado. 

  

A saúde é consagrada na Constituição Federal em seu art. 6º, caput, como direito fundamental, inerente à dignidade da pessoa humana.  

  

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. 

  

O agravante alega a ausência de cobertura para procedimentos odontológicos. Entretanto, os arts. 19 e 22 §1º da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assim dispõem: 

  

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: 

[...] VI - órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa; 

[...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6ºº, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; 

Art. 22, § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência. 

 

Nota-se, portanto, que os procedimentos relativos à osteoplastia de mandíbula e osteotomia maxilar são de cobertura obrigatória para a modalidade contratada de plano de saúde. 

No que se refere à discussão em relação aos materiais solicitados pelo cirurgião bucomaxilofacial que acompanha a paciente, o art. 21, §1º, I, da Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS dispõe que “cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa”. 

Ou seja, não cabe a operadora do plano de saúde impedir a realização do procedimento negando o fornecimento do material necessário, uma vez que o tipo de tratamento e os materiais necessários para sua conclusão é de decisão do profissional que a acompanha. Tal postura se equipara a negativa de realização da própria cirurgia e impede o segurado de receber o que lhe está assegurado contratualmente. 

In casu, não se vislumbra também a necessidade de instauração de perícia técnica, tendo em vista que o profissional que solicitou a realização dos procedimentos acompanhou a paciente e conhece o histórico e detalhes do caso. Assim, o laudo/parecer bem fundamentado (ID n. 70590066) emitido pelo profissional que a asiste, em caso de divergência com a junta médica da apelante, deve prevalecer. 

Configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os procedimentos e medicamentos necessários para a continuidade do controle da enfermidade quando estes são imprescindíveis para a sobrevivência da vida do segurado. 

No caso dos autos, constata-se que a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência dominante deste Tribunal de Justiça, bem como do STJ, inexistindo reparo a ser feito.  

  Da análise das alegações invocadas pelo agravante constata-se que inexiste razão para que se modifique a decisão hostilizada, vez que não foi apresentado qualquer fundamento capaz de alterar a compreensão anteriormente manifestada no julgamento monocrático. 

Este é o entendimento do Tribunal de Justiça da Bahia: 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000648-20.2023.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: NAILSON CRUZ DOS SANTOS Advogado (s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA. SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE ANOMALIA DA RELAÇÃO ENTRE A MANDÍBULA E A BASE DO CRÂNIO (CID: K 07.1) E DEFORMIDADE DA FACE E MANDÍBULA (CID: 67 .4). INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OSTEOPATIA PARA PROGNATISMO, OSTEOTOMIA LE FORT, OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, ENXERTO ÓSSEO, ARTROPLASTIA DA ATM E ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. CIRURGIA REALIZADA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PRELIMINAR DE NECESSIDADE DE PERÍCIA. AFASTAMENTO. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR/APELADO. JUNTA MÉDICA. REALIZAÇÃO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS EXIGIDOS PELO ART. 4º, V DA RESOLUÇÃO CONSU N. 08/1998 – DISPÕE SOBRE MECANISMOS DE REGULAÇÃO NOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. MÉDICO DESEMPATADOR. ESCOLHA QUE DEVE SER DE COMUM ACORDO ENTRE AS PARTES. INEXISTÊNCIA. PRELIMINAR REJEITADA. MÉRITO. SAÚDE. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS. 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 (...). INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL (R$ 8.000,00). SENTENÇA MANTIDA. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 0505314-74 .2018.8.05.0113, de Itabuna/Ba, que tem como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado NAILSON CRUZ DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, assim o fazem pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões da 3ª Câmara Cível, de de 2024. PRESIDENTE ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES Juiz Substituto de 2º Grau - Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 

  

(TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024) 

 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028842-33.2023.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado (s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO AGRAVADO: TANIA LAGO DOS SANTOS Advogado (s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO DE LIMINAR EM SEDE DE PRIMEIRO GRAU. CPC, ART. 300. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE ABORDAGEM CIRÚRGICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. AGRAVADA APRESENTA QUEIXA COMO DIFICULDADE MASTIGATÓRIA, DISTÚRBIOS DE FONAÇÃO E RESPIRAÇÃO, DOR EM ARTICULAÇÃO E MUSCULATURA TÊMPORO-MANDIBULAR E EDENTULISMO PARCIAL EM MAXILA E MANDÍBULA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE O PROCEDIMENTO DEVE SER REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA E POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE ACIONADO E, SOMENTE NA SUA AUSÊNCIA, POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL INDICADO PELA AUTORA. RELATÓRIO MÉDICO INDICADO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ALEGANDO. IMPOSSIBILIDADE. AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS SEMPRE DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO USUÁRIO (ART. 47), TENDO-SE POR ABUSIVAS E NULAS AS QUE O COLOQUEM EM DESVANTAGEM EXAGERADA (ART. 51, IV, E § 1º, II). MANTIDA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO NÃO PROVIDO. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III. Portanto, o contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor. Os relatórios médicos presente nos autos, conforme Id: 349322964, 349322967, 349322972 apontam que a agravada apresenta queixa como dificuldade mastigatória, distúrbios de fonação e respiração, dor em articulação e musculatura têmporo-mandibular e edentulismo parcial em maxila e mandíbula. A mesma ressalta ainda a dificuldade de mastigação e/ou prótese removível com instabilidade, dificultando assim a mastigação e fonação, bem como desconforto psico-social e, por esta razão, o cirurgião dentista que já a acompanha requereu a realização do procedimento cirúrgico de urgência. Nota-se ainda, que a própria Junta Médica do Plano de Saúde (Id:349322967, pág.4) reconhece que o procedimento é compatível com a patologia indicada A recusa por parte da operadora significa, em última análise, negar o tratamento de moléstia de cobertura obrigatória, contrariando a finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde . A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei nº 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes, conforme verifica-se no caso dos autos . Frisa-se que o MM magistrado a quo, de forma acertada já consignou em sua decisão que a tutela provisória de urgência requerida pela parte autora, ora Agravada, determinou que o procedimento deve ser realizado em hospital da rede credenciada e por Cirurgião Bucomaxilofacial credenciado ao Plano de Saúde acionado e, somente na sua ausência, por Cirurgião Bucomaxilofacial indicado pela autora. No tocante ao pleito do Agravante de exclusão da multa imposta pelo Juízo, em razão da obrigação de fazer, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitada, a 50 (cinquenta) salários-mínimos vigentes, temos que a mesma não merece prosperar, ainda que em fase de cognição não exauriente Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8028842-33.2023.8 .05.0000, em que figura como Agravante – BRADESCO SAUDE S/A e como parte Agravada – TANIA LAGO DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão agravada na íntegra, pelas razões constante no voto da Relatora. Salvador, . 5 

  

(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8028842-33.2023.8.05 .0000 Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2023) 

 

Sendo assim, não assiste razão o agravante. 

  

Por tudo quanto aqui exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo interno interposto pela SULAMÉRICA SAÚDE (ID n. 82557805), mantendo a decisão monocrática em todos os seus termos. 

 

 

Salvador, data registrada em sistema.  

 

DES. RICARDO REGIS DOURADO   

Relator 

(RRD9)