PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSOS SIMULTÂNEOS DA RÉ E DA AUTORA. CIRURGIA DE CARÁTER DE URGÊNCIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MAJORAÇÃO NECESSÁRIA. PREQUESTIONAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Do cotejo entre os termos da sentença e as razões recursais, é possível verificar que a apelante impugnou a tese adotada pelo Juízo de origem que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

2. Aplicam-se as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica estabelecida entre as partes, visto que a ré figura como fornecedora de serviços de saúde, enquanto a autora se enquadra adequadamente como destinatário final dos serviços prestados.   

3. A negativa de contemplar o tratamento indicado por médicos que acompanham a paciente atenta contra a finalidade social do contrato de plano de saúde, haja vista que os documentos acostados demonstram a necessidade do tratamento para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde da autora.

4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016).     

5. Para a correta fixação do valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração, de um lado, critérios gerais, tais como o prudente arbítrio, o bom sendo, a equidade e a razoabilidade, e, de outro lado, o grau de culpa do ofensor, a lesividade da conduta ofensiva, a capacidade econômica da parte pagadora, a repercussão social do dano e a reprovabilidade da conduta, com o objetivo de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano, nem leve ao enriquecimento sem causa do ofendido. 

6. Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8003558-83.2022.8.05.0250, em que figuram como apelante MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. e outros e como apelada WILSON JOAQUIM DO NASCIMENTO JUNIOR e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do réu e, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso do autor, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 4 de Março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais proposta por WILSON JOAQUIM DO NASCIMENTO JUNIOR em desfavor de MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A., objetivando que a requerida seja compelida a autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional médico que a acompanha, além da condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral.

A r. sentença (ID 56058907) confirmou a tutela de urgência concedida nos autos e julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico recomendado pelo profissional médico, além de condená-la a indenizar a autora em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dois mil reais), conforme trecho dispositivo da sentença colacionado abaixo: 

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes dos autos, confirmando os termos das decisões de Id 208528350 e Id 350621560, ante ao inadimplemento contratual consistente na demora para autorização de procedimento cirúrgico que, tendo em vista o seu caráter de urgência, equipara-se à negativa de autorização, com a condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 dez mil reais), com correção monetária pelo IGP-M e juros a partir da citação. A apuração do quantum referente à multa fixada em decisão por descumprimento da tutela de urgência deverá ser apreciada em momento oportuno, em cumprimento de sentença. Condeno a parte ré no pagamento custas processuais e honorários advocatícios no patamar de 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.  “

Irresignados, apelam a ré (ID 56058910) e a autora (ID 56058913), pugnando pela reforma da r. sentença, mediante argumentos apresentados.

Preparo regular do recurso da ré. Sem preparo da autora, haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

Sem contrarrazões da ré. Contrarrazões da parte autora (ID 56058914).

É o relatório.

Distribuídos a este órgão colegiado, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, datado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais proposta por WILSON JOAQUIM DO NASCIMENTO JUNIOR em desfavor de MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A., objetivando que a requerida seja compelida a autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional médico que a acompanha, além da condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral.

A r. sentença (ID 56058907) confirmou a tutela de urgência concedida nos autos e julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico recomendado pelo profissional médico, além de condená-la a indenizar a autora em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dois mil reais), conforme trecho dispositivo da sentença colacionado abaixo: 

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes dos autos, confirmando os termos das decisões de Id 208528350 e Id 350621560, ante ao inadimplemento contratual consistente na demora para autorização de procedimento cirúrgico que, tendo em vista o seu caráter de urgência, equipara-se à negativa de autorização, com a condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 dez mil reais), com correção monetária pelo IGP-M e juros a partir da citação. A apuração do quantum referente à multa fixada em decisão por descumprimento da tutela de urgência deverá ser apreciada em momento oportuno, em cumprimento de sentença. Condeno a parte ré no pagamento custas processuais e honorários advocatícios no patamar de 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.  “

Irresignados, apelam a ré (ID 56058910) e a autora (ID 56058913), pugnando pela reforma da r. sentença, mediante argumentos apresentados.

Em suas razões, a MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.sustenta que o recurso deve ser recepcionado no duplo efeito.

Sustenta que inexistem danos morais a serem indenizados.

Esclarece que agiu dentro dos princípios legais, não havendo nenhuma irregularidade em sua prática, visto que a ANS determina o prazo de até 21 dias úteis para autorização de procedimentos. .

Requer a reforma da sentença para que seja revogada a tutela antecipada nos moldes em que foi ratificada.

Acrescenta, ainda, que o d. Juízo a quo não agiu com coerência ao deferir a medida liminar pleiteada, haja vista que não restaram configurados os requisitos norteadores do art. 300, do CPC.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, reformando-se a r. sentença, a fim de julgar integralmente improcedente a presente ação.

A seu turno, em suas razões, WILSON JOAQUIM DO NASCIMENTO JUNIOR requer a reforma da r. sentença para majorar o valor da condenação estipulada a título de indenização por danos morais.

Alega que sofreu violência emocional e outros prejuízos, fazendo jus à indenização pelos danos morais sofridos (in re ipsa).

Esclarece que a responsabilidade objetiva é baseada na Teoria do Risco, a qual independe do seu grau de culpabilidade, gerando o dever de indenizar.

Pugna pela majoração da condenação da operadora do plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, lembrando o caráter preventivo e repressivo da medida.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, reformando-se a r. sentença, a fim de que a requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais e ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, pugnando, ainda, pela majoração nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Eis a suma da demanda.

Cabíveis e tempestivos, conheço dos recursos, os quais passo a examinar conjuntamente.

Cinge-se a controvérsia em aferir se é legítima a negativa da seguradora em autorizar a cirurgia da autora, conforme recomendação contida no laudo produzido pelo médico que a acompanha e se o fato é capaz de gerar dano moral.

Inicialmente, torna-se imperioso esclarecer que se aplicam as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica estabelecida entre as partes, visto que a ré figura como fornecedora de serviços de saúde, enquanto a autora se enquadra adequadamente como destinatária final dos serviços prestados.

Inclusive, a questão já se encontra pacificada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula n. 608, nos seguintes termos:

“Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por verificar que a ré não se enquadra na exceção feita, por não ser entidade de autogestão, é imperiosa a aplicação do CDC ao caso concreto.

Assim, em virtude da celebração de contrato de plano de saúde, as partes se submetem tanto à Lei 9.656/98 – que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – quanto ao CDC (arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90).

O contrato de plano de saúde tem por objeto a “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor” (art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998).

A prova produzida nos autos revela que a autora necessita de tratamento, pois apresenta lesão com fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma de pâncreas, além de outras patologias cardíacas, necessitando ser submetido a procedimento cirúrgico com urgência.

Observa-se que a natureza da contratação celebrada entre as partes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões e hipóteses excepcionais que configurem evidente desequilíbrio contratual. 

Efetivamente, restou comprovado nos cadernos processuais, do processo originário, a indispensabilidade da realização do tratamento, por ser considerado apto a restabelecer sua saúde, aliás, atestado por médico especialista. 

Notoriamente, a negativa ou a demora exacerbada em contemplar o tratamento indicado por médico que acompanha a paciente atenta contra a finalidade social do contrato de plano de saúde, haja vista que os documentos acostados demonstram a necessidade do tratamento para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde da autora.

Corroborando o entendimento lançado, trago recente precedente desta Corte, confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6º, § 2º, da Resolução Normativa nº 424/2017 e o art. 4º, inc. V, da Resolução CONSU nº 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico.  

3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado.

4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 

5. Apelação conhecida e não provida.
(Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - Grifo nosso -

A demora na autorização de procedimento revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, prevista no art. 1º, III, da Constituição Federal, revelando-se ilegítima a recusa.

Portanto, observando os princípios da boa fé objetiva, da função social do contratual e as normas disciplinadoras do Código de Defesa do Consumidor, não pode a ré limitar o tipo de tratamento a ser realizado, devendo autorizar o custeio, conforme prescrito pelo médico de confiança da parte autora, a quem incumbe decidir qual é o tratamento mais adequado.

A conclusão que se alcança, portanto, é que a recusa da operadora é indevida e, considerando aos reflexos que essa recusa trouxe à vida da autora, é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016).

Observa-se dos autos que os aborrecimentos vivenciados pela autora ultrapassam os dissabores do cotidiano, pois estava em uma situação de dor constante, com uso crônico de drogas analgésicas, provocando efeitos colaterais sem efetivamente combater a causa da sintomatologia dolorosa.

No que pertine ao valor arbitrado e neste particular, respeitado o posicionamento na origem, tenho como inexpressivo o valor de R$ 10.000,00, face a gravidade do episódio, de sorte que a majoração ao importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) melhor atende à finalidade da condenação, em observância à capacidade financeira da operadora, sem, de outra parte, levar ao enriquecimento indevido da autora. 

Para a correta fixação do valor da indenização a esse título devem ser levados em consideração, de um lado, critérios gerais, tais como o prudente arbítrio, o bom sendo, a equidade e a razoabilidade, e, de outro lado, o grau de culpa do ofensor, a lesividade da conduta ofensiva, a capacidade econômica da parte pagadora, a repercussão social do dano e a reprovabilidade da conduta, com o objetivo de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano, nem leve ao enriquecimento sem causa do ofendido.

É de se ver, portanto, que a r. sentença merece reparos neste ponto.

Notoriamente, o prequestionamento, que constitui requisito de admissibilidade dos recursos às instâncias superiores, está relacionado à matéria debatida nos autos e não aos dispositivos legais, pois é absolutamente desnecessário que o julgador se pronuncie sobre cada um dos preceitos e/ou teses invocadas pelas partes se os fundamentos que amparam o provimento jurisdicional já são, por si só, suficientes para a manutenção do aresto.

Dessa forma, a sentença deve ser reformada para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Ante o exposto, REJEITO as preliminares, NEGO PROVIMENTO à apelação da requerida e DOU PROVIMENTO ao recurso da autora tão somente para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Neste novo cenário de vitórias e derrotas, atribuo à ré a integralidade dos ônus sucumbenciais e majoro a verba honorária para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com base no art. 85, § 11, do CPC.

 É como voto.

Salvador/BA, datado eletronicamente.

 Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto 

Relatora