PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DEMONST7RADA ATRAVÉS DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. CUMPRIMENTO PRIORITARIAMENTE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu a tutela provisória pleiteada e determinou que a operadora fornecesse integralmente o tratamento prescrito no relatório médico emitido pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 20.000,00 por ato de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória deferida na origem, em especial a urgência do procedimento e a probabilidade do direito invocado; e (ii) estabelecer se o cumprimento da obrigação pode se dar fora da rede credenciada da operadora, com reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o médico assistente é quem detém competência para definir o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em avaliação interna da operadora.

4. A plausibilidade jurídica e fática da pretensão do Autor está configurada, pois houve prescrição médica fundamentada.

5. A urgência do procedimento é demonstrada por relatório médico que descreve quadro clínico grave, com dores intensas, dificuldade de mastigação e atrofia maxilar severa, apontando a necessidade de intervenção em caráter de urgência.

6. A negativa da operadora foi motivada por divergência técnica quanto ao método e materiais prescritos, culminando na instauração de junta médica sem comprovação de observância aos requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à participação do médico assistente, à habilitação do profissional desempatador e à vedação de junta em casos de urgência.

7. A alegação da Ré/Agravante quanto à indicação de apenas um fabricante nos orçamentos apresentados não se sustenta, pois não se comprovou nos autos que houve violação aos requisitos da Resolução nº 424/2017 quanto à exigência de apresentação de orçamentos diversos.

8. A exigência de prova pericial é incompatível com a fase de cognição sumária, sendo suficiente a demonstração da verossimilhança e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

8. A obrigação da operadora de saúde deve ser, prioritariamente, cumprida por meio de profissional e estabelecimento integrantes da rede credenciada, sendo o reembolso integral cabível apenas na hipótese de inexistência de alternativa adequada na rede da operadora, conforme jurisprudência sedimentada pelos Tribunais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A tutela provisória de urgência em ações contra planos de saúde exige demonstração de plausibilidade jurídica e urgência clínica, prescindindo de prova pericial.

2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em junta médica irregular, especialmente em casos urgentes, quando não observados os requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS.

3. O fornecimento de tratamento fora da rede credenciada admite reembolso integral apenas quando demonstrada a inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado na rede da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução ANS nº 424/2017, arts. 3º, 6º, 8º, 10 e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.04.2020; STJ, REsp 2185834/MT, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp 2403725/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19.05.2025; TJBA, AI 80455194120238050000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 27.02.2024; TJBA, AI 80369184620238050000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense, j. 31.01.2024; TJBA, AI 80175935120248050000, Rel. Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8065139-05.2024.8.05.000, em que figuram como Agravante e Agravado, respectivamente, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A e CLOVIS DA SILVA FILHO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, ficando vencido o Relator, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA DESIGNADA 

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

DAR PROVIMENTO ao recurso e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO por maioria . Lavrará acórdão Desa. Maria da Purificação da Silva

Salvador, 1 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento de nº 8065139-05.2024.8.05.0000 interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara de relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência de nº 8070755-89.2023.8.05.0001 movida por CLÓVIS DA SILVA FILHO.

A decisão combatida, constante do ID 392984342 dos autos de origem, deferiu em parte o pedido liminar nos seguintes termos:

“No ID 392315939, foi juntado os comprovantes de pagamentos referentes aos meses de DEZEMBRO, JANEIRO E FEVEREIRO, OCORRE QUE É NECESSÁRIO JUNTAR O COMPROVANTE DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO DOS ÚLTIMOS 90 DIAS. Outrossim, o único elemento de convicção acerca da necessidade de utilização de terapia especializada e custosa, em detrimento de terapias menos onerosas, mas também aplicáveis à patologia da parte autora é a prescrição médica (ID 392315944).

Com isso, o requisito do fumus boni iuris se encontra apenas PARCIALMENTE preenchido, pois apenas se pode inferir, nesta primeira análise perfunctória, que, apesar da parte ré ter efetivamente negado à parte autora a concessão dos procedimentos e medicamentos solicitados, na forma prescrita pelo médico que acompanha a parte autora, NÃO HOUVE NEGATIVA, apenas atendimento que não acompanhou, INTEGRALMENTE, a prescrição médica.

Se é certo que considerar a prescrição médica como conditio sine qua non para o reconhecimento da plausibilidade do direito objeto da pretensão autoral, também é certo que APENAS a prescrição médica NÃO É CONDIÇÃO SUFICIENTE, per se. Obviamente se trata de elemento MÍNIMO de convicção da verossimilhança do relato exordial, mas NÃO de elemento SUFICIENTE.

Cabe à parte autora trazer aos autos não apenas a recomendação médica, mas também todo e qualquer elemento adicional que ela conseguir produzir para JUSTIFICAR a busca por tratamento diverso ou adicional ao recebido. Prescrição médica NÃO É título executivo extrajudicial, de forma a que sua mera apresentação legitimasse o cumprimento ipsis litteris de seu conteúdo. O juízo precisa de mais elementos, ESPECIALMENTE para concessão de medida antecipatória inaudita altera pars. Falta ao conjunto indiciário inicial suficiente demonstração do porquê o acolhimento da prescrição médica na forma concedida pela parte ré seria, no caso concreto, insuficiente.

Apenas com o preenchimento deste requisito da verossimilhança, se torna legítima, para este juízo, a inversão do ônus probatório, in initio litis, neste ponto.

Com isso, da narração dos fatos, NÃO VISLUMBRO, IN LIMINE, a ocorrência dos pressupostos necessários à concessão da medida liminar requerida, pois não foram suficientemente preenchidos os requisitos da probabilidade do direito alegado pela parte autora, uma vez que nem todos os medicamentos e procedimentos solicitados não estão inseridos no rol mínimo de cobertura obrigatória pelos planos de saúdes fixados pela ANS, e não há, nos autos, indícios mínimos aptos a afastar, in concreto, a presunção de suficiência deste rol.

Contudo, desde já DETERMINO que a parte ré deve fornecer, INTEGRALMENTE, TODOS os medicamentos, tratamentos e procedimentos inclusos no rol de cobertura obrigatória da ANS, sob pena de MULTA, ora fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais) por ato comprovado de negativa.

Cabe à parte autora ser diligente na defesa de seus direitos, trazendo aos autos, em tempo hábil, tanto a prova faltante para o deferimento da cobertura adicional pleiteada, como a prova da eventual negativa de cobertura dentro do rol, sob pena de sua inércia ser interpretada por este juízo como desinteresse, a acarretar a perda do direito à multa aqui estipulada.”(Grifos originais).

Em suas razões (ID 71849791), a parte Agravante relatou que na origem trata-se de ação de obrigação de fazer que tem por objetivo a realização de cirurgia buco-maxilo, diante do quadro de atrofia do reboot do alveolar sem dentes, cuja autorização a parte Agravada alegou ter sido negada pela junta médica da Operadora.

Informou que foi compelida pela decisão ora vergastada a custear a realização dos procedimentos médicos de (i) Palatoplastia com Enxerto Ósseo, (ii) Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, (iii) Osteotomia tipo Lefort I, (iv) Osteotomias Alvéolo Palatinas e (v) Osteotomia Segmentar da Maxila, com o fornecimento de todos os materiais solicitados no relatório médico apresentado pelo médico assistente da parte Agravada, Dr. Daniel Galvão, o qual não integra a rede credenciada da Operadora.

Afirmou que “a parte agravada, pretende coibir a agravante a custear o tratamento com prestador fora da rede credenciada, afirmando que a OPS não possui prestador capacitado. Contudo, sequer apresenta provas de tais alegações, bem como não comprova, por meio de certificados da clínica particular, de que os profissionais que ali atuam possuem qualificação superior ao disponível na rede credenciada”. 

Obtemperou que não pode ser obrigada a manter custos de procedimentos médicos advindos de prestador que não faz parte do seu grupo de cadastrados que atendem pelo plano de saúde AMIL, frisando ainda que é devida a limitação do reembolso, dentro dos limites estabelecidos pela tabela do contrato, para atendimento em rede não credenciada em procedimentos cobertos, não importando se o paciente se encontre em estado de urgência ou emergência e que esteja dentro ou fora da área de abrangência.

Aduziu que o médico assistente da Agravada indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora.  

Sustentou que não houve a negativa para a realização do procedimento, mas apenas divergências apresentadas pela junta médica quanto ao método a ser utilizado e alguns materiais, alegando haver fortes indícios de superfaturamento dos materiais requeridos para a realização do procedimento.

Explicou que o objetivo da junta é evitar fraudes ou indicações de materiais que não são compatíveis com o procedimento, notadamente pelo fato de se tratar de médico assistente não credenciado da rede da Operadora. Ressaltou que a submissão do procedimento à junta médica é totalmente viável e há previsão na RN 424, tendo sido seguido rigorosamente os ditames da ANS. 

Apontou que nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte Agravada havia atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter emergencial. 

Defendeu que não há periculum in mora, bem como não há plausibilidade do direito perquirido, ante a ausência de negativa pela OPS e a subsunção do caso à junta médica, considerando que não há urgência do procedimento.

Argumentou que recebeu o pedido médico, em caráter eletivo, o qual foi submetido a Junta Técnica documental com envio de Notificação no prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, contidos na RN 566, art. 3º, 

Insurgiu-se contra a multa fixada a título de astreintes, bem como o prazo para cumprimento da obrigação.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo seu provimento. 

Subsidiariamente, pleiteou a minoração da multa e estabelecimento de teto limite. Requereu ainda que o prazo para cumprimento da obrigação determinada em juízo seja o estabelecido pela ANS para os casos que não são urgentes, no caso 21 dias úteis. Subsidiariamente,  pugnou seja determinado do prazo de 10 dias úteis para o cumprimento voluntário da obrigação.

Decisão monocrática proferida ao ID 72797048, deferindo a suspensividade recursal requerida. 

Devidamente intimada, a agravada apresentou suas contrarrazões (ID 74245767), pugnando pelo não provimento recursal e manutenção da decisão combatida. 

Em ID 74250041 o agravante interpôs recurso interno em face da decisão que deferiu o efeito suspensivo.

Em ID 76147172 apresentadas contrarrazões ao agravo interno.

Distribuídos os autos à Primeira Câmara Cível, coube-me sua relatoria.

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que não se trata de recurso passível de sustentação oral, pois não atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do nosso Regimento Interno.

Salvador, data registrada no sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

Agravo de Instrumento nº 8065139-05.2024.8.05.0000

Des. Josevando Andrade

VOTO VENCEDOR

Trata-se Agravo de Instrumento interposto pela AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A. em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 12^a Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador, no bojo da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de indenização por danos morais proposta por CLOVIS DA SILVA FILHO, que assim determinou “que a parte ré deve fornecer, INTEGRALMENTE, TODOS os medicamentos, tratamentos e procedimentos inclusos no rol de cobertura obrigatória da ANS, sob pena de MULTA, ora fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais) por ato comprovado de negativa.” (id. 392984342 dos autos originários):

O Relator, o Des. Josevando Andrade, apresentando o processo em sessão de julgamento, votou pelo conhecimento e provimento do recurso, para suspender em definitivo a decisão impugnada que havia concedido a tutela provisória pleiteada.

Em sessão de julgamento, foi por mim pedido vista dos autos para melhor análise do feito.

O Agravante aduziu em suas razões (id. 71849791), em síntese, que a tutela provisória foi deferida na origem “mesmo sem nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte agravada haver atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter de emergencial.”

Assevera que “Não houve a negativa para a realização do procedimento, mas apenas divergências com relação a junta médica, quanto ao método a ser utilizado e alguns materiais”, vide “que a submissão do procedimento a junta médica é totalmente viável e há previsão na RN 424, tendo a Amil seguido, rigorosamente os ditames da ANS.”

Ademais, ressalta que “o aludido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados”, contrariando o quanto posto nos atos regulamentadores da classe médica e da agência reguladora do setor de saúde suplementar.

E que “A parte agravada, pretende coibir a agravante a custear o tratamento com prestador fora da rede credenciada”.

Por fim, questiona o valor atribuído a título de multa cominatória, o qual entende ser exorbitante, e defende a necessidade de prévia prova pericial.

Assim, entendendo que não estariam presentes os requisitos necessários para sustentar a concessão da tutela provisória ora impugnada, pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, ao fim, pelo provimento do recurso com a revogação da decisão impugnada.

De outro lado, o Autor/Agravado formulou suas contrarrazões na petição de id. 74245767, afirmando que teve negado procedimento médico indicado pelo profissional médico que o acompanha com base em “exames clínicos e de imagem, além de diversos pareceres de outras especialidades”.

A negativa teria se dado por deliberação de junta médica que, “sem realizar qualquer exame ou avaliação no Autor, decidiu por afastar os procedimentos solicitados pelo médico assistente.” Ou seja, o Autor/Agravado alega que tal junta médica foi instaurada sem observância do que prescreve a Resolução nº 424 da ANS, na medida em que a necessária participação do profissional que o acompanha.

Ao fim, pede pelo não provimento do recurso e pela manutenção da decisão impugnada.

Logo, o cerne da questão ora posta recai sobre a presença, ou não, dos elementos ensejadores da concessão da tutela provisória conferida pelo juízo a quo.

Quanto ao tema, o art. 300, do CPC assim dispõem:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

[…]

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Acerca dos requisitos necessários à concessão tanto das tutelas provisórias de natureza antecipada, assim como àquelas tidas como cautelares, conforme ensinamentos de Fredie Didier Jr., Paula Sarno Braga e Rafael Alexandria de Oliveira:

A tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada). Em ambos os casos, a sua concessão pressupões, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito [...] e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa [...].” (Curso de direito processual civil, v. 2, 12. ed, p. 674)

Especificamente no que diz respeito ao perigo de dano, está-se a falar da demonstração de o direito almejado pela parte não pode aguardar a deliberação proferida com base na cognição exauriente a ser alcançada tão somente após o desenrolar da integra do procedimento previsto em lei para a fase de conhecimento, ainda que com ampla observância aos princípios da celeridade, eficiência e da razoável duração do processo.

Partindo de tal premissa, o que se observa do acervo probatório constante dos autos originários e deste é que o relatório médico formulado pelo profissional e saúde que acompanha o Autor, elaborado poucos dias antes do ajuizamento da demanda, indica com clareza não só o seu quadro clínico, mas também que “se faz necessário intervenção em caráter de urgência” (id. 392315944 dos autos originários).

Isso, porque, está-se a falar de um paciente que apresenta dificuldades mastigatórias, dores intensas e atrofia de maxila severa causada por doença inflamatória crônica.

Nesse cenário, a postergação do tratamento, além de prolongar desnecessariamente o sofrimento do paciente e resultar em agravamento do seu quadro clínico, com risco de agravamento da sua saúde física e psicológica.

O princípio da dignidade da pessoa humana impõe o reconhecimento de que o direito à saúde não pode ser condicionado a avaliações burocráticas prolongadas quando há prescrição médica fundamentada e urgência clínica demonstrada.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL E SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA PÓS CIRÚRGICA. DIREITO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROVA DE EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS AO PLANSERV. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO INTEGRAL DE TODOS OS EXAMES E PROCEDIMENTOS DECORRENTES DO TRATAMENTO DE QUE A PARTE AGRAVANTE NECESSITA COM OS MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. […]. 3. O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia já reconheceu a existência de caráter médico e a urgência da necessidade de cirurgia bucomaxilofacial (TJ-BA - AI: 80041847620228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator: JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 31/08/2022). […]. 8. Quanto ao requisito perigo de dano, a urgência é ínsita à situação em que se encontra a parte agravante, uma vez que está com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face em razão de ser portadora de doença com caráter progressivo cuja demora no tratamento se revela fator potencialmente capaz de comprometer tanto a eficiência da prestação jurisdicional quanto a efetividade do direito fundamental tutelado, colocando a saúde e a vida da parte agravante em risco de dano irreparável. […]. (TJBA - Agravo de Instrumento nº 80455194120238050000, Terceira Câmara Cível, Des. Rel. Francisco de Oliveira Bispo, julgado publicado em 27/02/2024) – Grifo nosso

Assim, entendo que o Autor/Agravado efetivamente demonstrou o primeiro dos requisitos necessário para a concessão da tutela provisória ora impugnada, a presença do perigo na demora, não havendo como se acolher a tese da Ré/Agravante de que não teria sido apresentado nenhum documento comprobatório da urgência do procedimento.

No que concerne a probabilidade do direito, “O magistrado precisa avaliar se há “elementos que evidenciem” a probabilidade de ter acontecido o que foi narrado e quais as chances de êxito do demandante. […] é necessária a verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. […] Junto a isso, deve haver uma plausibilidade jurídica [...]” (Didier Jr., Fredie; Sarno, Paula Sarno Braga; Oliveira, Rafael Alexandria de. Curso de Direito Processual Civil, v. 2, p. 608/609).

Dito isso, ao voltarmos os olhos ao caso ora posto, constata-se que diante do requerimento de custeio do tratamento formulado pelo Autor/Agravado, a Operadora de Saúde Ré/Agravante, em um primeiro momento, divergiu do método e de alguns materiais prescritos.

Consequentemente, instaurou-se junta médica desempatadora, que concluiu favoravelmente ao posicionamento da Operadora de Saúde, no sentido de indeferir parte dos procedimentos e dos materiais requeridos (id. 392315949 dos autos originários).

Contudo, a Ré/Agravante não foi capaz de demonstrar que a referida junta foi instaurada e desenvolveu os seus trabalhos com plena observância do que prescreve a Resolução 424/2017, da ANS.

Primeiro porque a Resolução nº 424/2014 da ANS veda a sua realização em casos de urgência e emergência (art. 3º, inciso I).

Segundo, a junta deverá ser obrigatoriamente composta por três profissionais, quais sejam, o médico-assistente, o profissional da operadora e o desempatador (art. 6º, § 1º), sendo que esse último deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado (art. 8º, § 2º).

E, quanto a participação do médico-assistente, ainda há que se ressaltar que deverá ser notificado (art. 10), competindo-lhe escolher o profissional desempatador dentre o rol apresentado pela Operadora (art. 11, § 1º).

Não há nos autos originários, nem nestes, prova produzida pela Ré/Agravante demonstrando que tais formalidades foram observadas, bem como inexiste comprovação alguma de que a profissional desempatadora teria habilitação na especialidade vinculada ao procedimento solicitado.

Não fosse só, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento reiterado de que compete ao profissional de saúde que acompanha o paciente determinar o tratamento mais adequado, não cabendo à operadora substituí-lo com base em junta técnica interna:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp nº: 1976123/DF, Terceira Turma, Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28/11/2022) – Grifo nosso

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. [...]. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp nº 1577124/SP, Quarta Turma, Min. Rel. Raul Araújo, j. 20/04/2020) – Grifo nosso

Resta, assim, materializada, a plausibilidade fática e jurídica do quanto pleiteado pelo Autor/Agravado, pois demonstrada não só a necessidade clínica do tratamento, mas a obrigação do seu custeio e a ausência de regularidade quanto ao procedimento de junta médica instaurado.

Não há que se falar na necessidade de prova pericial em sede de cognição sumária, pois, como já referido o requisito necessário para concessão da tutela provisória é a probabilidade do direito, e não a veracidade inconteste do que se alega

“probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.” (Marinoni, Luiz Guilherme. Arenhart, Sérgio Cruz. Mitidiero, Daniel. Novo curso de processo civil, v. 02, 3 ed., p. 213).

Quanto aos orçamentos que devem acompanhar o pedido administrativo feito junto ao Plano de Saúde, é verdade que se trata de exigência contida no art. 7º, inciso II, da Resolução nº 424/2017, nos casos de cobertura de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico pretendido.

No entanto, com a devida venia, divergindo do entendimento apresentado pelo Des. Relator, ressalto que a tese formulada pela Ré/Agravante não perpassa pela alegação de que não houve apresentação dos orçamentos. A questão por ela levantada diz respeito a unicidade do fabricante dos itens indicados nos orçamentos.

É o que se percebe da passagem contida nas razões recursais e ora transcritas: “e conforme verifica-se na lista de materiais elaborada pelo médico que assiste a parte autora, o aludido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados”.

Como se verifica, não há controvérsia quanto a apresentação dos orçamentos. A celeuma reside na quantidade de fabricantes indicados nos mesmos.

Assim sendo, caberia a Ré/Agravante comprovar o que alega, trazendo aos autos os orçamentos que, repita-se, “indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados”

Todavia, o que se verifica do acervo probatório é que a Operadora de Plano de Saúde não se desincumbiu do ônus que sobre si recaia, uma vez que deixou de demonstrar que os orçamentos apresentados quando do requerimento administrativo de custeio do tratamento médico não atendiam o que prescreve a norma regulatória.

Por fim, entendo que a irresignação do Réu/Agravante merece prosperar tão somente no que diz respeito a alegação de que, prioritariamente, o custeio do tratamento deve se dar por profissional médico em estabelecimento de saúde integrante da rede referenciada da Operadora de Saúde.

Caso o paciente opte por realizar o tratamento fora da rede credenciada do Plano de Saúde ora Réu/Agravante, o reembolso deverá se dar nos termos e limites previstos no contrato; cabendo o reembolso integral tão somente na hipótese em que restar demonstrado que inexiste na rede credenciada profissional com habilitação técnica e estabelecimento de saúde hábil a realização do procedimento prescrito.

Nesse sentido, vejamos o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ):

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEQUELA DE SÍNDROME DE WEST, ATRASO NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, OSTEOPOROSE E ESCOLIOSE COM GIBOSIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL DO MÉTODO. REEMBOLSO. OMISSÃO EM INDICAR PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME. […]. 8. Quanto ao reembolso, o entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento desta Corte acerca da matéria, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes. (STJ - REsp 2185834/MT, Terceira Turma, Min. Rela. Daniela Teixeira, j. 12/08/2025) – Grifo nosso

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. Modificar as conclusões a que chegou o Tribunal de origem para acolher a alegação da agravante de que não houve recusa do plano de saúde para realização do procedimento pela rede credenciada e que a realização em outro hospital foi uma escolha/opção do paciente requer, necessariamente, o reexame de fatos e provas, o que é vedado ao STJ, em recurso especial, por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 2403725/RJ, Terceira Turma, Min. Rel. Humberto Martins, j. 19/05/2025) – Grifo nosso

Bem como deste Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. QUESTÕES RELACIONADAS AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE CUSTEAR PROCEDIMENTOS CONSUBSTANCIADOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017 DA ANS. RECONHECIMENTO DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE ASSEVERANDO A PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE A NEGATIVA DE COBERTURA DA SEGURADORA. PREVISÃO DE TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA, COM POSSIBILIDADE DE ESCOLHA POR SERVIÇOS PARTICULARES LIMITANDO REEMBOLSO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS. ASTREINTES ESTIPULADAS EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL PARA GARANTIR CUMPRIMENTO DA DECISÃO. DECISÃO DO JUÍZO PRIMEVO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJBA - Agravo de Instrumento nº 80369184620238050000, Primeira Câmara Cível, Des. Rel. Edson Ruy Bahiense, julgado publicado em 31/01/2024) – Grifo nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO MAXILO FACIAL. COBERTURA CONTRATUAL. EXISTÊNCIA. REALIZAÇÃO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. SUBMISSÂO AO SISTEMA DE REEMBOLSO CONTRATADO. TUTELA. ANTECIPADA. REVOGADA. I – O tratamento desejado possui cobertura pela seguradora ora agravante, desde que realizado em sua rede credenciada. II - Na hipótese de o segurado optar por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado. RECURSO PROVIDO. DECISÃO REVOGADA. (TJBA - Agravo de Instrumento nº 80175935120248050000, Quarta Câmara Cível, Des. Rel. Angelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19/04/2024) – Grifo nosso

Assim, diante das razões acima expostas, divergindo do voto apresentado pelo Eminente Relator, entendo que o Autor/Agravado, na origem, desincumbiu-se do ônus probatório que sobre si recai, tendo demonstrado a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano hábeis à concessão da tutela provisória que ora se impugna, não tendo a Ré/Agravante comprovado que agiu em conformidade com todas as prescrições contidas na Resolução nº 424 da ANS.

No entanto, entendo que o presente recurso merece parcial provimento, para acolher tão somente a alegação de que o cumprimento da obrigação estabelecida pelo juízo a quo em sede de tutela provisória deve se dar prioritariamente através de profissional e estabelecimento integrante da rede credenciada da Ré/Agravante. Caso contrário, o reembolso deverá se dar na forma e nos limites previstos em contrato, salvo se demonstrado que a Operadora não dispunha de profissional habilitado e estabelecimento capacitado para sua realização, hipótese que ensejara a necessidade de reembolso integral Quanto ao Agravo Interno, resta prejudicado em razão do julgamento colegiado do recurso principal.

Salvador, 

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA DESIGNADA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

O agravo é cabível, tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade dos artigos 1.016 e 1.017 do CPC, razão pela qual conheço do presente recurso.

Cumpre evidenciar, primeiramente, que o Agravo de Instrumento é um recurso de cognição limitada, pois, em regra, não se pode extravasar os limites da decisão visitada, sob pena de incorrer-se em supressão de instância. Além disso, há necessidade de cuidar para não se esgotar o mérito da controvérsia, pois, além de cognição restrita, trata-se de irresignação sumária por excelência.

Vê-se, portanto, que a presente controvérsia recursal versa, única e exclusivamente, sobre a verificação do preenchimento dos pressupostos autorizadores da medida (fumus boni iuris e periculum in mora), pois aí estão os balizamentos da Decisão agravada, não cabendo, nesta oportunidade, adentrar-se ao âmago da discussão, devendo esta ser efetuada no exame meritório da ação originária.

Assentadas as premissas acima, ao debruçar-me detidamente sobre os autos, verifico que assiste razão a Agravante, senão vejamos.

Cinge-se o objeto da presente pretensão Recursal em modificar a decisão do Juízo a quo que indeferiu a liminar requerida atinente a cobertura dos procedimentos requeridos pelo agravado, quais  sejam,  Palatoplastia com Enxerto Ósseo, Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, Osteotomia tipo Lefort I, Osteotomias Alvéolo Palatinas e Osteotomia Segmentar da Maxila, em razão diagnóstico de “Atrofia do Rebotdo Alveolar sem Dentes”, todavia determinou a cobertura integral do tratamento de  acordo com o rol de cobertura obrigatória da ANS, sob pena de MULTA, ora fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais) por ato comprovado de negativa. ( relatório médico no ID. 392315944 dos autos primevos)

Por oportuno em verdade trata-se de deferimento parcial dos pedidos autorais determinando que a parte Ré, ora Agravante, autorize tão somente os medicamentos, tratamentos e procedimentos inclusos no rol de cobertura obrigatória da ANS, sendo indeferido o pleito autoral para os demais medicamentos, tratamentos e procedimentos que não integrem a referida lista.

In casu há questionamento da Agravante acerca do método a ser utilizado e alguns materiais para a realização do procedimento, que justificariam a aplicação de tratamento mediante cirurgia buco-maxilo, contestando assim a adequação do procedimento pleiteado.

Importante ser levada a contento o art. 7º da RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017, a qual estabelece os parâmetros que devem ser adotados para a cobertura do procedimento pelo plano de saúde. Oportuno transcrever o art. 7º da RN 424:

Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e

II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

Parágrafo único. A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas.( grifei)

Deflui-se do relatório médico que o médico assistente não atendeu as regras grifadas pela RN 424/2017, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que o assiste, a imprescindibilidade dos materiais solicitados, tampouco justificou clinicamente a sua indicação, limitando-se a meramente listar os materiais necessários, de forma que a questão em debate necessita maior dilação probatória.

Dessume-se que para além da ausência de elementos necessários a constar no relatório  médico falta a urgência necessária apta a autorizar o procedimento de acordo com o Resolução 465 de 2021. Em destaque:

Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.

§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.(grifei)

Art.4ºArt. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições:

(...)

VIII - imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente;

Por conseguinte inclina-se a agravante no sentido de que os procedimentos requeridos não correspondem aos códigos TUSS apontados, bem como se tratariam de cirurgia exclusivamente odontológica, cuja cobertura não estaria prevista em contrato, contestando assim a obrigatoriedade de custeio do procedimento pleiteado.

Segundo o laudo da Junta Médica da Agravante (IDs. 398947715 e 398966400 dos autos de origem), existem indícios de que parte dos materiais solicitados para a execução dos procedimentos sejam contraindicados para a situação fática do Agravado, bem como não restaram esclarecidas as questões de fato relativas à natureza reparadora ou exclusivamente odontológica das cirurgias e sua aplicação ao quadro clínico, havendo divergências quanto à sua aplicabilidade.

Há, portanto, dúvida insuperável acerca de questão técnica, divergências com relação a junta médica, quanto ao método a ser utilizado e alguns materiais, o que exige a realização de prova pericial.

A corroborar:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO PARA SUBMETER-SE À CIRURGIA BUCOMAXILAR. OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA. NECESSIDADE DE PERÍCIA ANTERIOR. QUADRO CLÍNICO NÃO RECENTE. INEXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO A INDICAR PERIGO DE DANO PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. IMPRESCINDIBILIDADE DE PERÍCIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A controvérsia verte acerca da obrigatoriedade ou não de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito (Osteotomias alvéolo-palatinas”, “Osteoplastia de Mandíbula”, “Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo – 2x” e “Osteotomias segmentares da maxila”, incluído o custeio de internamento, anestesia, materiais utilizados durante o ato) 2. Em regra, a cirurgia pleiteada deve ser autorizada pelo plano de saúde por ser de cobertura obrigatória, tendo em vista que os procedimentos de “osteotomias alvéolo palatinas” e “osteoplastias de mandíbula/maxila” constam expressamente no anexo I da Resolução Normativa da ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que lista o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 3. Entretanto, na hipótese em análise, a urgência do procedimento alegado a ponto de impossibilitar a realização anterior da perícia não resta evidenciada, notadamente por não ser o quadro clínico apresentado algo recente. 4. Inexiste comprovação ou laudo médico a indicar a presença do perigo de dano que justifique a antecipação dos efeitos da tutela autoral, sem a ampliação dos meios de prova, a fim de avaliar a necessidade real do procedimento e materiais solicitados, diante do contexto probatório, o que requer cautela por parte do juízo. 5. Agravo Interno provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0004060-31.2023.8.17.9000 em que figura como agravante, Hapvida Assistência Médica Ltda e como agravada, Irisnete Maria Meireles, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por maioria de votos, em dar provimento ao Agravo Interno, de conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Vogal 8 (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0004060-31.2023.8.17.9000, Relator: LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 06/12/2023, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) grifei

Não se olvida que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, no entanto, não é possível indicar materiais sem apresentar o custo de cada um e sem justificar o motivo da escolha e necessidade clínica.

Nesse passo, há de se notar que a perícia é meio de apuração da verdade real, pelo conhecimento especializado de um expert da confiança do Juízo, que possui a responsabilidade de instruir tecnicamente o feito para formação do convencimento do Magistrado. 

Observa-se que o encargo repassado ao perito envolve a elaboração de laudo de natureza médica para determinar concretamente a natureza reparadora ou estritamente odontológica da cirurgia requerida, bem como sua aplicação ao quadro clínico do Agravado. 

Desta forma, o que se infere dos autos é que há em verdade verossimilhança nas alegações da Agravante, bem como o risco da demora, pois poderá ser-lhe imputado ônus de arcar com o custeio total de procedimentos cirúrgicos, internação, honorários médicos, anestesia e insumos, além de possível condenação a indenização por danos morais, antes de ser analisado por perícia a natureza do procedimento almejado pelo Agravante.

Ademais disso, milita em desfavor do Agravado o fato de que é cediço ser o juiz que preside o processo o destinatário das provas e, portanto, a ele cabe aferir se a perícia é necessária ou não para amparar o seu convencimento, na hipótese que está sob o seu julgamento.

Isto porque é facultado ao juiz da causa, no intuito de propiciar maior segurança para proferir suas decisões, promover a realização das diligências que entender cabíveis para a formação de sua convicção.

A corroborar julgados desta Corte de Justiça:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   Primeira Câmara Cível  Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010948-10.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: JACIARA ARRUDA DE OLIVEIRA DANTAS Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES   ACORDÃO   DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. CONTROVÉRSIA SOBRE A NECESSIDADE DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA. PERÍCIA REQUERIDA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1.1. Trata-se de Agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão do MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do Procedimento Comum nº 8010948-10.2024.8.05.0000, proposto por Jaciara Arruda de Oliveira Dantas, que pleiteou a cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, tendo a tutela de urgência sido deferida parcialmente, com base no art. 300 do CPC e nos arts. 4º, 6º e 84, §§ 3º e 4º do CDC. 1.2. A decisão recorrida determinou que a operadora de saúde ré autorizasse e custeasse os procedimentos indicados no relatório médico, incluindo a cirurgia com prótese customizada, bem como as despesas hospitalares relacionadas.   II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2.1. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de saúde deve custear os procedimentos buco-maxilo-faciais indicados pelo médico assistente, mesmo que o plano de saúde não contemple cobertura odontológica; (ii) saber se a utilização de próteses customizadas é essencial para o sucesso do tratamento.   III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1. A jurisprudência tem consolidado o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear procedimentos buco-maxilo-faciais, ainda que não abranjam cobertura odontológica, quando tais procedimentos são considerados de natureza médica, em consonância com o artigo 22 da Resolução 465/2021 da ANS. 3.2. Contudo, no caso dos autos, há uma controvérsia relevante quanto à necessidade de utilização de prótese customizada, que possui custo elevado e cujas vantagens específicas em relação ao tratamento foram questionadas. 3.3. A presença de laudos periciais apresentados pela ré aponta para a possibilidade de utilização de alternativas menos onerosas e igualmente eficazes para o tratamento da autora, sendo pertinente a realização de perícia técnica para esclarecimento dessa questão. 3.4. Diante da ausência de risco iminente à vida ou à integridade física da autora, entendeu-se que não há urgência que justifique a manutenção da tutela antecipada nos termos deferidos. 3.5. Por fim, cabe ressaltar a importância de se garantir o equilíbrio contratual nas relações consumeristas e a responsabilidade social do Judiciário ao avaliar a viabilidade econômica das decisões proferidas, especialmente quando envolvem procedimentos de alto custo. IV. DISPOSITIVO E TESE 4.1. DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, revogando a decisão recorrida e determinando que, na origem, seja realizada perícia para esclarecer a pertinência do tratamento e a imprescindibilidade da prótese customizada solicitada. Tese de julgamento: "A concessão de tutela de urgência para cobertura de procedimento médico de alto custo deve ser precedida de adequada comprovação técnica quanto à necessidade dos materiais solicitados, de modo a preservar o equilíbrio contratual e a viabilidade econômica das relações consumeristas." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8010948-10.2024.8.05.0000, tendo como agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e agravada JACIARA ARRUDA DE OLIVEIRA DANTAS,   Acordam os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.     Salvador, 9 de Setembro de 2024.( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8010948-10.2024.8.05.0000,Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR,Publicado em: 02/10/2024 ) grifei

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044958-80.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): ANDRE SILVA ARAUJO AGRAVADO: VICTOR HUGO PEREIRA MENEZES SANTOS Advogado (s):CAIO LICURGO FERNANDES TEIXEIRA PJ1 ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. CONSUMIDOR . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILAR. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART . 300 DO CPC. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO CASSADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 8044958-80.2024.805.0000, da Comarca de SALVADOR, sendo agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e, agravado VICTOR HUGO PEREIRA MENEZES SANTOS . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões,___de____________de 2024. Presidente DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR Procurador de Justiça.(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80449588020248050000, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/10/2024) grifei

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8037700-19.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE Advogado (s): CAMILLA RIBEIRO BECKER registrado (a) civilmente como CAMILLA RIBEIRO BECKER, RAFAEL D ALESSANDRO CALAF, LEONARDO FARIAS FLORENTINO AGRAVADO: JORGE DE SOUZA GOMES Advogado (s):RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO . NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL PARA RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA COM PRÓTESE. DISPOSITIVO MÉDICO IMPLANTÁVEL SOB MEDIDA. ROL DA ANS QUE NÃO INCLUI A PRÓTESE CUSTOM-LIFE SOLICITADA PELO CIRURGIÃO, POR SE TRATAR DE PRÓTESE CUSTOMIZADA . ROL DA ANS. TAXATIVIDADE, EREsp 1886929 e EREsp 1889704 DO STJ. OPERADORA NÃO É OBRIGADA A ARCAR COM TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS SE EXISTE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL. DIVERGÊNCIA SIGNIFICATIVA ENTRE O DIAGNÓSTICO DO DENTISTA ASSISTENTE E DA JUNTA ODONTOLÓGICA DO PLANO DE SAÚDE, REVELANDO QUE O CASO NECESSITA DE MAIOR DILAÇÃO PROBATÓRIA . VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES NÃO COMPROVADA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO CASSADA . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8037700-19.2024.8 .05.0000, em que figuram como agravante GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE e como agravado JORGE DE SOUZA GOMES. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80377001920248050000, Relator.: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/09/2024)grifei

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8037264-60.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: KRICIA BARRETO MASCARENHAS DIAS Advogado (s):ANA CLAUDIA MARTINS DA COSTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DECISÃO QUE INDEFERIU A REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL. RECURSO DA PARTE RÉ . IMPUGNAÇÃO DA TUTELA LIMINAR. MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM OUTRA DECISÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO NO CAPÍTULO. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA . NECESSIDADE. DIREITO DE AMPLA DEFESA E CONTRADITÓRIO. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO NA PARTE CONHECIDA PARA DEFERIR A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL . AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Inicialmente, deixo de conhecer o recurso no que diz respeito à tutela liminar, tendo em vista que já foi objeto de decisão anterior, impugnada por outro Agravo de Instrumento, já julgado, de autos nº 8033692-33.2023 .8.05.0000. 2 . O presente recurso visa debater o indeferimento de perícia judicial, requerida pela parte ré para verificar a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais exigidos pelo médico assistente. 3. Avaliando-se que a prova pericial no caso em tela se mostra necessária à construção da tese de defesa da ré, fazendo-se imprescindível a prestação adequada da tutela judicial, tem-se que o julgamento antecipado do feito, como in casu, fere o princípio assegurado pela Constituição Federal, em seu art. 5º, LV . 4. Decisão reformada 5. Agravo de instrumento conhecido em parte e provido na parte conhecida. Agravo interno prejudicado . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8037264-60.2024.8 .05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como agravada KRICIA BARRETO MASCARENHAS DIAS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE E PROVER, na parte conhecida, o agravo de instrumento, nos termos do voto do relator. Fica PREJUDICADO o agravo interno . Salvador, data registrada no sistema. Des. Cássio Miranda Relator/Presidente Procurador (a) de Justiça 03.(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80372646020248050000, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2024)grifei

Do exposto, os argumentos trazidos nas razões recursais e a prova documental carreada ao feito conferem plausibilidade suficiente à pretensão recursal para justificar a reforma da decisão combatida.

Portanto, pelas provas dos autos e diante do entendimento deste Tribunal de Justiça, voto no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, para revogar a decisão combatida, em razão da necessidade de perícia judicial.

Outrossim, JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

Sala das Sessões, local e data registrados no sistema.

Des. Josevando Andrade

Relator

A13