Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8154921-88.2022.8.05.0001, em que figura como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e Apelada THAYLA HANNYA DE JESUS CARVALHO. 

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões expostas no voto do Relator. 

Sala das Sessões da 4ª Câmara Cível, na data registrada no sistema de processo eletrônico. 

  

PRESIDENTE 

  

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A em face da sentença (Id. 92613300) prolatada no processo n.º 8154921-88.2022.8.05.0001, que julgou a demanda procedente, nos seguintes termos: 

“[...] Ante o exposto, com fulcro no art.487, I do NCPC, rejeito as preliminares e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para: 

a)tornar definitiva a medida liminar em todos os seus termos, que determinou o internamento da autora em clínica credenciada especializada em tratamento de obesidade mórbida, custeando todas as despesas médicas e hospitalares, inclusive as decorrentes do acompanhamento multidisciplinar com endocrinologista, cardiologista, psicoterapeuta, nutricionista, educador físico e fisioterapeuta, pelo período inicial de 120 (cento e vinte) dias, na forma do relatório médico de ID 271183230, bem como a decisão de ID372390083 que determinou a prorrogação da internação; 

b) afastar cláusula restritiva de cobertura do tratamento de obesidade mórbida devidamente indicado pelo médico habilitado; 

Atendendo ao princípio da sucumbência, com fulcro no art. 85, §2º do NCPC, condeno o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação, levando-se em consideração o zelo e trabalho desenvolvidos.” 

Adoto o relatório da sentença (Id. 92613300). 

Em suas razões recursais (Id. 92613307), o Recorrente sustenta (i) que a sentença merece reforma porque condenou indevidamente o plano de saúde ao custeio de internação da autora em clínica especializada para tratamento de obesidade, apesar da expressa exclusão contratual; (ii) que não há previsão de cobertura para internação em clínica de emagrecimento/SPA, pois o contrato somente prevê tratamento ambulatorial ou internação hospitalar quando tecnicamente indicada; (iii) que o procedimento pretendido não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo, portanto, cobertura não obrigatória; (iv) que existem alternativas terapêuticas adequadas na rede credenciada, inclusive acompanhamento multidisciplinar ambulatorial; (v) que a internação em SPA/Clínica da Obesidade extrapola o objeto do contrato de seguro saúde e viola o princípio do mutualismo, podendo gerar desequilíbrio econômico-financeiro; (vi) que eventual manutenção pós-alta igualmente não possui qualquer previsão contratual e não pode ser deferida sem comprovação futura da necessidade; (vii) que, caso mantida a condenação, o custeio deve limitar-se exclusivamente a procedimentos de natureza estritamente médica, excluindo tratamentos estéticos, recreativos ou acessórios; (viii) que, em hipótese de tratamento fora da rede, o reembolso deve observar estritamente os limites contratuais; e (ix) que os honorários sucumbenciais não devem incidir sobre eventual proveito econômico, por se tratar de obrigação de fazer relacionada ao direito à saúde. 

Ao final, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar a demanda improcedente. 

Intimada, a parte Recorrida não apresentou contrarrazões (Id. 92613313). 

Preparo recolhido (Id. 92613308). 

É o relatório. Inclua-se em pauta. 

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico. 

  

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A em face da sentença (Id. 92613300) prolatada no processo n.º 8154921-88.2022.8.05.0001, que julgou a demanda procedente. 

DA AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL  

Em suas razões recursais (Id. 92613307), a operadora de saúde Apelante aduz que “que eventual manutenção pós alta igualmente não possui qualquer previsão contratual e não pode ser deferida sem comprovação futura da necessidade”.  

Contudo, compulsando os fólios, observa-se que a sentença (Id. 92613300) condenou a parte Ré a custear a internação por tempo determinado, inicialmente fixada em 120 (cento e vinte dias) com prorrogação de 70 (setenta) dias, não havendo deferimento de pedido de custeio de eventual manutenção pós-alta. Confira-se: 

Sentença (Id. 92613300) 

Ante o exposto, com fulcro no art.487, I do NCPC, rejeito as preliminares e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para: 

a)tornar definitiva a medida liminar em todos os seus termos, que determinou o internamento da autora em clínica credenciada especializada em tratamento de obesidade mórbida, custeando todas as despesas médicas e hospitalares, inclusive as decorrentes do acompanhamento multidisciplinarcom endocrinologista, cardiologista, psicoterapeuta, nutricionista, educador físico e fisioterapeuta, pelo período inicial de 120 (cento e vinte) dias, na forma do relatório médico de ID 271183230, bem como a decisão de ID372390083 que determinou a prorrogação da internação; 

Decisão que determinou a prorrogação de Id. 92613278 

Do exposto, hei por bem estender os efeitos da liminar deferida, para determinar à empresa ré que autorize a prorrogação da internação da autora, dando continuidade ao tratamento, por mais 70 (setenta) dias. Fica, de logo, estabelecida multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a remota hipótese de descumprimento, limitada a R$20.000,00. 

A teor do que dispõe o art. 996 do CPC/2015, “o recurso pode ser interposto pela parte vencida, pelo terceiro prejudicado e pelo Ministério Público, como parte ou como fiscal da ordem jurídica”. 

Como ensina Cássio Scarpinella Bueno (Manual de Direito Processual Civil: volume único. 5 ed. São Paulo: Saraiva Educação, 2019, p. 1.316) “não basta ser parte para recorrer, ela tem que ser prejudicada em alguma medida para tanto”. O mesmo autor define o interesse recursal como “a necessidade de recorrer para remover o prejuízo causado por decisão judicial”. 

Sobre o interesse recursal, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Curso de processo civil: tutela dos direitos mediante procedimento comum. Vol. 2. [livro eletrônico]. 6. ed. rev., atual. E ampl. -- São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2020, p. 636-639) ensinam: 

“A fim de que possa o interessado socorrer-se do recurso, é fundamental que possa antever algum interesse na sua utilização, isto é, antever a possibilidade de o seu provimento levar à melhora de sua esfera jurídica. 

À semelhança do que acontece com o interesse de agir, é necessário que o interessado possa vislumbrar alguma utilidade na interposição do recurso, utilidade essa que somente possa ser obtida através da via recursal (necessidade). A fim de preencher o requisito “utilidade”, será necessário que a parte (ou o terceiro), interessada em recorrer, tenha sofrido algum prejuízo jurídico direto ou indireto em decorrência da decisão judicial ou ao menos que essa não tenha satisfeito plenamente a sua pretensão (uma vez que, sendo vencidos autor e réu, ambos terão interesse em recorrer). Em relação à “necessidade”, essa estará presente se, por outro modo, não for possível resolver a questão, alterando-se ou suplantando-se o prejuízo verificado."  

Na lição de Cândido Rangel Dinamarco, Gustavo Henrique Righi Ivahy Badaró e Bruno Vasconcelos Carrilho Lopes (Teoria Geral do Processo. 34. ed. São Paulo: Malheiros, 2023, p. 474), sobre o interesse recursal: 

“Interesse, em direito, é utilidade. Diante disso, para que se considere presente o requisito do interesse recursal é indispensável que o novo julgamento pedido pela parte seja em tese apto a propiciar ao recorrente a utilidade consistente em uma situação jurídica mais favorável que aquela ditada no ato recorrido. Procede-se a um juízo prospectivo mediante o qual se lançam os olhos ao futuro e se indaga se o recurso interposto será realmente capaz de conduzir a uma melhora na situação  do recorrente (Barbosa Moreira) – o qual carecerá do direito ao recurso quando concretamente este não tiver tal aptidão. É essa a leitura correta da locução parte vencida, empregada pelo art. 996 do Código de Processo Civil ao enunciar os sujeitos admitidos a interpor recursos no processo. Em suma, exige-se não só que o recorrente seja um daqueles indicados na lei como partes legítimas ao recurso, como também que no caso concreto esse sujeito possa extrair do novo julgamento um proveito jurídico útil. Só a parte vencida poderá esperar uma melhora em sua situação jurídica por força do julgamento de seu recurso. A vencedora, jamais.” 

Confira-se julgados sobre o tema: 

APELAÇÃO - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - DECISÃO FAVORÁVEL - NÃO CONHECIMENTO. Não se conhece da apelação, por ausência de interesse recursal, se a pretensão do recorrente se encontrar acolhida na sentença atacada.  (TJMG - Apelação Cível 1.0344.14.003039-8/001, Relator(a): Des.(a) Maurílio Gabriel, 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2017, publicação da súmula em 15/12/2017; grifou-se) 

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. Sabe-se que o interesse é um dos pressupostos recursais subjetivos necessários ao recebimento do apelo, traduzido na situação desfavorável em que foi colocada a parte pelo provimento jurisdicional atacado, sendo condição inafastável para o regular processamento do recurso o seu preenchimento. A falta de interesse recursal é flagrante, obstando, portanto, o conhecimento do recurso, eis que ausente requisito intrínseco de admissibilidade. Resta prejudicada a decisão adesiva. Recurso principal de apelação não conhecido e recurso adesivo prejudicado (TJPE - Apelação Cível 525496-2, 0000237-12.2014.8.17.0740, Relator(a) Josué Antônio Fonseca de Sena, 4ª Câmara de Direito Público, Data de Julgamento 20/11/2019, Data da Publicação/Fonte 06/12/2019; grifou-se).  

O interesse em recorrer é pressuposto objetivo intrínseco de admissibilidade recursal, de maneira que a sua ausência impõe o não conhecimento do recurso no que se refere à concessão de manutenção pós-alta, pois o pedido não foi deferido na sentença. 

Sendo assim, o Apelo não merece conhecimento neste ponto, em razão da ausência de interesse recursal da operadora de saúde. 

Presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso em seus demais capítulos.  

DO TRATAMENTO DE SAÚDE 

Do exame dos autos, observa-se que a parte Autora ingressou com a presente ação em face do plano de saúde acionado, sob a alegação de que, à época do ajuizamento da ação, era portadora de obesidade, IMC (índice de massa corpórea) = 42,3 Kg/m², altura de 1,75 m e peso de 129,5kg, com comorbidades associadas à doença, de modo que precisaria ser internada em clínica especializada, conforme indicação médica da Dra. Andreia Barreto, CRM-BA 15.694 (Id. 92613133).  

O cerne da controvérsia perpassa pela análise do acerto da sentença que determinou o custeio do tratamento pela Ré, pelo prazo de 120 (cento e vinte) dias, com prorrogação de 70 (setenta) dias. Para tanto, o Juízo a quo justificou que (i) o conjunto probatório produzido pela acionante, através dos documentos e laudos médicos acostados aos autos, comprova a necessidade do internamento em clínica especializada; e (ii) o estabelecimento de saúde indicado na inicial possui registro no conselho de medicina, apto a cumprir com a finalidade do tratamento pretendido. 

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular n.º 608 do STJ: 

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” 

Trata-se de relação jurídica de consumo e, portanto, submetida ao campo de incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o autor se enquadra no conceito de consumidor (art.2ºdoCDC), e a ré, no de fornecedora de serviço ou produto (art.3ºdoCDC). 

Assim, o julgamento do caso deve atender aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 47 e 51, IV e § 1°, II, que determinam, respectivamente, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doenças, como ocorre no presente caso. 

Além do mais, a Autora encontra-se em situação de desigualdade frente a Ré. Assim, o enfrentamento da situação sob comento deve observar os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos artigos 113, 421 e 422 do CC/2002, que devem nortear a relação negocial ora examinada, visando a equilibrá-la. 

Ao discorrer sobre a boa-fé, Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2020 [livro eletrônico])destaca: 

“a boa-fé objetiva, conceituada como exigência de conduta leal dos contratantes, está relacionada com os deveres anexos ou laterais de conduta, que são ínsitos a qualquer negócio jurídico, não havendo sequer a necessidade de previsão no instrumento negocial. São considerados deveres anexos, entre outros: Dever de cuidado em relação à outra parte negocial; Dever de respeito; Dever de informar a outra parte sobre o conteúdo do negócio; Dever de agir conforme a confiança depositada; Dever de lealdade e probidade; Dever de colaboração ou cooperação; Dever de agir com honestidade; Dever de agir conforme a razoabilidade, a equidade e a boa razão.” 

De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13 do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

Em 18/09/2025, o STF realizou o julgamento da ADI 7.265, que questionava a constitucionalidade da Lei n.º 14.454/2022. A referida demanda versou sobre a obrigatoriedade, ou não, do custeio pelos planos de saúde somente dos tratamentos ou procedimentos que não estão no rol da ANS. 

No caso dos autos, o tratamento multidisciplinar em regime de internação hospitalar está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS1, conforme estabelece o art. 19, V da Resolução Normativa da 465/2021 da ANS: 

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: 

V - consultas, sessões ou avaliações por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou odontólogo assistente, obedecidos os seguintes critérios: 

a) que seja dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos profissionais; e 

b) que, no caso de ser necessária à realização de procedimentos, estes constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido por esta Resolução Normativa. 

Portanto, a internação vindicada é de cobertura obrigatória aos tipos de plano Ambulatorial + Hospitalar, não incidindo a decisão da ADI 7.265. 

Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e exames clínicos (Id. 92613133), evidenciam a gravidade do problema de saúde da Autora, portadora de obesidade, IMC = 42,3 Kg/m², altura de 1,75 m e peso de 129,5kg, com comorbidades associadas, tais como: hipertensão arterial sistêmica, resistência insulínica, síndrome de ovários policísticos e esteatose hepática. 

Os relatórios médicos que instruem o feito (Id. 92613133 e 92613134) atestam, ainda, que o internamento em clínica especializada é o tratamento mais eficaz para o caso da requerente. Além disso, os médicos que a acompanham justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas e ressaltaram a urgência do procedimento vindicado, ante a situação clínica da parte. Vejamos: 

Relatório da Dra. Andreia Barreto, CRM BA 15694: 

“FATORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUENCIAM NO COMPORTAMENTO ALIMENTAR, COMO DEPRESSÃO, ANSIEDADE E SENTIMENTOS INESPECÍFICOS DE TENSÃO SÃO IDENTIFICADOS COMO ATIVADORES DA COMPULSÃO ALIMENTAR. IN DIVÍDUOS COM TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR TÊM MAIOR DIFICULDADE DE PERDER PESO E CONTROLAR SUA ALIMENTAÇÃO, SENDO COMUNS ALTOS GRAUS DE OBESIDADE, INÍCIO PRECOCE (INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA) E FALHAS EM TRATAMENTOS CONVENCIONAIS, MESMO EM CIRURGIA BARIÁTRICA. O QUADRO DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE E COMPULSÃO ALIMENTAR DIFICULTAM A ADESÃO ÀS MEDIDAS HIGIENO-D ET~TICAS, AUMENTANDO O RISCO DE COMPLICAÇÕES EM CASO DE CIRURGIA, PODENDO TAMBÉM AGRAVAR O QUADRO PSÍQUICO DESTES PACIENTES. A PACIENTE SUPRACITADA APRESENTA COMPONENTE EMOCIONAL QUE AFETA DIRETAMENTI O SEU COMPORTAMENTO ALIMENTAR, E QUE, ALIADO À BAIXA ADESÃO AO EXERCÍCIO E AO FATOR GENITICO, FAVORECEM O GANHO DE PESO. SENDO EVIDENTE E INQUESTIONÁVEL O RISCO DE COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE, AS QUAIS COMPROMETEM SUBSTANCIALMENTI A QUALIDADE DE VIDA DESTA PACIENTE E PROMOVEM RISCO DE MORTE, TORNA·SE URGENTE O SEU TRATAMENTO INTINSIVO. NO CASO EM QUESTÃO, JÁ SE DEMONSTROU INEFICAZ O ACOMPANHAMENTO TRADICIONAL EM REGIME AMBULATORIAL, DEVIDO À SUA BAIXA ADESÃO. DESTA FORMA, FICA CLARA A NECESSIDADE DE QUE SEU TRATAMENTO SEJA REALIZADO DE MODO INTENSIVO E MULTIDISCIPLINAR, EM CLÍNICA EPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE.” (Id. 92613133). 

Relatório do Dr. Caio Reis Corrêa, CRM BA 35066BA:  

Através dos exames apresentados é possível compreender que o quadro da paciente é marcado por diversas comorbidades decorrentes e/ou agravados pela obesidade, e que necessita de um tratamento para perda de peso com caráter de urgência. A obesidade é uma condição de caráter multifatorial que está associada a um aumento de mortalidade por todas as causas, além de elevar o risco de Infarto do Miocárdio, diversos tipos de Câncer (intestino grosso, mama, útero, rins etc), e Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Junto a isso, a Obesidade está relacionada a diversos transtornos de humor e distúrbios comportamentais, como Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), Depressão, Fobia Social, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e outros. As normas brasileiras de obesidade destacam a importância do tratamento clínico otimizado para alcançar redução significativa do peso. Em decorrência das múltiplas comorbidades físicas apresentadas pela paciente, e o aumento do risco durante e após o ato cirúrgico que as mesmas podem causar, a Cirurgia Bariátrica está contraindicada. Diante disto, recomendo a internação imediata em Clínica Especializada em Obesidade com atendimento multidisciplinar (endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, dentre outros), visando a perda ponderal assistida por, inicialmente, 270 dias. (Id. 92613134). 

Nos termos dos mencionados relatórios médicos, revela-se premente a realização de tratamento de forma intensiva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar para o tratamento da obesidade. 

O plano desaúdetem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a parte Autora, tarefa de competência da equipe médica assistente. 

A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021). 

Confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 

1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ. 

2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 

3. Agravo interno desprovido. 

(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) 

  

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 

3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 

5. Agravo interno não provido. 

(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 

1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019). 

1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 

2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória. 

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 

4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015. 

5. Agravo interno improvido. 

(AgInt no AREsp n. 1.548.929/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 19/2/2020.) 

Não cabe ao magistrado analisar a correção da indicação do médico assistente. Além de não possuir qualificação técnica para tanto, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Ao Judiciário, cabe apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação. 

Saliente-se que a questão versa sobre o direito à vida e à saúde da parte consumidora. Cuida-se de valores jurídicos tutelados pelo art. 227 da CF/1988, fazendo-se necessária a concessão de medidas que lhe garantam proteção, a fim de evitar prejuízos irreversíveis.  

Consulte-se julgados dos Tribunais de Justiça nesse sentido: 

Tutela provisória. Plano de saúde. Distrofia Muscular Congênita. Hidroterapia. Cobertura. Expressa indicação médica. Tratamento que deve ser fornecido e realizado na rede credenciada, se existente suporte e profissionais habilitados. Súmula 102 do TJSP. Tutela recursal concedida. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22643265320208260000 SP 2264326-53.2020.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2021) 

  

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. COMPLEXIDADE DA CAUSA NÃO VERIFICADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NULIDADE DE SENTENÇA INOCORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. HIDROTERAPIA E PILATES. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. INCIDÊNCIA DO ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0013178-77.2019.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 08.02.2021) (TJ-PR - RI: 00131787720198160018 Maringá 0013178-77.2019.8.16.0018 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 08/02/2021, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 10/02/2021) (grifou-se) 

  

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 608 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde. 4. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada de urgência. Art. 300 do CPC. 5. Cabimento de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial. Inteligência dos 497 e 537 do CPC. 6. Manutenção do valor estabelecido na origem (R$150,00), consolidado a 30 dias). Descabimento da redução, considerando o valor do tratamento em debate e a finalidade do instituto. 7. Prazo para cumprimento da ordem judicial. Ausência de motivos para dilação.RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AI: 70082487620 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/05/2020) (grifou-se) 

Na apelação, a Ré sustenta que oferece cobertura do tratamento para obesidade e que a Clínica da Obesidade consiste em um SPA, de modo que não cabe ao plano de saúde custar despesas com hospedagem, alimentação e recreação.  

A Ré menciona, ainda, que o art. 20, § 1º, IV da Resolução Normativa n.º 428 da ANS, exclui os tratamentos de emagrecimento e spa da cobertura. Além disso, sustentou que procedimentos de cunho estético não são objeto do contrato. 

A referida Resolução Normativa foi revogada pela Resolução Normativa 465 da ANS. 

Ainda assim, afasta-se a aplicação do parágrafo único, IV do art. 17 da Resolução Normativa n.º 465 da ANS, que exclui, expressamente, o custeio de tratamentos de emagrecimento com a finalidade estética, pela operadora de saúde, já que o tratamento indicado no relatório médico não possui tal escopo. 

O STJ já decidiu que o tratamento para fins estéticos não se confunde com a internação em clínica médica especializada em obesidade mórbida, já que essa está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso para obtenção de beleza física. Acrescenta que apenas o primeiro pode ser objeto de restrição pelo plano de saúde.  (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Data de Julgamento: 12/12/2017, Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 18/12/2017). 

O estabelecimento de internação sugerido pela parte autora não se confunde com SPA ou hotel de luxo. A Clínica da Obesidade LTDA consiste em estabelecimento clínico-hospitalar, com atendimento multidisciplinar, que visa a tratar pacientes com obesidade e está regulamente registrada no Conselho Regional de Medicina, CREMEB A-4328 (Id. 92613148). Também está registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde, CNES 6017371 (Id. 92613147).   

Ademais, a parte Apelante alega que a requerente não comprovou a ineficácia do tratamento ambulatorial ou a evidência científica do tratamento vindicado (Id. 92613307). 

Da leitura dos relatórios médicos, infere-se que o tratamento ambulatorial não é indicado para o caso da recorrente. A assistência ambulatorial é compreendida como método de acompanhamento médico e terapêutico que não exige internação e monitoramento contínuo. No caso, a paciente possui prescrição médica, que recomenda a internação, com acompanhamento especializado e individualizado para a perda ponderal de peso, devendo ser realizada de forma segura e assistida, tendo em vista o seu quadro clínico. 

Confira-se excerto do relatório médico (Id. 92613133): 

“SENDO EVIDENTE E INQUESTIONÁVEL O RISCO DE COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE, AS QUAIS COMPROMETEM SUBSTANCIALMENTI A QUALIDADE DE VIDA DESTA PACIENTE E PROMOVEM RISCO DE MORTE, TORNA·SE URGENTE O SEU TRATAMENTO INTINSIVO NO CASO EM QUESTÃO, JÁ SE DEMONSTROU INEFICAZ O ACOMPANHAMENTO TRADICIONAL EM REGIME AMBULATORIAL, DEVIDO À SUA BAIXA ADESÃO. DESTA FORMA, FICA CLARA A NECESSIDADE DE QUE SEU TRATAMENTO SEJA REALIZADO DE MODO INTENSIVO E MULTIDISCIPLI NAR, EM CLÍNICA EPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE.” 

Acrescenta-se que no REsp 1645762, a Terceira Turma do STJ consignou que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.” (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017). 

No caso dos autos, as médicas que acompanham a Autora justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas, como a cirurgia bariátrica, por possuir comorbidades associadas (Id. 92613134). Assim, o tratamento deve ser custeado em clínica especializada em obesidade, nos termos do relatório médico acostado aos autos.  

 O Tribunal de Justiça da Bahia vem assim se posicionando em casos semelhantes: 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. MODIFICAÇÃO. I – O livre acesso ao Poder Judiciário é direito assegurado constitucionalmente, cujas restrições, eventualmente permitidas, devem ser aplicadas excepcionalmente, não se admitindo interpretação ampliativa. PRELIMINAR REJEITADA. II - A teor da súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva a negativa para tratamento de enfermidades cobertas pelo plano de saúde. III – Diante da prescrição da equipe médica que acompanha o paciente para internação em clínica especializada para emagrecimento, com quadro multidisciplinar, como meio mais adequado e eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, e não havendo hospitais e clínicas dessa natureza na rede credenciada junto à empresa administradora do referido plano, deve ser autorizado o seu custeio. IV – Evidenciado que o reinternamento é medida necessária para o sucesso do tratamento, bem como o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário, imperiosa é a modificação parcial da sentença. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA- APL: 80046385820198050001 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2022) (grifou-se). 

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Viola o Código de Defesa do Consumidor a cláusula contratual que nega cobertura integral das despesas decorrentes da internação e do tratamento de obesidade mórbida. 2. Aos planos de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. 3. A existência de relatório médico indicando a internação, em clínica especializada em emagrecimento, como meio mais eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, impõe o internamento do segurado para a recuperação de sua saúde, sobretudo quando não há indicação de hospitais e clínicas credenciadas na rede do plano, para o mesmo tratamento. 4. Qualquer limitação contratual que coloque em risco a vida do segurado deve ser interpretada com a devida cautela, visando, especialmente, a proteção do consumidor e a correta aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que busca coibir cláusulas desarrazoadas que limitam a contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. 5. O internamento da apelada em Clínica de Obesidade encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Resolução Normativa nº 167 da ANS. (TJ-BA - APL: 00322702620048050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2021) (grifou-se). 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SUBSISTÊNCIA DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTIPULADO. DIMINUIÇÃO DESCABIDA. POSTULADOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento do apelado em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo recorrente, a qual insurge-se em face da realização da terapêutica recomendada sob a assertiva de que o referido procedimento não tem previsão contratual. 2. A análise cuidadosa dos autos demonstra que a paciente apresenta quadro clínico de obesidade mórbida, o que desencadeia outras situações em sua saúde (risco cardiovascular, diabetes, etc...) que podem, inclusive, levá-lo à morte. 3. Efetivamente, restou comprovado no caderno processual a indispensabilidade da realização do tratamento da recorrida, por ser considerado apto a restabelecer a sua saúde, aliás, atestado por médico especialista, dado que essa providência destina-se a cura da moléstia. 4. In casu, a apelada demonstrou que a negativa do plano de saúde quando recusou fornecer o tratamento de sua enfermidade, causou-lhe dano moral, pois a conduta ilícita enfocada causou ofensa à honra subjetiva da parte, sobretudo pela conjuntura em que se encontrava a enfermidade. 5. Assim sendo, tem-se que o valor arbitrado pelo julgador de piso, para fins de ressarcimento por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantia que se revela significativa, em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes desta Corte e do Tribunal da Cidadania, não merecendo, destarte, redução. (TJ-BA - APL: 05775256120158050001, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020) (grifou-se). 

  

DO CUSTEIO DO TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA 

Na inicial, a parte Autora requer que o tratamento seja autorizado em clínica fora da rede credenciada “Clínica da Obesidade Ltda, CREMEB: BA-4328-09, CNES: 6017371, situada na Estrada do Coco, Km 08, Condomínio Busca Vida, Catú de Abrantes, Camaçari-BA” (Id. 92613123). 

Em suas razões recursais (Id. 92613307), o Apelante menciona que possui rede credenciada apta ao tratamento da parte autora, especificamente no Hospital Santa Izabel, Hospital Português e HBA. Aduz que caso a demandante opte por realizar o tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada, o reembolso deve obedecer aos limites previstos no contrato. 

Contudo, não colaciona qualquer documento que comprove que as clínicas da rede cumprem as exigências especializadas para o tratamento da parte autora. Em verdade, a ré/recorrente sequer junta qualquer informação detalhada acerca dos profissionais atuantes e áreas de especialidade. O ônus da prova recai sobre o plano de saúde, nos termos do art. 373, II do CPC/2015,do qual ele não se desincumbiu.  

Quanto ao custeio de tratamento fora da rede credenciada, a Corte Superior possui entendimento que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no locale urgência ou emergência do procedimento. (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).  

Da análise da prova documental que instrui o feito até esse momento processual, o recorrido não comprovou a existência de rede credenciada com a exata finalidade vindicada nos autos, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II do CPC/2015.  

Considerando que o plano de saúde demandado não comprovou a existência de rede credenciada apta ao tratamento da autora, trata-se de hipótese de inexistência/insuficiência de profissional credenciado para realização do tratamento, sendo necessário o custeio da despesa por parte do plano de saúdefora da rede credenciada.  

Por constituir essa hipótese excepcional, não há que se falar em limitação do reembolso aos valores previstos em contrato, devendo o custeio ser realizado de forma integral.  

Confira-se os seguintes julgados  

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexistindo profissionais médicos credenciados à operadora de saúde para a realização do procedimento, a seguradora deve arcar com o pagamento integral dos custos, inclusive honorários médicos, não havendo que se falar em reembolso adstrito aos limites contratuais. 2. A recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo devida indenização por danos morais. Assim, considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra adequada e razoável.4. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 4011709 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2019)  

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAR. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO. Cinge-se a controvérsia acerca da existência ou inexistência de obrigação de cobertura de tratamento cirúrgico realizado por médico fora da rede credenciada pelo plano de saúde, bem como se a negativa se caracteriza como conduta abusiva, ensejadora de indenização por dano moral. Segundo a jurisprudência pátria, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, seja urgência, emergência ou ausência de profissional credenciado. Ademais, a cirurgia indicada qualifica-se como um procedimento de risco e sensível, de difícil recuperação, sendo necessário um médico especialista para conduzi-lo. A apelada comprovou que o profissional responsável pelo seu tratamento é membro da Sociedade Brasileira de Coluna, sendo renomado especialista na área. O apelante, por sua vez, afirma que possui na rede credenciada médicos que poderiam realizar a cirurgia, colacionando imagem da tela em que supostamente foi registrado o atendimento da apelada. Contudo, não há nos autos comprovação de que as pessoas mencionadas são profissionais especialistas aptos a realizarem a cirurgia em questão. Aplicando-se o CDC aos contratos de plano de saúde, a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico exarada pelo apelante, configurou defeito grave na prestação de serviço, revelando-se como conduta abusiva, a qual violou direito da personalidade da apelada, tais como saúde, dignidade e vida. Valor indenizatório arbitrado em quantia razoável. Recurso conhecido e improvido.  

(TJ-BA - APL: 05038121420198050001, Relator: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020)  

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2. De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.  

(TJ-GO - Apelação (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020)  

Assim, a sentença recorrida não merece reparos.  

 

CRITÉRIO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS 

O Recorrente se insurge contra o capítulo da sentença, que fixou a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id. 92613307). 

A teor dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC/2015, o legislador tornou objetiva a determinação da verba sucumbencial, introduzindo uma ordem de vocação para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para a categoria subsequente.  

O art. 85, § 2º do CPC/2015 dispõe que:  

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.  

(...)  

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:  

I - o grau de zelo do profissional;  

II - o lugar de prestação do serviço;  

III - a natureza e a importância da causa;  

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.  

O art. 85, § 8º do CPC/2015 estabelece a possibilidade de fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa nas seguintes hipóteses:  

Art. 85 (...)  

§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.  

No julgamento do REsp 1850512/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1076), o STJ estabeleceu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida nos casos em que o valor da condenação, o valor da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, apenas sendo aplicável nas hipóteses em que tais quantias forem inestimáveis ou irrisórias. Confira-se:  

Tema 1076  

“i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.  

ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.  

Em síntese, o STJ afirma que deve ser observada “a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)” (REsp n. 1.746.072/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe de 29/3/2019)”.  

Na espécie, infere-se que a demanda tem como objeto o custeio e fornecimento de tratamento de saúde, consistente em internamento, por prazo determinado, em clínica especializada, com valor mensal relevante. 

Aplicando-se a ordem de preferência, os honorários devidos pelo réu devem ser calculados com base no proveito econômico obtido pelo autor, que corresponde ao valor da cobertura negada. 

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada” (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.738.737 – RS, Relator: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do julgamento: 8/10/2019, Data de publicação: 11/10/2019) (grifou-se). 

A sentença concedeu a internação por prazo certo, este correspondente a 120 (cento e vinte) dias, com prorrogação de 70 (setenta) dias.  Assim, não deve ser acolhida a tese de que o proveito econômico não pode ser mensurado, pois o teor econômico do objeto da ação é imediatamente aferível e se mede pelo valor da cobertura indevidamente negada, pelo prazo fixado na sentença. 

Eis os julgados deste tribunal: 

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELADE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. CONDUTAABUSIVA. IMPROVIMENTO DO RECURSO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO. APELO PROVIDO. Trata-se de Apelações Cíveis simultâneas interpostas por GEISA CARILANE MARQUES MOURA e PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. em face da sentença proferida pela M.M. Juíza de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tombada sob o nº 0560333-13.2018.8.05.0001 In casu, da análise detida dos autos, observa-se que o decisum recorrido condenou a empresa apelada ao cumprimento de obrigação de fazer, fixando honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, entretanto a sentença deve ser reparada para que os honorários sejam fixados sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, ora recorrente, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Com efeito, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, que corresponde ao tratamento que lhe foi deferido judicialmente, cujo valor é plenamente mensurável. Apelo provido. Sendo inquestionável a necessidade do tratamento solicitado nos laudos médicos, a sua negativa agravará ainda mais o estado de saúde da apelada importando em dano irreparável e irreversível à própria vida configurando se em ofensa aos princípios da Constituição Federal. O entendimento jurisprudencial desta Corte ratifica no sentido de que os planos de saúde devem arcar com os custos dos tratamentos que têm por finalidade combater a obesidade mórbida, em clínica em referência e especializada com inscrição no CRM. Recurso improvido. (TJBA, Segunda Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0560333-13.2018.8.05.0001, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 17/06/2020) (grifos acrescidos). 

PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DEOBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHOREGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃODOTRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS DESUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DOPROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VERBASHONORÁRIAS REDIMENSIONADOS. APELO DAAUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉUPROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 2. Sendo a saúde – objeto dos contratos de plano de saúde– bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato (...) 8. No presente caso, em existindo um valor inerente à obrigação de pagar, não cumpre argumentar acerca da impossibilidade de mensuração do proveito econômico. Logo, deve ser atendido o pleito da parte autora para que os honorários advocatícios passem a ser arbitrados levando em conta o somatório do valor concernente ao período de internação que é perfeitamente aferível, devendo sobre este incidir o percentual de 10% (art. 85, § 2º, NCPC). (TJBA, Primeira Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0319958-95.2011.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 19/05/2020) (grifos acrescidos). 

Portanto, o critério de fixação dos honorários advocatícios atribuído pelo juízo de primeiro grau não comporta alteração. 

CONCLUSÃO 

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. 

Com fulcro no art. 85, §11 do CPC/2015, majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. 

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.  

 

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos  

Relator