PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8018357-66.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: MARIA DA CONCEICAO CAVALCANTE e outros |
| Advogado(s): MARCELO SOUZA OLIVEIRA |
PJ04
O presente Agravo de Instrumento merece ser conhecido, porquanto preenchidos todos os pressupostos legais de admissibilidade.
Com efeito, a questão central submetida a este colegiado consiste em verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a manutenção da tutela de urgência concedida pelo Juízo de primeiro grau. Para tanto, impõe-se examinar, em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado pelas agravadas e o perigo de dano que a manutenção da eficácia da decisão agravada visa a evitar.
A análise do fumus boni iuris exige que se investigue se os fatos narrados na petição inicial, cotejados com a documentação probatória dos autos, revelam, neste juízo de delibação, a plausibilidade do direito afirmado. E, no caso concreto, a resposta é manifestamente afirmativa.
O fato nuclear da controvérsia é incontroverso e está documentalmente comprovado nos autos. Maria da Conceição Cavalcante, beneficiária idosa de plano de saúde da SulAmérica, com contrato vigente, sofreu uma fratura na extremidade distal do rádio direito e deu entrada no Hospital Aliança, em regime de emergência.
O resumo de alta médica consigna expressamente o diagnóstico de "fratura da extremidade distal do rádio" e "fratura do rádio distal direito", com indicação de tratamento cirúrgico em caráter de urgência para redução e estabilização da fratura, com lesão de nervos associada e necessidade de reconstrução ligamentar.
A cirurgia ortopédica foi previamente submetida à operadora por meio do sistema de Validação Prévia de Procedimentos (VPP), tendo sido autorizada sob a senha nº 5046771309, com data de autorização em 26 de agosto de 2025 e validade até 09 de outubro de 2025.
O relatório de OPME emitido pela própria SulAmérica registra o status "Autorizado parcialmente", confirmando que o procedimento cirúrgico principal — redução e estabilização da fratura com colocação de materiais de osteossíntese — foi objeto de autorização expressa pela operadora.
A beneficiária foi submetida à cirurgia com colocação de placa de travamento Radius Distal ADAPTIVE II, sistema Trilock para mini e micro fragmentos APTUS Hand Wrist Medartis, parafusos de travamento HD7 e parafusos corticais, conforme a relação detalhada de materiais constantes da conta hospitalar. A alta hospitalar ocorreu em 30 de agosto de 2025, com a paciente evoluindo com melhora da dor e do estado geral.
Ocorre que, meses após a conclusão do tratamento cirúrgico e a alta da paciente, a operadora procedeu à glosa dos materiais de osteossíntese utilizados, fundamentando a recusa de cobertura no código 3146, assim descrito no próprio relatório da SulAmérica: "produto contratado não adaptado à Lei 9.656/98, sem cobertura contratual para o item solicitado".
A mensagem dirigida ao prestador é inequívoca: "o material não será validado tendo em vista que não há previsão de cobertura segundo as condições gerais do seguro contratado".
Em consequência, o Hospital Aliança emitiu, em 16 de dezembro de 2025, boleto de cobrança no valor de R$ 39.519,70 diretamente contra a Sra. Edelzuita Sales Cavalcante, irmã da beneficiária, que havia figurado como responsável financeira no ato do atendimento emergencial.
A cobrança foi seguida de notificação extrajudicial comunicando que a falta de pagamento acarretaria a inscrição do nome nos órgãos de proteção ao crédito e a adoção de medidas judiciais.
Essa sequência fática — autorização prévia da cirurgia, realização do procedimento, alta hospitalar e, somente depois, negativa de cobertura dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico com a transferência do ônus financeiro à consumidora e sua irmã — configura, em juízo de cognição sumária, comportamento contraditório que o ordenamento jurídico repudia.
A figura do venire contra factum proprium, corolário da cláusula geral de boa-fé objetiva, veda que uma parte adote conduta que frustre a legítima expectativa que ela mesma gerou na outra parte.
Trata-se de aplicação direta do princípio da confiança legítima, que protege o contratante que, guiado pela conduta anterior do outro contratante, confiou na estabilidade e coerência daquela situação.
O art. 422 do Código Civil impõe aos contratantes o dever de guardar, tanto na conclusão do contrato como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Além disso, o art. 187 do mesmo diploma qualifica como ato ilícito o exercício de um direito que excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.
Na hipótese dos autos, a SulAmérica autorizou expressamente a realização do procedimento cirúrgico de urgência, gerando na consumidora a legítima expectativa de que todos os meios necessários ao sucesso da intervenção estariam cobertos.
A consumidora — pessoa idosa, leiga, em situação de emergência médica — confiou na autorização concedida e submeteu-se ao ato cirúrgico. Somente após a consumação do procedimento e a alta hospitalar, a operadora pretendeu dissociar o ato cirúrgico principal dos materiais de osteossíntese que lhe são intrínseca e medicamente indissociáveis, glosando itens que constituem a própria essência do procedimento ortopédico autorizado.
É preciso registrar, com absoluta clareza, que a controvérsia aqui não diz respeito a um acessório supérfluo, a um material de conveniência ou a um insumo eletivo. Em uma cirurgia ortopédica de urgência para fratura cominutiva intra-articular do rádio distal com lesão ligamentar e compressão do nervo mediano — exatamente o quadro clínico descrito no resumo de alta —, a placa de travamento, os parafusos de fixação e o sistema de estabilização não são itens opcionais: são os instrumentos terapêuticos imprescindíveis ao resultado útil do ato cirúrgico.
Autorizar a cirurgia e glosar os materiais de osteossíntese equivale, na prática, a esvaziar o próprio conteúdo assistencial da autorização concedida, deixando a consumidora com o procedimento formalmente autorizado mas materialmente descaracterizado, pois sem os meios de sua efetiva realização.
Essa dissociação entre o ato cirúrgico e os materiais necessários à sua execução é artificial e juridicamente insustentável.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência firme e consolidada no sentido de considerar abusiva a exclusão de cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.
Nesse exato sentido, a Quarta Turma do STJ, no julgamento do AgInt no AREsp nº 3.044.035/SP, da relatoria do Ministro Raul Araújo, reafirmou que a recusa de materiais ligados ao ato cirúrgico configura conduta abusiva, atraindo a incidência da Súmula 83 daquela Corte Superior:
EMENTA: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 2. Nesse contexto, ao reputar abusiva a recusa de material ligado ao ato cirúrgico, o Tribunal de origem agiu em conformidade com a jurisprudência desta Corte, motivo pelo qual o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 3.044.035/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026.)
O precedente é diretamente aplicável ao caso concreto. A SulAmérica, ao recusar a cobertura dos materiais de osteossíntese sob o argumento de que se trata de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/1998, incorre precisamente na conduta que a jurisprudência do STJ reputa abusiva: excluir da cobertura os materiais que são indissociáveis do procedimento cirúrgico principal, frustrando a legítima expectativa de cobertura integral que a própria operadora gerou ao autorizar previamente a cirurgia.
A configuração do venire contra factum proprium também encontra respaldo na jurisprudência da Terceira Turma do STJ, que, no julgamento do AREsp nº 2.943.980/RJ, da relatoria do Ministro Moura Ribeiro, aplicou expressamente os institutos da surrectio, supressio e venire contra factum proprium nas relações envolvendo planos de saúde, reconhecendo que a conduta contraditória da operadora viola a cláusula geral de boa-fé objetiva prevista nos arts. 187 e 422 do Código Civil:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 187 E 422, AMBOS DO CC/02. VIOLAÇÃO CONFIGURADA. APLICAÇÃO DOS INSTITUTOS DA SURRECTIO, SUPRESSIO E VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM. EXCLUSÃO DE DEPENDENTES APÓS PROLONGADO PERÍODO NO PLANO. COBERTURA DE REMISSÃO POR MORTE. DISSONÂNCIA DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A conduta reiterada da operadora, em não exercer o direito de exclusão previsto contratualmente, ampliou o conteúdo obrigacional do contrato, em razão do princípio da boa-fé objetiva e da aplicação dos institutos da surrectio e supressio. 2. A exclusão unilateral dos dependentes, após prolongada manutenção no plano, caracteriza comportamento contraditório vedado pelo princípio do venire contra factum proprium. 3. Recurso especial provido. (AREsp n. 2.943.980/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 6/3/2026.)
Embora o precedente acima verse sobre hipótese fática diversa — exclusão de dependentes após prolongada manutenção no plano —, a ratio decidendi é perfeitamente transportável ao caso em exame, pois o núcleo jurídico da decisão reside exatamente na vedação ao comportamento contraditório que frustra a confiança legítima gerada pela conduta anterior da própria parte.
No caso concreto, a SulAmérica autorizou a cirurgia; gerou a expectativa de cobertura; e, depois, pretendeu negá-la quanto aos materiais indispensáveis. Esse comportamento é precisamente o que o ordenamento repudia como venire contra factum proprium.
Além da violação à boa-fé objetiva, a conduta da agravante também afronta o dever de informação que o Código de Defesa do Consumidor impõe ao fornecedor de serviços.
O art. 6º, inciso III, do CDC assegura ao consumidor o direito básico à informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.
Na espécie, a relação entre as partes é tipicamente de consumo — aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ —, e o art. 4º, inciso III, do CDC erige a boa-fé como princípio basilar da Política Nacional das Relações de Consumo.
No caso dos autos, inexiste qualquer documento que comprove que a beneficiária, antes da realização da cirurgia, tenha sido informada de forma clara, ostensiva e compreensível de que os materiais de osteossíntese indispensáveis ao procedimento não seriam cobertos pelo plano.
A documentação constante do processo demonstra que a SulAmérica limitou-se a registrar a glosa no sistema interno de OPME, com a informação codificada "3146 — produto contratado não adaptado à Lei 9.656/98", sem que conste dos autos qualquer comunicação dessa circunstância à consumidora em momento anterior ou contemporâneo à realização da cirurgia.
A informação adequada, em relações de consumo que envolvem serviços de saúde — especialmente em contexto de urgência e em face de consumidora idosa —, não se satisfaz com remissões genéricas a cláusulas contratuais nem com justificativas retrospectivas lançadas após a alta hospitalar. A informação deve ser prévia, clara, ostensiva e apta a permitir uma escolha consciente.
A comunicação posterior, quando o procedimento já foi realizado e a conta já foi gerada, é intempestiva e ineficaz para afastar a legítima expectativa de cobertura que a autorização prévia havia consolidado.
Por outro lado, merece destaque a manifesta impertinência de parcela substancial da argumentação desenvolvida pela agravante em suas razões recursais.
A SulAmérica dedica páginas do recurso a discorrer sobre a sistemática de reembolso (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998), a distinção entre rede referenciada e livre escolha do prestador, a necessidade de desembolso prévio como pressuposto do reembolso, e até mesmo a campanha "Saúde sem Fraude" da FENASAÚDE e os prejuízos bilionários causados por fraudes no setor de saúde suplementar.
Ocorre que nada disso guarda pertinência com a controvérsia destes autos. As agravadas jamais pleitearam reembolso de despesas médicas, não realizaram atendimento eletivo em estabelecimento escolhido por conveniência própria e não postularam restituição de valores pagos a prestador fora da rede.
A presente demanda versa, única e exclusivamente, sobre a inexigibilidade de cobrança hospitalar decorrente de glosa posterior promovida pela própria operadora, em procedimento realizado no Hospital Aliança, que é prestador referenciado da SulAmérica (CNES 2389746, conforme o próprio relatório de OPME juntado pela agravante).
A discussão sobre reembolso constitui, portanto, matéria estranha ao objeto da lide, e a extensa fundamentação desenvolvida pela agravante nesse tópico, longe de infirmar os fundamentos da decisão agravada, reforça a percepção de que o recurso não logrou impugnar adequadamente as razões determinantes que conduziram o Juízo de primeiro grau a conceder a tutela de urgência.
Diante desse quadro, a conclusão que se impõe, em sede de cognição sumária, é a de que a probabilidade do direito milita em favor das agravadas.
A autorização prévia da cirurgia de urgência pela operadora, a posterior glosa dos materiais de osteossíntese indispensáveis ao ato cirúrgico, a ausência de informação adequada à consumidora idosa, a configuração de aparente venire contra factum proprium e a violação aos deveres anexos de boa-fé, lealdade e cooperação são elementos que, em seu conjunto, conferem densidade suficiente ao fumus boni iuris que ampara a pretensão autoral.
A tese defensiva da agravante, centrada no Tema 123 do STF e na circunstância de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado, embora seja relevante e demande aprofundada análise no julgamento de mérito da ação originária, não é suficiente, por si só, para afastar a plausibilidade do direito das agravadas neste momento processual.
A decisão agravada não determinou a aplicação retroativa da Lei nº 9.656/1998 ao contrato, não declarou a nulidade de cláusulas contratuais, nem reconheceu direito definitivo ao custeio com base no rol da ANS. Limitou-se, em caráter provisório e reversível, a suspender a exigibilidade de cobrança cuja legitimidade é precisamente o objeto da ação principal.
O ato jurídico perfeito, consagrado no art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal e densificado pelo Tema 123 do STF, protege o conteúdo do contrato livremente pactuado, mas não constitui salvo-conduto para que a operadora adote comportamento contraditório, frustre a confiança legítima do consumidor ou viole a boa-fé objetiva — deveres que, frise-se, independem da data de celebração do contrato e incidem sobre todas as relações jurídicas, inclusive as constituídas antes da Lei nº 9.656/1998.
Assim, a decisão agravada deve ser mantida no que tange ao reconhecimento da probabilidade do direito invocado pelas autoras, ora agravadas.
Além da probabilidade do direito, o art. 300 do Código de Processo Civil exige, para a concessão e manutenção da tutela de urgência, a demonstração do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
E, no caso concreto, o periculum in mora milita de forma intensa e inequívoca em favor das agravadas, e não da agravante. A ponderação dos interesses em conflito conduz à conclusão de que a manutenção da decisão agravada é a medida que melhor resguarda o equilíbrio e a justiça, ao menos até o julgamento definitivo da ação originária.
A análise do perigo de dano deve partir da constatação da situação de hipervulnerabilidade em que se encontram as agravadas. Maria da Conceição Cavalcante, beneficiária titular do plano de saúde, é pessoa idosa, nascida em 06 de dezembro de 1950, contando atualmente com 75 anos de idade. É aposentada, com rendimentos tributáveis anuais de apenas R$ 21.672,61, conforme sua declaração de imposto de renda do exercício de 2025.
Além disso, suporta despesas médicas anuais no valor de R$ 12.231,60, o que consome mais da metade de sua renda bruta anual apenas com gastos de saúde. Reside em imóvel modesto na Rua Treze de Maio, no bairro da Liberdade, em Salvador/BA, e mantém o plano de saúde com mensalidade de R$ 1.123,72, rigorosamente adimplida.
A situação de Edelzuita Sales Cavalcante, irmã da beneficiária, não é diferente. Também idosa, nascida em 23 de outubro de 1956, é aposentada, com rendimentos tributáveis anuais de R$ 19.730,99. Foi ela quem figurou como responsável financeira no ato do atendimento emergencial da irmã e é contra ela que a cobrança de R$ 39.519,70 foi diretamente dirigida pelo hospital, com a ameaça expressa de encaminhamento do débito à assessoria de cobrança e de inscrição de seu nome nos órgãos de proteção ao crédito.
