PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE COM SINTOMAS PSICÓTICOS. TUTELA DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RN ANS Nº 566/2022. COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1.032 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. ASTREINTES. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisões que deferiram tutela de urgência determinando a autorização e o custeio de internação psiquiátrica da beneficiária, diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente com sintomas psicóticos, inclusive em clínica não credenciada, ante a comprovada indisponibilidade de vaga na rede própria, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

II. Questão em discussão

2. Há seis questões em discussão: (i) saber se a ausência de prévio requerimento administrativo configura falta de interesse de agir; (ii) saber se o contrato anterior à Lei nº 9.656/98, não adaptado, está sujeito às suas disposições e ao CDC; (iii) saber se é válida a cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento psiquiátrico; (iv) saber se a indisponibilidade de vaga na rede credenciada autoriza o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado; (v) saber se é cabível a imposição de coparticipação após o 30º dia de internação, com base no Tema 1.032 do STJ; (vi) saber se o valor das astreintes fixadas é exorbitante.

III. Razões de decidir

3. A exigência de prévio requerimento administrativo deve ser flexibilizada em situações de urgência e emergência psiquiátrica, nas quais a demora na prestação do serviço pode acarretar danos graves ou irreversíveis. A tentativa de utilização da rede credenciada, frustrada pela declaração expressa de inexistência de vagas emitida pela própria clínica indicada pela operadora, é suficiente para demonstrar a pretensão resistida e o interesse de agir da beneficiária.

4. Os contratos de plano de saúde, independentemente da data de celebração, configuram relação de consumo e se submetem às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de contratos de adesão e de trato sucessivo, cuja interpretação deve dar-se de forma mais favorável ao consumidor.

5. É nula a cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento de patologias constantes da Classificação Internacional de Doenças (CID), como os transtornos psiquiátricos, por caracterizar abusividade manifesta, não podendo servir de fundamento para recusa de atendimento, especialmente em quadro de emergência.

6. A indisponibilidade de vaga na rede credenciada, demonstrada pela inércia da operadora em comprovar a existência de prestador apto no prazo concedido pelo juízo, autoriza o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado, nos termos do art. 4º da RN ANS nº 566/2022, que impõe à operadora a obrigação de garantir o atendimento efetivo e não apenas a manutenção formal de lista de credenciados.

7. A imposição de coparticipação após o 30º dia de internação, com fundamento no Tema 1.032 do STJ, pressupõe previsão contratual clara, expressa e com informação prévia ao consumidor, requisito não demonstrado nos autos em análise perfunctória, típica da fase de cognição sumária.

8. A escolha do método terapêutico adequado é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora restringir opções terapêuticas para doença cuja cobertura é obrigatória, ainda que as terapias prescritas sejam qualificadas como experimentais pela operadora.

9. O valor das astreintes fixado em R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, com teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais), mostra-se razoável e proporcional, considerando o poderio econômico da operadora e a natureza vital do direito tutelado, cumprindo sua função coercitiva sem configurar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

 10. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a tutela de urgência deferida.

Tese de julgamento: "1. Em situações de urgência e emergência psiquiátrica devidamente documentadas, a exigência de prévio requerimento administrativo como condição de interesse de agir deve ser flexibilizada, sendo suficiente a tentativa de utilização da rede credenciada frustrada pela ausência de vagas. 2. Os contratos de plano de saúde, independentemente da data de celebração e de eventual não adaptação à Lei nº 9.656/98, submetem-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, por configurarem relação de consumo de trato sucessivo. 3. É nula, por abusividade manifesta, a cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento de patologias constantes da CID, incluindo os transtornos psiquiátricos. 4. Comprovada a indisponibilidade de vaga na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado, nos termos do art. 4º da RN ANS nº 566/2022. 5. A imposição de coparticipação após o 30º dia de internação, nos termos do Tema 1.032 do STJ, pressupõe previsão contratual clara e expressa, não podendo ser presumida em desfavor do consumidor.".

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 300, 1.026, § 2º; RN ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.032.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. 8004859-97.2026.8.05.0000, sendo Agravante Sul América Companhia de Seguro Saúde e Agravada Ruth Freitas da Silveira Villas Boas, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Presente a Bela. Gabriela de Souza Cerqueira. Des. Ricardo Dourado passa a compor a turma em razão do impedimento/suspeição do Des. Ângelo Vita.

Salvador, 27 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde em face das decisões proferidas pelo Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8237410-80.2025.8.05.0001, movida por Ruth Freitas da Silveira Villas Boas.

As decisões agravadas (ids 534662599 e 537554508 – processo referência) deferiram o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora ré, ora Agravante, autorizasse e custeasse o tratamento de internação psiquiátrica da Agravada, diagnosticada com quadro grave de Transtorno Depressivo Recorrente com sintomas psicóticos.

A primeira decisão determinou que o tratamento fosse realizado, preferencialmente, em clínica da rede credenciada, concedendo à operadora o prazo de dez dias para comprovar a existência de estabelecimento apto e com vaga disponível.

Diante da inércia da operadora e da comprovação inicial de indisponibilidade na rede (id 534585452), a segunda decisão determinou o custeio integral do tratamento na Clínica Holiste Psiquiatria, estabelecimento não credenciado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta, em síntese, a necessidade de reforma da decisão interlocutória, articulando os seguintes argumentos: a) a ausência de interesse de agir da Agravada, pela suposta falta de prévio requerimento administrativo para a cobertura do tratamento; b) a inaplicabilidade das disposições da Lei nº 9.656/98, ao argumento de que o contrato em questão foi firmado em data anterior à sua vigência e não foi adaptado; c) a existência de cláusula contratual expressa (cláusula 9, 'g') que excluiria a cobertura para tratamentos psiquiátricos; d) a suficiência e adequação de sua rede credenciada para o atendimento necessário; e) o caráter experimental de algumas das terapias prescritas pelo médico assistente, como Eletroconvulsoterapia (ECT), Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e uso de Cetamina; f) a necessidade de imposição de coparticipação à beneficiária para internações que ultrapassem o 30º dia, com base na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.032; e, por fim, g) a exorbitância do valor fixado a título de astreintes.

O pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido por este Relator, conforme decisão de id 100337667.

Devidamente intimada, a Agravada apresentou contrarrazões (id 101714832), pugnando pela manutenção integral da decisão recorrida.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, por estarem preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Contudo, no mérito, a insurgência da Agravante não merece prosperar, devendo a decisão agravada ser mantida em sua integralidade.

A controvérsia central do presente agravo de instrumento reside na análise da legalidade da decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde a custear a internação psiquiátrica da beneficiária, inclusive em clínica não pertencente à sua rede credenciada, diante da alegação de indisponibilidade de vaga na rede própria.

A Agravante estrutura seu recurso em diversas teses, que serão analisadas de forma pormenorizada a seguir.

Inicialmente, a Agravante suscita a preliminar de falta de interesse de agir, ao argumento de que a Agravada não teria formulado um prévio requerimento administrativo para a autorização da internação, o que, em sua visão, afastaria a configuração de uma pretensão resistida.

Tal argumento, contudo, não se sustenta, especialmente diante das particularidades do caso concreto.

A jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que, em situações de urgência e emergência, onde a demora na prestação do serviço de saúde pode acarretar danos graves ou irreversíveis à vida e à integridade do paciente, a exigência de prévio exaurimento da via administrativa deve ser flexibilizada.

Com efeito, impor ao beneficiário, em um momento de crise aguda, a obrigação de percorrer um longo e, por vezes, ineficaz caminho burocrático, seria incompatível com a própria finalidade do contrato de saúde e com o princípio da dignidade da pessoa humana.

No caso em análise, a urgência está fartamente documentada.

Os relatórios médicos (id 534585452 e 534585453 – processo referência) descrevem um quadro de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos, com agitação psicomotora e risco concreto à integridade da paciente. Além disso, a própria Agravada, por meio de seus familiares, demonstrou ter buscado o atendimento pela via regular, dirigindo-se à Clínica Ápice, unidade indicada como credenciada pela própria operadora.

Ocorre que, conforme se extrai do documento de id 534585452, a referida clínica, embora tenha atestado a necessidade de "internamento integral para manejo adequado do quadro psiquiátrico", declarou expressamente a "inexistência de vagas disponíveis na unidade no momento".

Essa declaração, proveniente de um prestador da própria rede da Agravante, é prova contundente da falha na prestação do serviço e da impossibilidade fática de atendimento tempestivo. A negativa de vaga em situação de urgência equivale, para todos os efeitos, a uma negativa de cobertura, configurando, de forma inequívoca, a pretensão resistida que legitima a busca pela tutela jurisdicional.

Portanto, a tentativa de utilização da rede credenciada, somada à declaração de inexistência de vagas, é mais do que suficiente para demonstrar o interesse de agir da Agravada. Exigir um protocolo administrativo formal, nesse cenário, seria um formalismo excessivo e prejudicial à efetiva proteção do direito à saúde.

Assim, rejeito a preliminar de falta de interesse de agir.

Ademais, a Agravante argumenta que, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não estaria sujeita às suas disposições, e que haveria uma cláusula contratual válida (cláusula 9, 'g') excluindo a cobertura para tratamento psiquiátrico.

A tese não prospera.

É entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça e nesta Corte que os contratos de plano de saúde, independentemente da data de sua celebração, configuram relação de consumo e, portanto, submetem-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Trata-se de contratos de adesão e de trato sucessivo, cuja interpretação deve sempre se dar da maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação.

Nessa perspectiva, a cláusula contratual que exclui a cobertura para tratamento de patologias listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso dos transtornos psiquiátricos, é manifestamente abusiva.

Dessa forma, a exclusão de cobertura para tratamento psiquiátrico, ainda que prevista contratualmente, é nula, não podendo servir de fundamento para a recusa de atendimento, sobretudo em um quadro de emergência como o apresentado.

A Agravante alega, ainda, genericamente que sua rede credenciada é suficiente, mas não apresenta qualquer prova nesse sentido. Pelo contrário, a decisão agravada concedeu à operadora a oportunidade de, no prazo de 10 dias, comprovar nos autos a existência de clínica apta e com vaga para receber a Agravada.

A Agravante, contudo, quedou-se inerte, não se desincumbindo do ônus que lhe foi imposto. A sua omissão, aliada à declaração de falta de vagas emitida pela Clínica Ápice, reforça a conclusão de que houve, de fato, uma falha na prestação do serviço assistencial.

Por certo, a obrigação da operadora não se resume a manter uma lista formal de credenciados, mas sim a garantir que o serviço esteja efetivamente disponível e acessível quando o beneficiário necessitar, especialmente em casos de urgência.

Diante da indisponibilidade de atendimento tempestivo na rede credenciada, a conduta do juízo de primeiro grau, ao determinar o custeio em prestador não integrante da rede, encontra amparo direto na Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A referida norma, em seu artigo 4º, estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede assistencial no município de demanda, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, arcando com os custos.

Portanto, a decisão que determinou o custeio do tratamento na Clínica Holiste não representa uma escolha arbitrária da beneficiária, mas sim a consequência direta da incapacidade da Agravante de prover o serviço contratado em sua própria rede.

A Agravante busca, subsidiariamente, a imposição de coparticipação à Agravada após o 30º dia de internação, invocando o Tema 1.032 do STJ. Contudo, a própria tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça é clara ao condicionar a validade da cláusula de coparticipação à sua previsão contratual de forma clara, expressa e com informação prévia ao consumidor.

No caso dos autos, a Agravante anexou as Condições Gerais do contrato (id 540400821), mas, em análise perfunctória, típica desta fase processual, não se verifica a existência de tal cláusula específica para internação psiquiátrica que ultrapasse 30 dias. Sem a comprovação inequívoca dessa disposição contratual, não há como impor à consumidora o ônus da coparticipação, mantendo-se, por ora, a determinação de custeio integral.

Quanto às alegações de que as terapias prescritas seriam experimentais, cumpre registrar que a escolha do método terapêutico mais adequado para o tratamento de uma patologia coberta é prerrogativa do médico assistente, que detém o conhecimento técnico para avaliar as necessidades do paciente. Não cabe à operadora de saúde realizar um juízo de valor sobre a adequação do tratamento prescrito, limitando as opções terapêuticas para uma doença cuja cobertura é obrigatória.

Por fim, no que diz respeito às astreintes, o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitado a R$ 100.000,00 (cem mil reais), mostra-se perfeitamente alinhado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A quantia fixada leva em consideração o elevado poderio econômico da Agravante e a natureza vital do direito tutelado. A multa tem caráter coercitivo e visa desestimular o descumprimento da ordem judicial, não se revelando, de modo algum, exorbitante ou capaz de gerar enriquecimento ilícito.

Portanto, a decisão agravada não apresenta qualquer ilegalidade ou teratologia, mostrando-se, ao contrário, devidamente fundamentada e alinhada à legislação consumerista e à jurisprudência consolidada, visando à proteção do direito fundamental à vida e à saúde.

Diante das razões expostas, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a decisão recorrida que deferiu a tutela de urgência.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator