PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEVAÇÃO DE HONORÁRIOS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. APELAÇÕES CÍVEIS. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE JOSEANE SANTOS CAPISTRANO PROVIDO PARCIALMENTE PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA O VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. CASO EM EXAME

1.    Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela autora em desfavor da operadora de plano de saúde, diante da negativa de custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por alegada ausência de cobertura contratual.

2.    Sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00.

3.    Apelação interposta pela operadora de plano de saúde alegando ausência de cobertura contratual e taxatividade do rol da ANS, além da inexistência de ilicitude e pleiteando a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a minoração da indenização.

4.    Apelação da autora requerendo majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, além da elevação dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita, à luz da alegada taxatividade do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora por razões médicas, com base em diagnóstico de gigantomastia bilateral com comprometimento funcional da coluna vertebral, atestada por três especialidades médicas.
7. Laudo pericial confirmou a necessidade da intervenção cirúrgica e a prática comum de eventuais procedimentos complementares, considerando a gravidade do quadro clínico da autora.
8. A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida diante da jurisprudência do STJ fixada no EREsp 1.886.929/SP, que admite exceções ao caráter taxativo do rol, desde que comprovada a indicação médica, a inexistência de alternativa eficaz e a eficácia do tratamento.
9. No caso concreto, presentes os requisitos estabelecidos pela jurisprudência, inclusive manifestação do NAT-JUS e ausência de substituto terapêutico, sendo configurado o abuso contratual.
10. A negativa de cobertura enseja responsabilidade civil da operadora por violar o direito à saúde do consumidor, conforme o art. 186 do Código Civil e os princípios do CDC.
11. O valor da indenização por danos morais foi majorado para R$ 10.000,00, em virtude do sofrimento experimentado pela autora, da gravidade da conduta da ré e da necessidade de desestimular práticas semelhantes.
12. Os honorários sucumbenciais foram majorados para 20% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, aplicando-se o entendimento firmado pela Corte Especial do STJ no Tema 1.076.

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação da Central Nacional Unimed conhecida e improvida. Apelação de Joseane Santos Capistrano conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, prescrito por médicos de diversas especialidades, caracteriza ato ilícito e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização deve refletir a extensão do sofrimento, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica da operadora.

Dispositivos relevantes citados:

Código Civil, art. 186;
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, V, e 47;
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 8º;
Lei nº 9.656/1998;
Resoluções Normativas ANS nº 509/2022 e 557/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP;
STJ, AREsp 198.124/RS;
Parecer NAT-JUS nº 170/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8164488-46.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Joseane Santos Capistrano.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO de Joseane Santos Capistrano e NEGAR PROVIMENTO AO APELO da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central , nos termos do voto desta relatora. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento ao recurso de Apelação interposto pela Central Nacional Unimed e deu-se provimento parcial ao Recurso Adesivo de Joseane Santos Capistrano, à unanimidade.

Salvador, 22 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Joseane Santos Capistrano, em face da sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, tombada sob o nº 8164488-46.2022.8.05.0001, nos seguintes termos:

"(…) Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar a liminar e condenar a acionada ao pagamento de indenização a título de dano moral, correspondente ao valor de R$3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desta data, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condeno a acionada, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). P.R.I. SALVADOR/BA, 11 de julho de 2024." (id. 70110826).

O primeiro apelo foi interposto pela Central Nacional Unimed , alegando em síntese que que não há cobertura contratual para o procedimento e que a cirurgia de mamoplastia redutora não está incluída no rol da ANS, salvo para casos específicos, como câncer ou cirurgia de redesignação sexual. Argumenta que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado e que a negativa de cobertura não configura ato ilícito, sendo incabível a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, requerendo a minoração do quantum indenizatório.

Pugna ao final: que a Colenda Câmara Cível se digne a receber e conhecer do recurso para reformar a sentença, considerando que a apelante seguiu todos os termos estipulados pela Lei dos Planos de Saúde, pelo Anexo I da RN nº 509/2022 e pelo art. 23 da RN nº 557/2022. (ID. 70110830)

O segundo recurso foi interposto por Joseane Santos Capistrano, pleiteia a majoração da indenização por danos morais para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), argumentando que a negativa de cobertura impôs grande sofrimento e agravou seu estado de saúde. Requer, ainda, a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Requer:"(…) seja reformada a vergastada Sentença de mérito, para que seja MAJORARADA a condenação a título de indenização pelos danos morais reconhecidos e experimentos pela Apelante, para os valores pleiteados em exordial (R$20.000,00), considerando à extensão lesiva do ato, o caráter punitivo-pedagógico da condenação e a condição financeira da Apelada, seguindo as condenações da jurisprudência atual nos casos análogos. b-) Já quanto aos honorários sucumbenciais, seja condenada a Apelada, nos termos do atual entendimento do STJ (Recurso Especial nº 1.738.737-RS) devidamente aplicado pelo TJBA, em valor não inferior a 20% sobre ambas as condenações (obrigação de custeio do tratamento médico e danos morais), considerando o valor da obrigação de fazer a quantia correspondente ao custo do tratamento, de forma a recompensar o trabalho e o zelo profissional despendido até o presento momento; ."(id. 70110829).

Contrarrazões acostadas em Id. 70110836 e 70110838.

O presente feito encontra-se em condições de proferir voto, solicitando-se sua inclusão em pauta. Destaca-se a possibilidade de sustentação oral, nos termos dos artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o que importa relatar.

Salvador/BA, data certificada eletronicamente no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Os apelos preenchem os pressupostos recursais.

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Joseane Santos Capistrano, em face da sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, tombada sob o nº 8164488-46.2022.8.05.0001, confirmou a tutela de urgência concedida anteriormente, determinando que a operadora de plano de saúde custeasse o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora da autora, além de condená-la ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês.

Em análise ao recurso interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, quanto a cobertura do procedimento cirúrgico os autos demonstram, através de relatórios médicos convergentes (Ids 293067049, 293067050 e 293067038), que a autora necessita da realização de mamoplastia redutora por razões médicas inequívocas. O quadro clínico apresentado - gigantomastia bilateral com impactos na coluna vertebral - foi confirmado por três especialidades distintas: cirurgiã plástica, mastologista e ortopedista.

Todos os relatórios médicos são expressos quanto ao caráter reparador e não estético dos procedimentos cirúrgicos prescritos, tratando-se de gigantomastia bilateral, assimetria acentuada, com sintomatologia dolorosa crônica na coluna cervical, dorsal e lombar, além de abaulamento difuso L3L4, L4L5 e edema dos ligamentos interespinhosos por sobrecarga mecânica.

O laudo pericial (Id 433836044) corrobora essa conclusão, recomendando "a continuidade do acompanhamento médico especializado, considerando-se as necessidades e expectativas da paciente, assim como a possibilidade de intervenções adicionais para aprimoramento dos resultados". O perito esclareceu que, em cirurgias reparadoras de alto grau de complexidade como a presente, frequentemente são necessários novos procedimentos para otimizar resultados funcionais, sendo esta uma prática comum e esperada.

A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta diante da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, foi fixada tese estabelecendo que:

"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (CONITEC e NATJUS) e estrangeiros." 

No presente caso, não há alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS para o quadro de hipertrofia mamária severa com comprometimento da coluna vertebral apresentado pela autora. Ademais, o NAT-JUS, em parecer nº 170/2023, manifestou-se no sentido de que a mamoplastia redutora não pode ser considerada procedimento meramente estético quando há comprometimento da saúde da paciente.

O Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 invocado pela apelante aplica-se especificamente a mastoplastias relacionadas a casos de câncer, tumor ou transexualização, não sendo aplicável ao caso presente, que versa sobre gigantomastia com comprometimento funcional da coluna vertebral.

O alegado princípio do mutualismo não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde constitucionalmente garantido. A negativa de cobertura, diante das evidências médicas robustas constantes dos autos, caracteriza exercício abusivo de direito, não regular.

A negativa indevida de cobertura configura ato ilícito indenizável, extrapolando o mero aborrecimento. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa injustificada agrava a situação de aflição psicológica do segurado que, ao necessitar de cobertura, já se encontra em condição de vulnerabilidade pela enfermidade.

A conduta da apelante caracteriza ato ilícito ao negar cobertura para procedimento essencial à saúde da autora, devidamente prescrito por múltiplos especialistas e respaldado por laudo pericial.

Nego provimento o recurso da  Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Passo ao exame do recurso da parte Joseane Santos Capistrano.

No que concerne ao pleito de majoração dos danos morais, a jurisprudência dos Tribunais Superiores reconhece a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos médicos necessários, impondo condenação compatível com a aflição gerada ao consumidor e o caráter pedagógico da medida.

Para a majoração dos danos morais, consideram-se os seguintes critérios: a gravidade do sofrimento experimentado pela paciente, portadora de gigantomastia bilateral com dores intensas na coluna vertebral, que impactam significativamente sua qualidade de vida; a conduta da operadora, que negou injustificadamente a cobertura diante de relatórios médicos convergentes de três especialidades distintas (cirurgiã plástica, mastologista e ortopedista); o caráter pedagógico da medida, necessário para coibir a reiteração de condutas similares por parte da operadora; e a capacidade econômica da ré, tratando-se de grande operadora de planos de saúde com expressivo poder econômico, o que exige fixação de valor que efetivamente cumpra a função dissuasória da indenização. 

Considerando a gravidade da conduta e o sofrimento imposto à autora, majora-se a indenização para R$ 10.000,00( dez mil reais), valor compatível com os precedentes deste Tribunal para casos similares.

Quanto aos honorários advocatícios, devem observar os critérios do art. 85, § 2º, do CPC, que estabelece ordem preferencial para a base de cálculo. A Corte Especial do STJ, no Tema 1.076, consolidou que a fixação por equidade somente é permitida quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório.

Conforme AREsp 198.124/RS, nas ações envolvendo obrigação de fazer cumulada com danos morais, deve-se considerar como base de cálculo o somatório do valor da cobertura negada com o montante indenizatório.

No presente caso, há valor definido na condenação, sendo indevida a fixação equitativa. Mantém-se o percentual de 15% sobre o valor da condenação, em consonância com os parâmetros legais aplicáveis.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da Central Nacional Unimed e DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de Joseane Santos Capistrano, para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora a partir desta decisão.

Majoro os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC, em favor da parte autora.

Transitado em julgado, arquivem-se com a baixa na distribuição, com as cautelas de praxe.

Sala de Sessões, Salvador (BA),

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora