PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8178018-49.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: JACIARA PREZA BASTOS |
| Advogado(s): LUCAS JOAQUIM BASTOS FELINTO, VITOR SILVA SOUSA |
Ab initio, impende a análise da preliminar de ausência de dialeticidade apresentada pela Recorrida.
É cediço que uma formalidade comum a todos os recursos é a de que estes sejam fundamentados em confronto com a decisão atacada, expondo-se, de tal maneira, as razões para a sua reforma.
Tal exigência se dá em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, o qual impõe ao recorrente o ônus de motivar o recurso, expondo as razões hábeis a reformar a decisão recorrida frente ao que nela foi decidido, ou seja, que haja uma simetria entre o decidido e o alegado no recurso, justificando, assim, o prolongamento do direito de ação.
Noutras linhas, o princípio da dialeticidade, que norteia o recebimento/conhecimento dos recursos impõe à parte recorrente impugnar todos os fundamentos que justificariam a reforma da decisão, sentença ou acórdão recorrido, mostrando serem insustentáveis, sob pena de tornar rígido o julgado objeto do recurso, por ausente demonstração do interesse recursal (que não basta existir, precisa ser demonstrado ao juízo ad quem).
Consoante ensinamentos de Nelson Nery Jr.:
A doutrina costuma mencionar a existência de um princípio da dialeticidade dos recursos. De acordo com este princípio, exige-se que todo recurso seja formulado por meio de petição pela qual a parte não apenas manifeste sua inconformidade com o ato judicial impugnado, mas, também e necessariamente, indique os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento da questão nele cogitada. Rigorosamente, não é um princípio: trata-se de exigência que decorre do princípio do contraditório, pois a exposição das razões de recorrer é indispensável para que a parte recorrida possa defender-se.
Na hipótese vertente, a Apelante motivou seu recurso com razões hábeis a reformar a decisão recorrida, justificando, assim, o prolongamento do direito de ação, na medida em que a argumentação deduzida no Apelo realizou a impugnação específica dos capítulos de sentença que entende merecer reforma.
Afasto, portanto, a preliminar sub oculis.
Ultrapassadas estas questões, a apelação preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.
Na origem, a autora JACIARA PREZA BASTOS ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.
Alega que é beneficiária do plano de saúde da ré, e que em janeiro de 2023 passou a sentir fraqueza constante nos membros inferiores, e após mais de um ano de investigação médica, foi diagnosticada com esclerose lateral amiotrófica – ELA (CID 10: G12.2).
Afirmou já não conseguir andar ou movimentar os membros inferiores, e que está começando a apresentar dificuldades na respiração e na fala devido à natureza de sua patologia.
Informou, nesta feita, que a profissional de saúde que a acompanha receitou fisioterapia neurológica domiciliar 3 (três) vezes na semana, visando a manutenção de suas funções psicomotoras essenciais, mas o plano não autorizou o procedimento.
Após analisar os autos, o magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar, determinando o fornecimento do tratamento de fisioterapia neurológica domiciliar da autora, três vezes por semana, conforme prescrição médica vigente e futuras prescrições que se fizerem necessárias para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica, fornecendo todos os equipamentos necessários ao tratamento, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação a ser calculado sobre o valor pago pelo plano ao serviço de fisioterapia durante 12 meses e mais os danos morais.
A Apelante, em suas razões, sustenta: (i) conformidade de sua conduta com a legislação e as diretrizes da ANS; (ii) que seja afastada a limitação da coparticipação; (iii) que seja afastada a indenização por danos morais (iv) Subsidiariamente, caso entenda por necessária a condenação em danos morais, seja reduzido o quantum indenizatório; e (v) redução dos honorários advocatícios.
Quanto à obrigação de fazer deferida em primeiro grau, o tema merece ser visto com um enfoque constitucional. Determina o art. 6º, da Constituição Federal:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna, por sua vez, consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.
Da norma supratranscrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Cumpre ressaltar, ainda, que os contratos de plano de saúde atraem a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, como bem explicita a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Por seu turno, o Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, editou a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar e estabelece como condição geral que “a atenção domiciliar deve ser indicada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente”. Tal desiderato não poderia ser diferente, pois o profissional de saúde, e apenas ele, é capaz de identificar a real necessidade do paciente para a superação da enfermidade.
Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido que o serviço tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Senão vejamos:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL DA ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos.
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
4. A questão relacionada à ausência de previsão do referido serviço no rol da ANS não foi deduzida no recurso especial, o que inviabiliza sua veiculação diretamente em agravo interno, por configurar inovação recursal.
5. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.
7. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SERVIÇO DE HOME CARE. DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. DANO MORAL CARACTERIZADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURIPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.(AgInt no AREsp 1782051/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 15/06/2021)
Outrossim, este egrégio Tribunal de Justiça editou a súmula n° 12, com a seguinte redação:
Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.
Neste ponto, cumpre salientar que os relatórios acostados ao ID 87373024 explicitam o delicado quadro clínico da paciente, bem como a necessidade do tratamento domiciliar, que não possui condições de deslocamento para reabilitação, vez que deve evitar esforço físico e fadiga, sob risco de declínio funcional e respiratório, bem como agravamento geral de seu quadro.
Noutro giro, deve ser destacado que, além de constituir obrigação do plano de saúde disponibilizar o serviço de home care, desde que prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser observada a integralidade das necessidades deste, não cabendo aos planos de saúde impor restrições descabidas, que acabam, por fim, por negar o efetivo tratamento domiciliar.
Neste sentido, a Resolução RDC nº 11, de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, dispõe que a instituição responsável pelo gerenciamento e operacionalização da assistência e/ou internação domiciliar deve garantir os profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de atenção prestada e o perfil clínico do paciente. Veja-se:
3.9 Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar.
(…)
4.14 O SAD deve prover por meio de recursos próprios ou terceirizados, profissionais, equipamentos, materiais e medicamentos de acordo com a modalidade de atenção prestada e o perfil clínico do paciente.
4.15 O SAD deve observar, como critério de inclusão para a internação domiciliar, se o domicílio dos pacientes conta com suprimento de água potável, fornecimento de energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, facilidade de acesso para veículos e ambiente com janela, específico para o paciente, com dimensões mínimas para um leito e equipamentos.
4.16 O SAD deve controlar o abastecimento domiciliar de equipamentos, materiais e medicamentos conforme prescrição e necessidade de cada paciente, assim como meios para atendimento a solicitações emergenciais.
Ademais, sendo o atendimento domiciliar corolário do atendimento hospitalar contratualmente garantido pelo plano de saúde, não pode o plano de saúde pretender impor limitações que não seriam aplicadas no ambiente hospitalar.
Diante destas circunstancias, a jurisprudência pátria vem consolidando o entendimento que não deve a operadora restringir os meios necessários para o tratamento do paciente incluído em serviço de atenção domiciliar. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Tutela. Home Care. Recusa. Alegação de não cobertura, no atendimento domiciliar, de alguns materiais e medicamentos fornecidos em ambiente hospitalar. Impossibilidade. Recomendação prescrita indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte. Súmulas 90 e 102 do E. TJSP. Decisão concessiva da medida, mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2128944-54.2021.8.26.0000; Relator (a): Márcio Boscaro; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/08/2021; Data de Registro: 17/08/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de Obrigação de fazer cumulada com indenização fundada em do moral. Plano de Saúde. Decisão que concedeu a tutela de urgência para fornecimento de "Home Care" de acordo com a especificação médica. Insurgência, sob a alegação de que a Agravada necessita de cuidadores. Relatório médico que apontou a necessidade do atendimento domiciliar. Operadora que se recusa a custear insumos e itens de higiene Descabimento. Precedentes desta Câmara. Eventual prejuízo patrimonial que venha experimentar a seguradora, poderá ser recomposto. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2090278-81.2021.8.26.0000; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 10/08/2021; Data de Registro: 10/08/2021)
AGRAVO INTERNO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALIMENTAÇÃO INDUSTRIAL E FRALDA GERIÁTRICA. INDICAÇÃO CONSTANTE DO RELATÓRIO MÉDICO. DEFERIMENTO. 1. Se no relatório médico concernente à imprescindibilidade do serviço "home care" que, ademais, na perspectiva do STJ constitui simples desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, foi indicada a necessidade de alimentação industrial e fralda geriátrica, faz-se imprescindível a concessão dos insumos que, na perspectiva técnica então existente até existentes nos autos - relatório médico -, que ademais serviu de substrato para a concessão da tutela de urgência, se afiguram relevantes para a promoção do direito fundamental à saúde do segurado. 2. Recurso parcialmente provido. (TJMG - Agravo Interno Cv 1.0000.18.115198-6/004, Relator(a): Des.(a) Otávio Portes , 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/04/2019, publicação da súmula em 05/04/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE - DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR - INDICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE - COBERTURA DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS - NECESSIDADE. Comprovado nos autos que o tratamento domiciliar se caracteriza como necessário ao paciente, conforme indicação dos profissionais de saúde, a cobertura integral do procedimento é obrigatória. O tratamento domiciliar, ou "home care", constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo, por isso, a operadora do plano de saúde limitar a sua cobertura. Assim, estando presentes os requisitos legais, deve ser deferida integralmente a medida de urgência, com a manutenção dos mesmos cuidados que o paciente vinha recebendo no hospital, os quais incluem o fornecimento de fraldas geriátricas e dieta enteral. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.16.096147-0/001, Relator(a): Des.(a) Luciano Pinto , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/04/2017, publicação da súmula em 24/04/2017)
Quanto à limitação da coparticipação, não entrevejo necessidade de alterações, haja vista que o magistrado a quo tão somente replicou a regra que há na documentação acostada pela própria Recorrente ao ID 87373038 (fl. 31), na qual se encontra estatuído:
“Consultas médicas eletivas e/ou de urgência/emergência: R$ 13,52 por cada evento realizado.
Exames ambulatoriais e de urgência/emergência 50% do valor do exame, limitando à cobrança de até R$ 12.00, por cada evento realizado.
Terapias (sessões com fonoaudiólogos, ocupacionais, fisioterapias, psicoterapias, etc) 20% do valor da terapia, limitando a cobrança de até R$ 10,00 (dez reais) por cada evento/sessão realizado”.
Desta forma, em tendo o decisum tão somente realizado a aplicação dos termos contratuais, inexiste sustentáculo para o acolhimento do pleito recursal.
No atinente aos danos morais, insta gizar que a atuação indevida do plano de saúde consistente na recusa de autorização para a realização de procedimento ou assistência médica essencial à manutenção da vida do beneficiário configura conduta ilícita causadora de dano extrapatrimonial.
A função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
Verifica-se que o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que a recusa do plano de saúde em custear os meios indispensáveis ao tratamento domiciliar da paciente estritamente necessários para o não agravamento de sua moléstia implica substancial aflição e angústia.
Assim, a jurisprudência do STJ é firme acerca do dever do plano de saúde de indenizar o paciente pelo dano moral no caso de negativa injustificada de cobertura. Vejamos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.
3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.
4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.
5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.
6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.
7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.
3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.
Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).
5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n.
7/STJ).
6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.
7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
Destaque-se, nesta esteira, que o Judiciário precisa atentar-se a realidade dos fatos para atender o interesse coletivo, pois indenizações pouco impactantes não desestimulam a prática de condutas ofensivas pelas grandes corporações, que não se preocupam com o consumidor e reiteradamente postergam a suas obrigações entregando-as no seio do Judiciário, tornando-o mais lento pela excessiva judicialização, o que não atende as exigências do bem comum. Por isso, a necessidade de nos voltarmos à função social do processo, atendendo o interesse individual sem descuidar-se do coletivo, e ao consequencialismo, previsto na LINDB.
Nestas circunstâncias, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observo que a verba indenizatória no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não importa em enriquecimento sem causa da autora nem se revela insignificante o suficiente para passar despercebido ao ofensor, sendo, inclusive, o valor aplicado por esta Corte em situações análogas. Senão vejamos:
RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV . AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE . OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO E MAJORADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . I – Apesar de inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades da Apelante que enfrenta quadro de saúde delicado. II – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. III – Da análise dos autos, pode-se perceber que a Apelante ficou prejudicada sem a utilização do serviço, conforme o provado nos autos, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava – acamada, sem possibilidade de locomoção, não sendo recomendável sua submissão ao ambiente hospitalar, além de se tratar de pessoa com idade avançada – 94 (noventa e quatro) anos de idade, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver o seu direito a saúde assegurado . IV – A indenização por danos morais deve ser majorada da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), atendendo aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, na linha da jurisprudência desta Egrégia Corte. V – Recurso conhecido e provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 0000820-41.2014.8.05 .0122, em que figura como Apelante SIBÉRIA RIBEIRO DOS SANTOS MACIEL e Apelado ESTADO DA BAHIA. Acordam, os Desembargadores integrantes da Colenda Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 01-237
(TJ-BA - APL: 00008204120148050122 V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COM . DE ITAMBÉ, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 01/02/2022)
APELAÇÃO CIVIL. PLANSERV. SEGURADO ACOMETIDO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DO CDC PELO COMANDO SENTENCIAL. INDICAÇÃO DE CUIDADOS DOMICILIARES AO AUTOR. NEGATIVA DE HOME CARE. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO. R$10.000,00. DENTRO DOS PARÂMETROS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PERCENTUAL DE 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BEM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. ( Classe: Apelação, Número do Processo: 0500206-06.2014.8.05.0113,Relator(a): CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, Publicado em: 17/09/2020 )
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SUL AMÉRICA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DO ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 608, DO STJ. MÉRITO. TRATAMENTO DE SAÚDE EM REGIME DOMICILIAR (HOME CARE). INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. ART. 51, IV, DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$ 10.000,00 (DEZ) MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS EM 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO.
Cuida-se de Apelação, no bojo da qual pretende a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE reformar a sentença de Primeiro Grau, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por ESPÓLIO DE ZILDA DE JESUS BARBOSA, para que seja desconsiderada a obrigação de custeio de tratamento e internação em regime domiciliar (home care), em virtude da ausência de cobertura contratual, afastando-se, por consequência, a condenação ao pagamento de danos morais.
2. Como sabido, aplica-se à relação jurídica entabulada pelas partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme interpretação do Enunciado da Sùmula 608, do STJ, haja vista que a Sul América atua com planos de assistência à saúde destinado ao consumo, não administrado por entidades de autogestão.
3. Sobre a matéria em discussão, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que a restrição de atendimento domiciliar, na modalidade home care, em contratos de plano de saúde, é manifestamente abusivo, quando houver prévia recomendação médica, para a evolução clínica do paciente.
4. Compulsando os autos, o relatório médico (fl. 40) deixa clara a necessidade do tratamento de saúde em regime de home care, assim como os procedimentos que deveriam ser realizados para a continuidade do método indicado à Paciente.
5. Assim, conclui-se que, ao contrário do que defende a Recorrente, a cláusula contratual que nega o custeio do tratamento à saúde em home care reputa-se abusiva, sendo, portanto, nula, na medida em que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, por ser incompatível com a boa fé e a equidade contratual, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
6. Destarte, caracterizada a recusa injusta configuradora do ilícito, indiscutível o dever da operadora ré de indenizar os danos morais advindos da sua conduta.
7. No tocante ao valor da indenização, cumpre observar que a reparação do dano moral significa uma forma de compensação e nunca de reposição valorativa de uma perda. Neste diapasão, o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado pela Primeira Instância mostra-se compatível aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a amparar a reparação do dano, além de atender ao caráter punitivo-pedagógico advindo da condenação, não sendo cabível qualquer redução.
8. Ato contínuo, improvidas as razões de recurso, desassiste o pedido da Apelante de inversão do ônus sucumbencial. Sendo assim, por fim, deixo de majorar, de ofício, os honorários advocatícios de sucumbência, na forma do art. 85, §11, do CPC/2015, porquanto fixado o percentual máximo autorizado pelo §2º do referido artigo.
9. Apelo improvido. Sentença mantida. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0086501-56.2011.8.05.0001,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 19/08/2020)
No que diz respeito aos parâmetros legais utilizados para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, bem como ao quantum, que, na espécie, foi fixado em 10% sobre o valor da condenação, igualmente não merece acolhida as alegações da ré.
Ao fixar os honorários, o juiz utiliza-se de critérios objetivos para sua aplicação, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(...)
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
(...)
§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
Nota-se que uma das inovações do Código de Processo Civil de 2015 foi a de instituir remuneração sucumbencial mínima ao procurador da parte vencedora (10% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa), independente da dificuldade ou complexidade da causa – que merecem apreciação apenas para fins de majoração desse quantum, ao máximo de 20%.
Neste caso, o arbitramento de verba honorária de sucumbência por apreciação equitativa pelo magistrado fica permitido apenas nas hipóteses em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, ao fim de que o trabalho realizado pelo advogado seja adequadamente remunerado.
Na presente hipótese, não se evidencia a presença dos critérios que permitam a aplicação do que disposto pelo § 8º, do art. 85, do Código de Processo Civil. Deste modo, a verba honorária deve ser fixada de acordo com o que disposto pelo § 2º, art. 85, do Código de Processo Civil.
Assim, não prospera o pedido da recorrente para minorar a verba fixada, pois já foi fixada no patamar mínimo legal (10%).
Em razão de todo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao apelo, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos.
Majoro os honorários sucumbenciais devidos pela ré, com força no artigo 85, §2º, I e III, e §11, do CPC, para 15% do valor da condenação.
Salvador/BA, 3 de novembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator