PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE AUTOGESTÃO - PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME AUXILIAR INDISPENSÁVEL PARA PROCEDIMENTO JÁ AUTORIZADO. ULTRASSONOGRAFIA INTRAVASCULAR. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou procedente ação ordinária, determinando a autorização para realização de ultrassonografia intra coroniana e mantendo a autorização já concedida pelo PLANSERV para angioplastia com stent farmacológico, condenando o Estado ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários; (ii) pode o plano de autogestão negar a realização de exame auxiliar considerado indispensável pelo médico especialista para a adequada execução de procedimento principal já autorizado; (iii) a negativa de autorização da ultrassonografia intravascular configura violação ao princípio da função social do contrato.

III. Razões de decidir

3. O PLANSERV constitui plano de saúde de autogestão, fornecido por pessoa jurídica de direito público, com caráter fechado e disponibilizado exclusivamente aos servidores públicos estaduais, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

4. Embora não se aplique o CDC aos planos de autogestão, as questões devem ser dirimidas à luz da legislação civil comum, da Lei nº 9.656/1998 e do Decreto nº 9.552/2005, observando-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. Autorizar um procedimento de alta complexidade (angioplastia coronariana com stent farmacológico) e negar exame auxiliar essencial para sua adequada execução (ultrassonografia intravascular) configura violação ao princípio da função social do contrato e compromete a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

6. O art. 14, § 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005 assegura a realização de "serviços auxiliares de diagnose e terapias", sem estabelecer rol taxativo, sendo desproporcional e contrária aos princípios da eficiência e da razoabilidade a interpretação restritiva adotada pela Administração.

7. A negativa de cobertura de procedimento indispensável prescrito por médico especialista para garantir o sucesso do tratamento já autorizado subtrai do contrato sua função social e pode comprometer irreversivelmente a saúde do beneficiário, especialmente em situação de urgência médica.

IV. Dispositivo e tese

 8. Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: "1. Aos planos de saúde de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as questões ser dirimidas à luz da legislação civil comum e dos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. 2. É abusiva a negativa de cobertura de exame auxiliar considerado indispensável pelo médico especialista para a adequada execução de procedimento principal já autorizado pelo plano de saúde, por violar o princípio da função social do contrato e comprometer a finalidade precípua da assistência à saúde."

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, 37, caput; CC, art. 422; Lei nº 9.656/1998; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 14, § 1º; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1285483/PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 22/06/2016; STJ, REsp 918.392/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp 1774203/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 08/03/2021; STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16/10/2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0134428-23.2008.8.05.0001, em que figuram como Apelante Estado da Bahia e, Apelado, João Irênio Santos Nicory, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto condutor.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, nos autos da ação ordinária com pedido de antecipação de tutela ajuizada por João Irênio Santos Nicory.

O MM. Juiz a quo julgou procedente o pedido, ratificando a liminar anteriormente deferida. A sentença assim dispôs em seu dispositivo:

"Ex positis, JULGO PROCEDENTE A AÇÃO, ratificando os termos da liminar ora deferida para determinar que seja autorizada a realização do procedimento de ultrassonografia intra coroniana, código nº 30911141, bem como da a permanência da autorização já concedida pelo PLANSERV, angioplastia com stent farmacológico, requerido pelo Autor, e indicado pelo médico especialista. Condeno o Estado da Bahia no pagamento de honorários no patamar de 10% sobre o valor da causa.".

Irresignado, o Estado da Bahia interpôs a presente apelação, sustentando, em síntese: a inexistência de relação de consumo entre o PLANSERV e seus beneficiários; a inaceitável confusão entre assistência à saúde prestada pelo PLANSERV e a assistência geral do Estado aos cidadãos; e a legalidade da negativa de autorização do exame pleiteado, fundada no princípio da legalidade estrita que rege a Administração Pública.

Requer o improvimento do recurso com a reforma da sentença hostilizada.

A parte apelada apresentou contrarrazões de id 83978082.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos objetivos e subjetivos de sua admissibilidade.

A questão central dos autos reside em determinar se o Estado da Bahia, por meio do PLANSERV, deve custear procedimento médico não expressamente previsto no rol de coberturas estabelecido em decreto regulamentar, quando tal procedimento é considerado pelo médico assistente como indispensável para a adequada realização de outro procedimento já autorizado.

Inicialmente, cumpre analisar a natureza jurídica da relação estabelecida entre o PLANSERV e seus beneficiários, questão que repercute diretamente na aplicabilidade ou não do Código de Defesa do Consumidor ao caso.

Com efeito, é sabido que o PLANSERV é plano de saúde fornecido por pessoa jurídica de direito público, cuja concessão está diretamente relacionada à existência de vínculo estatutário do beneficiário com o Estado. Possui caráter “fechado”, sendo disponibilizado apenas aos servidores públicos estaduais, motivo pelo qual se caracteriza como plano de autogestão.

De logo, é preciso deixar assentado que, tratando-se a Ré de plano de saúde na modalidade autogestão, de fato, as relações jurídicas que mantém com os beneficiários não se caracterizam como de consumo, não se lhes aplicando o Código de Defesa do Consumidor:

“Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

As questões postas nos autos, portanto, devem ser dirimidas à luz da legislação civil comum, da Lei nº 9.656/1998 e do Decreto nº 9.552/2005, que regulamenta o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV.

A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido” (STJ, 2ª Seção, REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO. MATERIAL NECESSÁRIO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS OCORRENTES. RETORNO DO STJ. NOVO JULGAMENTO. 1. Consoante determinado no retorno dos autos do STJ, aos planos de autogestão não se aplicam as regras do CDC. 2. Ainda assim, em termos do regramento civil, os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC...” (TJRS, 5ª CC, APC n. 70065102899, Relator: Isabel Dias Almeida, j. 29/03/2017) (grifo nosso)

Não obstante tal reconhecimento, a questão de fundo permanece: pode o plano de autogestão, ao autorizar determinado procedimento médico, negar a realização de exame auxiliar que, segundo a opinião médica especializada, é indispensável para a adequada execução do procedimento principal?

No caso específico dos autos, verifica-se que o PLANSERV autorizou a realização de angioplastia coronariana com implantação de stent farmacológico, procedimento de alta complexidade e elevado custo. Todavia, negou a realização da ultra-sonografia intravascular, exame que, segundo o relatório médico acostado aos autos, é essencial para garantir o sucesso do procedimento principal.

Tal situação configura evidente violação ao princípio da função social do contrato, pois autorizar um procedimento sem os meios necessários para sua adequada execução não apenas compromete a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde, mas também importa em desperdício de recursos públicos e risco desnecessário à saúde do beneficiário.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua. Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não realize os exames auxiliares necessários para a plena recuperação de sua saúde.

Nesse sentido, o REsp 918.392/RN, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, estabeleceu que "É considerada abusiva, mesmo para contratos celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, a recusa em conferir cobertura securitária, para indenizar o valor de próteses necessárias ao restabelecimento da saúde." O mesmo raciocínio aplica-se aos exames auxiliares indispensáveis ao bom êxito do procedimento coberto pelo plano de saúde.

Ressalte-se, ademais, seja certo que a Administração Pública sujeita-se ao princípio da legalidade estrita, não podendo atuar além dos limites estabelecidos em lei. Contudo, tal princípio deve ser interpretado em harmonia com outros princípios constitucionais, notadamente o princípio da eficiência (art. 37, caput, da CF/88) e o direito fundamental à saúde (art. 6º da CF/88).

Ademais, deve-se considerar que o art. 14, § 1º, do Decreto Estadual nº 9.552/2005, que regulamenta o PLANSERV, assegura a realização de "serviços auxiliares de diagnose e terapias", sem estabelecer rol taxativo. A interpretação restritiva adotada pela Administração, portanto, contraria a própria norma regulamentar.

No presente caso, a negativa de autorização da ultra-sonografia intravascular, quando já autorizado o procedimento principal para o qual tal exame é indispensável, revela-se desproporcional e contrária aos princípios da eficiência e da razoabilidade.

Outrossim, não se pode olvidar que o autor se encontrava em situação de urgência médica, conforme atestado pelo médico assistente, que alertou para o risco de estenose coronariana significativa não tratada. Em tais circunstâncias, a aplicação rígida de formalidades burocráticas pode comprometer irreversivelmente a saúde do beneficiário.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN . 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO . INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE. DESCABIMENTO . CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA. APLICAÇÃO DE MULTA . 1. A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente. 2 . Nos termos da Súmula 608/STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor. 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados . 4. Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma. 5. Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente . 6. Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde. 7. Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual . 8. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (STJ - AgInt no REsp: 1774203 RS 2018/0271529-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 08/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO . INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais . 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel . Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1739747 SP 2018/0108646-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 16/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2018).

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Por fim, advirto às partes de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator