PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8035999-20.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: ARINALDA SILVA DO LAGO |
| Advogado(s): CARLOS MAGNO SILVA DO LAGO |
Presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
No caso em análise, a apelada ajuizou demanda com vistas à determinação de que a seguradora ré autorizasse e realizasse os procedimentos de Cirurgia Endoscópica em Coluna Lombar, Tratamento Hérnia Disco Lombar, Descompressão Medular e Tratamento Microcirúrgico do Canal Estreito, com o fornecimento de todos os materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, conforme indicação do médico especialista, tendo em vista ser a autora portadora de lombociatalgia direita de forte intensidade e estenose importante do canal vertebral.
Conforme relatado, a ação foi julgada parcialmente procedente, condenando a ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.
Em suas razões de recurso, a Bradesco Saúde S/A sustenta que inexistiu conduta ilícita, uma vez que o contrato de seguro-saúde foi celebrado em 31/10/1994, tratando-se de apólice antiga e não adaptada à Lei nº 9.656/1998, a qual conteria cláusulas expressas de exclusão de cobertura para a técnica cirúrgica por via endoscópica e materiais especiais correlatos.
Pois bem. O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz desse Diploma legal.
É que, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a recorrente/demandada amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo. Os seus associados, por sua vez, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608).
O Código de Defesa do Consumidor assegura aos consumidores hipossuficientes, dentre tantos outros direitos, a proteção contratual prevista em seus artigos 47 e 51, parágrafo 1º, inciso II, que assim dispõem:
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
(...)
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
(...)
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
De acordo com tais dispositivos legais, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação. Além disso, o contrato em análise tem implicações diretas no direito à saúde, estabelecido no artigo 6º da Constituição Federal.
Dessa maneira, o parecer apresentado nos autos pelo médico especialista que acompanha a apelada (ID 108756176) conclui pela severa debilidade da paciente, afirmando que necessitava de procedimento cirúrgico com urgência, pois apresentava dores intensas e dificuldade de deambulação, com piora progressiva, o que corrobora para a soberania do direito à saúde.
Saliente-se, ademais, que compete ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ, senão vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
(...)
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
(...)
5. Agravo interno no recurso especial desprovido.
( AgInt no AREsp 1.345.913/PR , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO. SÚMULA 7/STJ. CONSECTÁRIO LÓGICO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO.
1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
2. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.
3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
( AgInt no REsp 1696149/SP , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018)
E em relação a planos de saúde antigos, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, embora as disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade das cláusulas limitativas de cobertura deve ser aferida sob a ótica do CDC, reputando-se abusiva a recusa de custeio de próteses, órteses e materiais diretamente vinculados ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, conforme se extrai dos seguintes precedentes:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998 E NÃO ADAPTADO. TEMA 123/STF. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. 1. As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF. 2. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados ao novel regime, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC). 3. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, firmou-se no sentido de considerar abusiva, com base no Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva em plano de saúde - ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo anterior à Lei nº 9656/1998 - que exclui o custeio de prótese, órtese ou material diretamente vinculado ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, sendo irrelevante, para tal fim, tratar-se de material nacional ou importado. 4. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.120.189/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 17/10/2025.)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021.)
No caso dos autos, não estando a patologia da autora excluída de cobertura pela apólice (ID 108756206), deveria a apelante autorizar e custear o tratamento da apelada, nos moldes indicados no relatório médico firmado pelo especialista que a assiste. A recusa à cirurgia por via endoscópica configura cláusula limitativa abusiva, nula à luz do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, por ameaçar o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida da segurada.
Em sendo assim, a negativa de cobertura para o procedimento indicado pelos médicos que acompanham a paciente configura abusividade, que deve ser sanada judicialmente, assegurando, sobretudo, os princípios da boa-fé contratual e da cooperação, razão pela qual impõe-se a manutenção da sentença.
Na sequência, pugna a apelante pelo afastamento de sua condenação à indenização por danos morais, ou pela redução do valor arbitrado.
Na hipótese, o dano moral restou evidentemente caracterizado, diante da injusta recusa por parte da apelante de cobertura para o fornecimento do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento da doença que acomete a apelada.
Na época da distribuição da ação, a apelada apresentava várias complicações decorrentes da enfermidade que lhe acometia, sofrendo com dores crônicas severas e dificuldade progressiva de locomoção, tratando-se de paciente idosa em estado de extrema debilidade física.
Trata-se de situação que foge ao mero aborrecimento. Registre-se, ainda, o entendimento deste Tribunal de Justiça, no sentido de que a recusa indevida de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos essenciais para tratamento de saúde gera abalo emocional que ultrapassa os limites do mero dissabor, caracterizando dano moral indenizável.
No que tange ao valor indenizatório, a assente jurisprudência preceitua que o arbitramento de quantia a esse título deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, partindo-se do caráter preventivo da medida e da vedação ao enriquecimento ilícito da parte. No caso dos autos, verifica-se que o valor fixado pelo magistrado sentenciante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é adequado, proporcional e suficiente para amenizar o sofrimento suportado pela parte autora, atendendo perfeitamente aos critérios punitivo-pedagógico e compensatório.
Por fim, quanto ao pedido subsidiário de que os procedimentos requeridos sejam realizados em rede credenciada e por profissionais credenciados, verifica-se do comando sentencial que o provimento foi nesse sentido, ao determinar que o procedimento cirúrgico seja realizado por profissional credenciado e em ambiente hospitalar credenciado ao plano. Portanto, inexiste interesse recursal quanto ao referido pedido.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos e fundamentos. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Salvador/BA, 17 de julho de 2026.
Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud
Relator
05-239