PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA BENEFICIÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.  Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar as rés a autorizarem procedimento de Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Vídeo e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde operado por Bradesco Saúde S/A e administrado por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A., sustentou ser portadora de obesidade mórbida, ter indicação médica para cirurgia bariátrica e ter sofrido negativa de cobertura sob o fundamento de cobertura parcial temporária por doença preexistente não declarada. Alegou que informou a condição clínica à corretora/vendedora no momento da contratação e que foi submetida a abordagem coercitiva, com imputação de omissão e ameaças de providências criminais e ressarcimento de despesas médicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.  Há quatro questões em discussão: (i) definir se Bradesco Saúde S/A e Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. possuem legitimidade passiva para responder à demanda; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica, fundada em doença preexistente e cobertura parcial temporária, é lícita diante da alegada comunicação da condição clínica à intermediadora da contratação; (iii) determinar se o cancelamento posterior do plano de saúde acarreta perda superveniente do objeto da obrigação de fazer; e (iv) definir se a negativa de cobertura, associada à imputação de omissão e à abordagem coercitiva narrada, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.  A operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva quando a controvérsia versa sobre negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar no âmbito de contrato por ela operado, sendo eventual falha da corretora questão interna da cadeia de fornecimento.

4.  A administradora de benefícios responde solidariamente perante a consumidora, pois sua participação na disponibilização e administração do plano coletivo por adesão atrai a responsabilidade própria das relações de consumo, sem prejuízo de repartição interna de responsabilidades.

5.  O contrato de plano de saúde, salvo hipótese de autogestão, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo os deveres de boa-fé objetiva, informação adequada, transparência, cooperação e responsabilidade objetiva dos fornecedores.

6.  A existência anterior da obesidade mórbida não se confunde com má-fé da beneficiária, pois a negativa de cobertura por doença preexistente exige prova de omissão dolosa, consciente e imputável à consumidora.

7.  A comunicação da condição clínica à corretora/vendedora, no contexto da adesão ao plano, integra a dinâmica da cadeia de fornecimento, de modo que eventual falha no registro, no preenchimento da declaração de saúde ou no repasse interno da informação constitui risco da atividade econômica.

8.  A ausência de comunicação formal diretamente à operadora não legitima, por si só, a negativa de cobertura, pois o fornecedor não pode transferir à consumidora vulnerável o ônus de fiscalizar a comunicação interna entre corretora, administradora e operadora.

9.  A Gastroplastia para Obesidade Mórbida por Vídeo constitui intervenção terapêutica indicada para doença grave, e não procedimento meramente estético ou emagrecedor, devendo prevalecer a prescrição médica na ausência de prova técnica idônea em sentido contrário.

 10. O cancelamento posterior do plano de saúde não torna lícita a negativa praticada durante a vigência contratual nem extingue os efeitos jurídicos do ilícito contratual já consumado.

 11. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera dano moral automático, mas o abalo extrapatrimonial se configura quando há circunstâncias concretas agravantes, como negativa de procedimento relevante para doença grave, frustração de tratamento médico, imputação não comprovada de deslealdade contratual e abordagem coercitiva.

12. A indenização por danos morais deve observar razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das rés, a função compensatória da reparação e a vedação ao enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

 13. Apelação de Bradesco Saúde S/A desprovida. Apelação de Daniele França Leite parcialmente provida.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por doença preexistente em plano de saúde somente é lícita quando a operadora comprova omissão dolosa e má-fé da beneficiária. 2. A comunicação da condição clínica à corretora ou intermediadora da contratação integra a cadeia de fornecimento e impede que falhas internas de registro ou repasse sejam imputadas à consumidora. 3. O cancelamento posterior do plano de saúde não afasta a obrigação decorrente de negativa indevida praticada durante a vigência contratual. 4. A recusa indevida de procedimento relevante para doença grave, acompanhada de imputação não comprovada de omissão e abordagem coercitiva, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 11; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CC, art. 406; 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 609; STJ, Tema 1.365; STJ, Súmula 362.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000457-68.2021.8.05.0122, em que figuram como Apelantes BRADESCO SAÚDE S/A e DANIELE FRANÇA LEITE, e como Apelados DANIELE FRANÇA LEITE, BRADESCO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR BRADESCO SAÚDE S/A E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA POR DANIELE FRANÇA LEITE, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 13 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por BRADESCO SAÚDE S/A e por DANIELE FRANÇA LEITE contra a sentença de Id 48188946, proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Itambé, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada ajuizada por DANIELE FRANÇA LEITE em face de BRADESCO SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando às Rés a autorizarem o procedimento de Gastroplastia Para Obesidade Morbida Video, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das despesas processuais, à razão de 50% para cada qual, cabendo-lhes o pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, cujo valor foi fixado em R$ 1.000,00, observada eventual gratuidade de justiça.

Em suas razões de Id. 48188954, BRADESCO SAÚDE S/A argui, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, sustentando que eventual inconsistência nas informações relativas ao estado de saúde da autora decorre de conduta atribuível à corretora de seguros, representada por Sirlene Souza Palmeira, responsável pela intermediação da contratação e pelo recebimento das informações prestadas pela segurada, inclusive quanto à alegada comunicação, via aplicativo de mensagens, de que era portadora de obesidade. Sustenta, nessa linha, que eventual omissão, falha de comunicação ou divergência no preenchimento da proposta não lhe pode ser imputada, mas sim à intermediadora/corretora, razão pela qual requer sua exclusão do polo passivo, com a extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil.

Insurge-se contra o fundamento sentencial segundo o qual não foi comprovada a exigência de exames médicos prévios no ato da contratação, afirmando que tal circunstância não afasta a legalidade da negativa de cobertura, pois não incumbe à seguradora exigir a realização de exames admissionais, mas sim à corretora/intermediadora colher adequadamente a Declaração Pessoal de Saúde.

Alega que a apólice não foi implantada com Cobertura Parcial Temporária – CPT para obesidade porque a patologia não lhe foi formalmente comunicada no momento da contratação, dela tomando conhecimento apenas quando recebeu a solicitação de autorização da cirurgia eletiva, em 26/05/2021, após a apresentação de informações médicas complementares. 

Defende a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO, ao argumento de que a obesidade mórbida configura doença preexistente não declarada, atraindo a incidência da limitação contratual e regulatória da Cobertura Parcial Temporária — CPT, que permite a restrição, pelo prazo de 24 meses, de procedimentos de alta complexidade, internações em leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos destinados ao tratamento de doença ou lesão preexistente.

Acrescenta que o caso não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência aptas a afastar a limitação contratual, bem assim que, embora a RN 465 da ANS preveja cobertura obrigatória para gastroplastia quando atendidas as respectivas diretrizes de utilização, a recusa decorreu, exclusivamente, da preexistência da patologia e da incidência da CPT.

Ao final, requer o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva ou, subsidiariamente, a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, com a condenação da autora ao pagamento integral das custas processuais e honorários sucumbenciais.

Também irresignada, DANIELE FRANÇA LEITE interpôs apelação (id. 48188956), sustentando que a negativa de cobertura do procedimento, fundada na alegação de doença preexistente não informada na Declaração de Saúde, não configura mero aborrecimento, sobretudo porque foi precedida de publicidade enganosa, má prestação do serviço e conduta de má-fé das rés.

Afirma que não omitiu sua condição clínica no momento da contratação, pois a necessidade de realização de cirurgia bariátrica foi previamente comunicada à vendedora/corretora Sirlene Souza Palmeira, sendo a Declaração de Saúde preenchida pela própria representante das rés.

Assevera que aguardava a marcação da cirurgia bariátrica, inicialmente prevista para 15/06/2021, quando foi surpreendida com a recusa de cobertura e, posteriormente, com ligação realizada em 22/06/2021 por pessoa identificada como enfermeira do plano de saúde, ocasião em que foi acusada de omitir doença preexistente, coagida a confirmar a alegada omissão e ameaçada de responsabilização criminal, ajuizamento de ação judicial e devolução das despesas médicas já custeadas pelo plano.

Argumenta que tais circunstâncias lhe causaram angústia, humilhação, abalo psicológico e frustração de legítima expectativa de tratamento médico, defendendo a incidência da responsabilidade civil das rés e a configuração de dano moral indenizável.

Ao final, requer a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, além dos ônus sucumbenciais.

Em contrarrazões de Id. 48188963, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. pugna pelo desprovimento da apelação interposta pela autora, renovando a alegação de ilegitimidade passiva, ao argumento de que atua apenas como administradora de benefícios, sem ingerência sobre cobertura parcial temporária, autorização ou negativa de procedimentos médico-hospitalares, atribuições que seriam próprias da operadora BRADESCO SAÚDE S/A. No mérito, defende a manutenção da sentença quanto à improcedência do dano moral, sustentando inexistirem ato ilícito, abalo extrapatrimonial indenizável ou prova de lesão a direito da personalidade.

Após a interposição dos recursos, a ré BRADESCO SAÚDE S/A apresentou manifestação em id. 48188957, informando o cancelamento do plano de saúde a pedido da autora, em 19/12/2022, e postulando o reconhecimento de perda superveniente do objeto da obrigação de fazer. Juntou documento id. 48188958, no qual consta que o pedido de cancelamento foi processado em 19/12/2022, protocolo nº 509193261.

A autora, por sua vez, apresentou manifestação em id. 84445631, alegando que o cancelamento decorreu da impossibilidade financeira de continuar pagando plano que não lhe assegurava a cobertura prometida, reiterando que o cancelamento posterior à propositura da ação não retira o direito à manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer nem o direito à indenização por danos morais.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC/2015.

Salvador, 18 de julho de 2026.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando as rés a autorizarem o procedimento de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. A sentença, ainda, reconheceu sucumbência recíproca, rateando as despesas processuais à razão de 50% para cada parte e fixando honorários advocatícios em R$ 1.000,00, observada eventual gratuidade de justiça.

Na exordial, a autora narrou que aderiu, em outubro de 2020, ao plano BRADESCO SAÚDE NACIONAL FLEX Q CA 6, proposta nº 42275000, cartão de identificação nº 9526500496000, figurando BRADESCO SAÚDE S/A como operadora e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. como administradora.

Sustentou ser portadora de obesidade mórbida e necessitar de realização de GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VÍDEO, indicada por seu médico assistente, em 08/06/2021. Narrou, contudo, que o procedimento foi negado sob o fundamento de se tratar de cobertura parcial temporária relativa à obesidade mórbida, por alegada doença ou lesão preexistente não informada na declaração de saúde.

Alegou que não omitiu informações relevantes no momento da contratação, asseverando que a vendedora/corretora Sirlene Souza Palmeira foi expressamente informada acerca da necessidade de cirurgia bariátrica, inclusive por meio de conversas mantidas via aplicativo de mensagens.

Aduziu que a declaração de saúde foi preenchida pela própria vendedora e afirmou que sofreu constrangimento por contato telefônico de pessoa identificada como Michele, que a acusou de omissão de doença preexistente e ameaçou com providências criminais e ressarcimento de despesas médicas.

Ao final, requereu, em sede de tutela de urgência, que as rés fossem compelidas a autorizar e expedir todas as guias necessárias à realização da cirurgia bariátrica, sob pena de multa diária, com confirmação da medida no mérito. Pleiteou, ainda, a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00.

Em sua defesa, a ré QUALICORP alegou que figura como mera Administradora do plano de saúde coletivo por adesão e não pode, por expressa vedação legal, analisar quais atendimentos médicos serão autorizados em decorrência de cobertura contratual, de modo que a recusa objeto da lide sequer passou por sua validação, alegando sua ilegitimidade passiva. No mérito, sustentou culpa exclusiva de terceiro, bem como ausência do dever de indenizar.

Por sua vez, a ré BRADESCO SAÚDE S/A também arguiu sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que a ela apenas compete o serviço de assistência médico-hospitalar, sendo certo que todas as cobranças de mensalidade são realizadas diretamente pela QUALICORP, sustentando culpa exclusiva da corretora.

Aduziu que os documentos médicos recebidos comprovam a existência de obesidade anterior à contratação do seguro, argumentando que o caso é de doença preexistente, não havendo cobertura contratual. Rechaçou a existência de danos morais.

Pois bem.

De início, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida por BRADESCO SAÚDE S/A. A operadora sustenta que eventual inconsistência no preenchimento da Declaração de Saúde decorreria de conduta atribuível à corretora/intermediadora Sirlene Souza Palmeira, responsável pela intermediação da contratação. Todavia, tal alegação não afasta a pertinência subjetiva da demanda, pois a controvérsia versa justamente sobre a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar no âmbito de contrato de plano de saúde por ela operado.

A legitimidade passiva deve ser aferida segundo a teoria da asserção, a partir da narrativa deduzida na petição inicial. Se a autora afirma que contratou plano de saúde operado por BRADESCO SAÚDE S/A e administrado por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., imputando a ambas a negativa de cobertura do procedimento indicado por médico assistente, mostra-se suficiente a pertinência subjetiva para manutenção da operadora no polo passivo. Eventual falha da corretora ou intermediadora, se existente, constitui questão interna da cadeia de fornecimento, sem prejuízo de eventual direito regressivo.

Também não há como acolher, por meio de contrarrazões, a pretensão de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. de ver reconhecida sua ilegitimidade passiva. As contrarrazões não se prestam à reforma da sentença em favor da parte que não interpôs recurso próprio. Ademais, sua participação na disponibilização e administração do plano coletivo por adesão atrai, perante a consumidora, a responsabilidade solidária própria das relações de consumo, sem prejuízo da repartição interna de responsabilidades entre operadora, administradora, corretora e demais intermediários.

A relação jurídica possui natureza consumerista. O contrato de plano de saúde, salvo hipótese de autogestão, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nessa perspectiva, incidem os deveres de boa-fé objetiva, informação adequada, transparência, cooperação e responsabilidade objetiva dos fornecedores integrantes da cadeia de prestação do serviço.

No mérito, a apelação de BRADESCO SAÚDE S/A não merece provimento.

A negativa de cobertura foi fundada na alegação de que a OBESIDADE MÓRBIDA configura doença preexistente não declarada, atraindo a incidência de Cobertura Parcial Temporária – CPT. A operadora sustenta que não foi formalmente comunicada da patologia no momento da contratação e que somente tomou conhecimento da condição clínica quando da solicitação de autorização cirúrgica.

Todavia, a discussão dos autos não reside propriamente na existência prévia da condição clínica, pois a própria autora afirma que era portadora de OBESIDADE MÓRBIDA e que necessitava realizar cirurgia bariátrica. O ponto juridicamente relevante consiste em saber se houve omissão dolosa, consciente e imputável à beneficiária, apta a caracterizar má-fé no preenchimento ou na formação da Declaração de Saúde.

A existência anterior da enfermidade não se confunde com má-fé. A doença pode ser preexistente, mas a negativa de cobertura somente se legitima quando demonstrado que a consumidora, ciente de sua condição, deliberadamente a ocultou da cadeia de fornecimento. No caso, a tese autoral segue em sentido oposto: a autora sustenta que comunicou à corretora/vendedora Sirlene Souza Palmeira a sua condição clínica e a necessidade de realização de cirurgia bariátrica, circunstância corroborada pelos prints das conversas mantidas via WhatsApp, colacionados aos autos e referidos nas razões recursais.

A Súmula 609 do STJ dispõe que a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. O enunciado deve ser aplicado, aqui, com especial atenção à ausência de comprovação de má-fé da beneficiária. A falta de exame médico prévio reforça o ônus probatório da operadora, mas não constitui o eixo central da controvérsia, uma vez que a autora reconhece conhecer sua condição clínica e afirma que a comunicou à intermediadora da contratação.

A mesma lógica decorre do art. 11 da Lei nº 9.656/1998, segundo o qual cabe à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor acerca de doença ou lesão preexistente. Porém, o debate não se encerra no conhecimento prévio da autora. Era necessário comprovar que ela, embora ciente da OBESIDADE MÓRBIDA, ocultou dolosamente essa informação da cadeia de contratação, o que não se extrai dos autos com a segurança exigida.

A comunicação feita à corretora/vendedora, no contexto da adesão ao plano, integra a dinâmica da cadeia de fornecimento e não pode ser desconsiderada pela operadora. Se os prints das conversas indicam que a beneficiária levou ao conhecimento da intermediadora a sua condição clínica e a necessidade de cirurgia bariátrica, eventual falha no registro, no preenchimento da Declaração de Saúde ou no repasse interno da informação à BRADESCO SAÚDE S/A constitui risco da atividade econômica, não podendo ser convertida em presunção de má-fé da consumidora.

Desse modo, a ausência de comunicação formal diretamente à operadora não legitima, por si só, a negativa de cobertura. Admitir conclusão diversa equivaleria a permitir que o fornecedor se beneficiasse da própria fragmentação operacional, transferindo à consumidora vulnerável o ônus de fiscalizar a comunicação interna entre corretora, administradora e operadora.

A preexistência da OBESIDADE MÓRBIDA poderia, em tese, ensejar a adoção regular de Cobertura Parcial Temporária, desde que a informação tivesse sido adequadamente registrada, comunicada e incorporada ao contrato, com observância dos deveres de transparência e informação. O que não se admite é que, após a adesão e o pagamento das mensalidades, a operadora invoque falha de registro ou de transmissão interna da informação para negar procedimento cirúrgico indicado, atribuindo à beneficiária omissão dolosa não comprovada.

A Gastroplastia Para Obesidade Mórbida Por Vídeo não se confunde com procedimento meramente estético ou emagrecedor. Trata-se de intervenção terapêutica indicada para doença grave, com repercussões sistêmicas relevantes, devendo prevalecer a prescrição médica na ausência de prova técnica idônea que demonstre a inadequação do tratamento.

Desse modo, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de autorizar/custear o procedimento indicado.

Passo ao exame do cancelamento posterior do plano de saúde.

BRADESCO SAÚDE S/A informou, em manifestação de Id. 48188957, que o plano foi cancelado a pedido da autora em 19/12/2022, juntando documento de Id. 48188958, no qual consta o protocolo nº 509193261. Requereu, por isso, o reconhecimento da perda superveniente do objeto da obrigação de fazer.

A tese não prospera. A negativa de cobertura ocorreu durante a vigência contratual, a ação foi ajuizada para discutir a licitude dessa recusa, e a sentença reconheceu a obrigação das rés. O cancelamento posterior, ainda que requerido pela beneficiária, não retroage para tornar lícita a negativa anteriormente praticada, nem extingue os efeitos jurídicos do ilícito contratual já consumado.

Além disso, a autora esclareceu, em manifestação de Id. 84445631, que o cancelamento decorreu da impossibilidade financeira de continuar pagando plano que, segundo sua narrativa, não lhe assegurava a cobertura prometida. Assim, o cancelamento não ocorreu em contexto de normalidade contratual, mas após a frustração do tratamento indicado e a judicialização da controvérsia.

Ressalva-se, apenas, que a forma prática de cumprimento da obrigação poderá ser ajustada no juízo de origem, conforme a realidade atual do caso, mediante autorização, custeio direto, reembolso de despesas comprovadas ou, se inviável o cumprimento específico, conversão em perdas e danos.

Resta analisar a apelação de DANIELE FRANÇA LEITE quanto ao dano moral.

É certo que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, automaticamente, dano moral presumido. A orientação firmada pelo STJ no Tema 1.365 exige a presença de circunstâncias concretas que demonstrem abalo relevante à esfera extrapatrimonial. No caso, tais circunstâncias estão configuradas.

A negativa não recaiu sobre procedimento simples ou de baixa relevância clínica, mas sobre cirurgia bariátrica indicada para tratamento de OBESIDADE MÓRBIDA. A autora narrou que aguardava a marcação do procedimento, inicialmente previsto para 15/06/2021, quando foi surpreendida com a recusa de cobertura.

A gravidade da conduta decorre do contexto em que a recusa foi apresentada: não apenas se negou o procedimento, como se imputou à beneficiária omissão de doença preexistente, apesar da alegação de que a condição clínica havia sido comunicada à corretora/vendedora, fato respaldado pelos prints das conversas de WhatsApp juntados aos autos. Tal circunstância afasta, no grau probatório exigível, a conclusão de ocultação dolosa pela consumidora.

Além disso, a autora afirmou que recebeu, em 22/06/2021, ligação de pessoa identificada como enfermeira do plano, ocasião em que foi acusada de omitir doença preexistente, coagida a confirmar a alegada omissão e ameaçada de responsabilização criminal, ajuizamento de ação judicial e devolução de despesas médicas já custeadas.

Esse conjunto ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A beneficiária, em situação de vulnerabilidade clínica, buscava realizar procedimento cirúrgico relevante para sua saúde e foi submetida a negativa indevida acompanhada de imputação de deslealdade contratual não comprovada. Houve, portanto, violação à legítima confiança, à tranquilidade e à dignidade da consumidora.

O dano moral, aqui, não decorre de presunção automática, mas da soma de circunstâncias agravantes: recusa indevida de procedimento relevante, doença grave, frustração de tratamento médico, acusação de omissão de informação clínica e alegada abordagem coercitiva. Tais elementos revelam abalo que excede o mero dissabor cotidiano.

A indenização deve ser fixada com observância da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das rés, a função compensatória da reparação e a vedação ao enriquecimento sem causa. Nesse contexto, reputo adequado o valor de R$ 10.000,00.

Sobre a indenização por danos morais, incidirá correção monetária pelo IPCA a partir deste arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ, e juros de mora desde a citação, à razão de 1% ao mês até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, pela taxa legal do art. 406 do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024.

Com o acolhimento do pedido indenizatório, a autora passa a obter êxito substancial na demanda, pois reconhecidas a obrigação de fazer e a reparação moral. Impõe-se, portanto, a redistribuição dos ônus sucumbenciais, para condenar as rés ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada uma, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da autora, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.  

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por DANIELE FRANÇA LEITE, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, nos termos da fundamentação supra, mantida, no mais, a sentença quanto à obrigação de autorizar/custear o procedimento de Gastroplastia Para Obesidade Mórbida Por Vídeo.

Redistribuo os ônus sucumbenciais, para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada uma, bem como dos honorários advocatícios em favor do patrono da autora, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.  

Sala das Sessões, de   de 2026.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora