PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154653-34.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: VIRGILIA KREUSA MARIA RIBEIRO TORRES |
| Advogado(s): LORENA CAMPOS MARTINS |
1.DA ADMISSIBILIDADE
O recurso é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade. Conheço do recurso.
2. DO MÉRITO RECURSAL
A irresignação da Apelante concentra-se em dois eixos principais: o mérito da obrigação de fazer, sustentando a legalidade da negativa de cobertura para o internamento pleiteado, e a revisão do valor ou da base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.
2.1. Da Obrigação de Fazer: Cobertura do Tratamento de Obesidade Mórbida com Internação
A controvérsia reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear a internação da beneficiária, diagnosticada com obesidade mórbida severa (CID E66) e múltiplas comorbidades, em clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, sob o argumento de que tal procedimento não estaria previsto no Rol da ANS e a clínica equivaleria a um SPA.
2.2. Do Direito Fundamental à Saúde e a Ilegalidade da Recusa
Em primeiro plano, insta reiterar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo e deve ser regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) e submetida à Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde). O direito à saúde, essencial à vida e à dignidade da pessoa humana (Art. 5º, LXXIV e Art. 196 da Constituição Federal), não pode ser mitigado por disposições contratuais que criam obstáculos à sua plena fruição.
A obesidade mórbida, classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no Código Internacional de Doenças (CID 10 E66), é, inequivocamente, uma patologia grave, conforme também reconhece o Art. 10 da Lei nº 9.656/98, que estabelece a cobertura assistencial para as doenças listadas na CID.
A Apelante sustenta sua recusa na alegada natureza estética do tratamento e na exclusão prevista no Art. 10, IV, da Lei nº 9.656/98, que excetua a cobertura para "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética". Contudo, a análise do dossiê clínico da Apelada descaracteriza peremptoriamente a finalidade estética do tratamento.
Conforme exaustivamente demonstrado nos laudos médicos, a Apelada apresenta quadro gravíssimo que inclui trombose pulmonar aguda, apneia obstrutiva do sono e insuficiência valvar aórtica, patologias diretamente relacionadas e exacerbadas pelo excesso ponderal, configurando risco iminente de morte. O emagrecimento, neste contexto, não visa a beleza física ou o rejuvenescimento, mas sim a sobrevida e a mitigação das comorbidades.
A Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10/98, em seu Art. 5º, Parágrafo Único, alínea "a", ao regulamentar as exclusões, já excepcionava a regra geral para "tratamentos em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais...", reforçando que o tratamento da obesidade mórbida não pode ser equiparado a atividades recreativas de SPA ou com fins meramente estéticos. A jurisprudência pátria, inclusive desta Egrégia Corte e do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é pacífica na distinção entre o tratamento de obesidade mórbida e procedimentos estéticos ou de lazer.
2.3. Da Soberania da Prescrição Médica e o Dever de Custeio
A Apelante tentou, em sua defesa, desqualificar a indicação médica, propondo os programas STOP ou Dr. Máximo Ravenna como alternativas eficazes, e alegando que a clínica prescrita seria um SPA ineficaz.
Entretanto, conforme entendimento consolidado, a definição do método terapêutico mais adequado para o tratamento de uma doença coberta é prerrogativa do médico assistente e não da operadora de saúde. O prestador de serviço tem a obrigação de fornecer os meios necessários para o tratamento da doença coberta, nos termos do plano contratado, sendo vedada a restrição ao tipo de tratamento ou local de internação quando o método prescrito for o único capaz de garantir a recuperação do paciente.
No caso concreto, os laudos subscritos por profissionais de diversas áreas médicas (Endocrinologia, Cardiologia, Psiquiatria) são uníssonos em prescrever o regime de internação intensiva como imperioso e urgente para o quadro da Apelada, especialmente porque a dieta de baixíssima caloria, que seria necessária para o controle rápido das comorbidades, só pode ser aplicada sob monitoramento médico contínuo, o que não é oferecido nos programas ambulatoriais mencionados pela Promedica. A tentativa da Apelante de impor tratamentos ambulatoriais de menor complexidade demonstra apenas um esforço em eximir-se de sua responsabilidade contratual e legal, em detrimento do bem maior da vida e saúde da consumidora.
Nesse sentido, é o entendimento do STJ:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017) (negritos aditados)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023) (negritos aditados)
2.4. Do Ônus da Prova e a Fragilidade da Defesa da Apelante
A Sentença objurgada aplicou corretamente a regra basilar da distribuição estática do ônus da prova, prevista no Art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil. A Promédica alegou fato impeditivo ou modificativo do direito da Autora, ao sustentar que o tratamento ambulatorial seria mais eficaz ou suficiente e que a internação na clínica especializada era desnecessária.
Como bem ponderado pelo Juízo de Primeiro Grau, esta alegação é de natureza eminentemente técnica e demandaria, para sua comprovação, a produção de prova pericial ou, no mínimo, evidências robustas de superioridade dos métodos oferecidos pela Apelante.
A inércia da Promédica em requerer dilação probatória (deixando o prazo in albis, conforme certidão de ID 88182842) demonstra a ausência de interesse em comprovar o fato modificativo que alegou. Prevalece, assim, a prescrição médica detalhada juntada pela Apelada.
Portanto, a conduta da Apelante não encontra respaldo na legislação consumerista, civil ou sanitária, tampouco nos elementos probatórios colacionados ao processo, devendo ser confirmada a condenação no custeio do tratamento prescrito.
2.5. Dos Honorários Advocatícios de Sucumbência
A Apelante insurge-se contra a base de cálculo dos honorários advocatícios fixados na Sentença, conforme corrigido na decisão dos Embargos de Declaração, que o arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido (R$ 350.000,00), alegando que se trata de valor exorbitante e que a obrigação de fazer seria imensurável.
A irresignação da Apelante é totalmente infundada. A decisão que acolheu os embargos de declaração do Apelado (ID 88182859/88182860) observou a correta aplicação do Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, que estabelece a seguinte ordem de preferência para a base de cálculo dos honorários: 1º) Valor da condenação; 2º) Valor do proveito econômico; 3º) Valor atualizado da causa.
No caso de obrigações de fazer que envolvam o custeio de tratamento médico, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que a obrigação possui conteúdo econômico mensurável, correspondente ao custo do tratamento indevidamente negado. O custo do tratamento, neste caso, configura o proveito econômico obtido pela parte vencedora.
A fixação da base de cálculo em R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais) adveio da própria estimativa de custo apresentada pela Promedica em suas peças de defesa para alegar o desequilíbrio contratual, o que demonstra a exata correspondência ao proveito econômico da demanda.
A Decisão dos Embargos de Declaração, ao utilizar o proveito econômico mensurável como base de cálculo, agiu em total conformidade com a tese vinculante da Corte Superior: "A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada." (EAREsp 198.124/RS).
Portanto, sendo o percentual de 10% (dez por cento) o mínimo legal estabelecido pelo Art. 85, § 2º, do CPC, e estando a base de cálculo em estrita obediência à hierarquia legal e à jurisprudência pacificada, inexiste qualquer caráter exorbitante ou ilegal na fixação da verba honorária. O valor da causa é o critério subsidiário, a ser aplicado somente quando for inviável mensurar o proveito econômico, o que não é a hipótese dos autos.
Assim, a sentença, tal como corrigida pelos aclaratórios, deve ser integralmente mantida.
3. DISPOSITIVO
Em face de todo o exposto, e em conformidade com o parecer ministerial que milita pela manutenção da sentença, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do Recurso de Apelação interposto por PROMEDICA PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A., mantendo-se incólume a Sentença proferida em Primeiro Grau, que julgou procedente o pedido inicial e condenou a Apelante ao custeio do tratamento prescrito.
Em atenção ao disposto no Artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em favor da advogada da Apelada, em 2% (dois por cento), que, somados aos 10% (dez por cento) já arbitrados, totalizam 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico da demanda (R$ 350.000,00), em razão do trabalho adicional realizado em sede recursal.
É o voto.
Sala de Sessões, data registrada em sistema.
DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
RELATOR
R-04