A dimensão do impacto financeiro que a cobrança representa para essas duas consumidoras idosas é verdadeiramente alarmante. O valor de R$ 39.519,70 corresponde a mais do que o dobro da renda anual tributável de cada uma delas.
Não se trata, portanto, de uma dívida que possa ser absorvida com algum sacrifício orçamentário; trata-se de um valor que, se exigido, simplesmente inviabilizaria a subsistência de ambas, consumindo integralmente suas economias e comprometendo sua capacidade de arcar com as despesas essenciais, inclusive as relativas à própria saúde.
O dano concreto e iminente é evidenciado pelos documentos dos autos. O boleto de cobrança foi emitido pelo Hospital Aliança com vencimento em 30 de dezembro de 2025, com previsão de juros de mora de 2% ao mês e multa de 1%. A notificação extrajudicial de 12 de dezembro de 2025 foi expressa ao advertir que "a falta de pagamento das referidas despesas acarretará a inscrição do seu nome nos órgãos de proteção ao crédito, bem como a adoção das medidas judiciais cabíveis".
E, em 02 de fevereiro de 2026, mensagem eletrônica do setor de contas particulares do hospital comunicou, de forma peremptória, que "o seu débito será direcionado para nossa assessoria de cobrança".
Não há, portanto, mera hipótese ou conjectura: há uma cobrança real, atual e exigível, acompanhada de ameaças concretas de negativação e de cobrança extrajudicial agressiva.
A manutenção da eficácia dessa cobrança durante o trâmite processual exporia as agravadas a risco iminente de restrição de crédito, protesto, inclusão em cadastros de inadimplentes e todas as consequências deletérias que esses atos acarretam para a vida financeira e a dignidade de pessoas idosas e aposentadas.
Mais grave ainda é o risco de desassistência à saúde. A decisão agravada, ao determinar a manutenção do atendimento médico independentemente do débito controvertido, visou precisamente a impedir que a operadora, valendo-se da existência de uma dívida cuja legitimidade ainda está sob exame judicial, negasse ou restringisse o acesso da beneficiária aos serviços de saúde contratados.
Tratando-se de pessoa idosa, com histórico de fratura grave e necessidade de acompanhamento ortopédico continuado, a interrupção ou restrição do atendimento médico poderia acarretar consequências irreversíveis para sua saúde e integridade física.
Em contrapartida, o prejuízo alegado pela agravante SulAmérica é de natureza exclusivamente patrimonial, potencial e plenamente reversível. A decisão agravada não impôs à operadora qualquer obrigação de pagamento imediato, não a condenou a ressarcir valor algum e não determinou o custeio dos materiais cirúrgicos; apenas suspendeu, em caráter provisório e precário, a exigibilidade de uma cobrança cuja legalidade constitui precisamente o objeto da ação principal.
Se, ao final da demanda, a SulAmérica obtiver êxito e ficar demonstrado que a glosa dos materiais era legítima, nada impedirá a retomada da cobrança, com todos os encargos legais de correção monetária e juros de mora.
O risco para a operadora é, portanto, exclusivamente de postergação no recebimento de valores, risco que é plenamente suportável por uma companhia de seguro saúde do porte da SulAmérica.
O art. 300, § 3º, do CPC estabelece que "a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão".
No caso concreto, a medida é plenamente reversível para a agravante: se vitoriosa ao final, poderá retomar a cobrança com todos os acréscimos legais. Já para as agravadas, a revogação da tutela seria potencialmente irreversível: a negativação do nome, a restrição de crédito e a suspensão do atendimento médico consumariam danos de difícil ou impossível reparação antes mesmo que se pudesse chegar ao julgamento definitivo da ação originária.
Uma vez inscrito o nome nos cadastros restritivos, o abalo creditício se consolida de imediato; uma vez negado atendimento médico, o prejuízo à saúde pode ser irremediável.
A ponderação concreta dos interesses em conflito, portanto, é claramente favorável à manutenção da tutela.
De um lado, duas consumidoras idosas, aposentadas, de modesta condição financeira, expostas a cobrança de valor que supera em muito sua capacidade econômica, sob risco real e iminente de negativação, abalo creditício e desassistência à saúde; de outro, uma companhia de seguro saúde de grande porte, que alega prejuízo exclusivamente patrimonial, temporário e plenamente reversível, consistente na postergação do recebimento de valor que, ademais, ainda está sub judice.
Essa ponderação foi muito bem sintetizada na decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo, ao consignar que "o sopesamento dos interesses em conflito demonstra, de forma clara, que os danos potenciais para as Agravadas são muito mais severos e imediatos do que o prejuízo financeiro e reversível alegado pela Agravante".
Diante de todo o exposto, o periculum in mora é incontestável e justifica plenamente a manutenção da decisão agravada, com a preservação do status quo até o julgamento de mérito da ação originária.
A agravante estrutura grande parte de sua argumentação recursal na alegação de que o contrato de seguro saúde da beneficiária Maria da Conceição Cavalcante foi celebrado em 01 de junho de 1991, antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, e que jamais foi adaptado ao regime da lei nova.
Com fundamento nessa premissa, invoca o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal (RE nº 948.634/RS), que firmou a tese de que as disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como sobre os contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo inaplicáveis aos beneficiários que optaram por manter os planos antigos inalterados.
A tese defensiva é juridicamente relevante e certamente demandará aprofundado exame no julgamento de mérito da ação originária, após a dilação probatória.
Contudo, ela não é suficiente para afastar, nesta sede de cognição sumária, a plausibilidade do direito das agravadas que fundamentou a concessão da tutela de urgência. E a razão é simples: a decisão agravada não aplicou a Lei nº 9.656/1998 ao contrato das partes.
É fundamental delimitar com precisão o que a decisão de primeiro grau efetivamente decidiu e o que ela não decidiu.
O Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA: (i) não declarou que o contrato antigo está sujeito às disposições da Lei nº 9.656/1998; (ii) não reconheceu a nulidade de cláusulas contratuais com fundamento na lei especial; (iii) não determinou que a SulAmérica deve observar o rol de procedimentos da ANS; e (iv) não impôs à operadora qualquer obrigação de cobertura com base em dispositivo da lei nova.
A decisão agravada limitou-se, estritamente, a suspender a exigibilidade de uma cobrança que, em juízo de cognição sumária, aparenta ser fruto de comportamento contraditório da operadora — que autorizou a cirurgia, gerou a expectativa legítima de cobertura, e depois pretendeu transferir à consumidora o ônus financeiro dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico.
A controvérsia subjacente, portanto, não versa sobre a retroatividade ou não da Lei nº 9.656/1998, versa sobre a licitude da conduta da operadora que, tendo autorizado previamente o procedimento cirúrgico de urgência, pretendeu, após a sua realização, glosar os materiais de osteossíntese que lhe são indissociáveis, sem ter informado previamente a consumidora idosa acerca de qualquer restrição de cobertura.
Essa controvérsia é resolvida não pela lei especial dos planos de saúde, mas pela cláusula geral de boa-fé objetiva, pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo princípio da confiança legítima, normas que incidem sobre todos os contratos, independentemente da data de sua celebração.
O Tema 123 do STF, corretamente compreendido, protege o conteúdo do contrato livremente pactuado, impedindo que a lei nova imponha às partes obrigações que elas não assumiram. Trata-se de aplicar a garantia constitucional do ato jurídico perfeito (art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal) às relações de saúde suplementar constituídas antes da Lei nº 9.656/1998.
Mas essa proteção tem um limite inerente e inafastável: ela protege o contrato, não a conduta abusiva superveniente. O ato jurídico perfeito não é um salvo-conduto para que a operadora adote comportamento contraditório, frustre a legítima confiança do consumidor ou viole a boa-fé objetiva.
Por sua vez, o dever de coerência, lealdade, informação e transparência é autônomo e independe da data de celebração do contrato; ele decorre da incidência direta dos arts. 187 e 422 do Código Civil e dos arts. 4º, III, 6º, III e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, normas de ordem pública que se aplicam a todas as relações de consumo, inclusive às constituídas antes da legislação especial setorial.
No caso concreto, a SulAmérica não está sendo compelida a cobrir os materiais cirúrgicos com fundamento na Lei nº 9.656/1998 ou no rol da ANS. Está sendo impedida, em caráter provisório, de transferir à consumidora idosa o custo de materiais que foram utilizados em cirurgia que a própria operadora autorizou, sem que tivesse previamente informado a beneficiária acerca de qualquer exclusão de cobertura. Essa conduta é questionável à luz da boa-fé objetiva e do CDC, não à luz da lei especial dos planos de saúde.
O distinguishing entre o Tema 123 do STF e a hipótese concreta destes autos é, portanto, nítido e necessário. O precedente vinculante versa sobre a inaplicabilidade das disposições da Lei nº 9.656/1998 aos contratos antigos não adaptados.
O caso concreto versa sobre a licitude da conduta da operadora que autorizou uma cirurgia de urgência e, depois de realizada, pretendeu excluir da cobertura os materiais indispensáveis ao procedimento, sem informação prévia adequada à consumidora. São questões jurídicas distintas, que não se confundem e que exigem fundamentos normativos distintos.
Não se está aqui discutindo, em abstrato, se o rol da ANS se aplica ou não a contratos antigos. Não se está discutindo se a Lei nº 9.656/1998 pode impor novas coberturas a contratos celebrados antes de sua vigência. O que está em discussão é se a operadora pode, depois de autorizar uma cirurgia de urgência e gerar no consumidor a legítima expectativa de cobertura, eximir-se de custear os materiais que são intrínsecos ao procedimento autorizado, transferindo o ônus financeiro à consumidora idosa sem tê-la previamente informado da restrição. E a essa pergunta, a resposta há de ser negativa, ao menos neste juízo de cognição sumária.
Acrescente-se que, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 e não adaptados, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar o sistema protetivo do consumidor.
O CDC é aplicável aos planos de saúde, ressalvados os de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. E o art. 51, IV, do CDC considera nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
Se, após a instrução probatória, ficar demonstrado que a operadora efetivamente adotou conduta contraditória ao autorizar a cirurgia e depois glosar os materiais, a pretensão de cobrança poderá ser considerada abusiva com fundamento no CDC, e não na Lei nº 9.656/1998.
Dessa forma, a invocação do Tema 123 do STF, embora pertinente para o debate de mérito a ser travado na ação originária, não tem o alcance pretendido pela agravante neste momento processual.
A tese não é suficiente para afastar a plausibilidade do direito das agravadas em sede de cognição sumária, porque a ratio decidendi da decisão agravada não está fundada na aplicação da lei especial ao contrato antigo, mas na aparente violação à boa-fé objetiva e ao dever de informação — normas que independem da data de celebração do contrato e que constituem o piso mínimo de proteção do consumidor em qualquer relação de consumo.
Ademais, a agravante confere, em suas razões recursais, também invoca a tese de que o reembolso de despesas médico-hospitalares pressupõe o efetivo desembolso pelo beneficiário, bem como à distinção entre atendimento em rede referenciada e atendimento por livre escolha do segurado.
Causa espécie a invocação da campanha "Saúde sem Fraude" e de supostos prejuízos bilionários causados por fraudes no setor de saúde suplementar, que ocupam várias páginas do recurso.
Toda essa argumentação, embora densa e documentada, padece de um vício insanável: é manifestamente dissociada dos fatos da causa e, portanto, não impugna os fundamentos da decisão agravada.
A presente demanda não versa sobre reembolso de despesas médicas. As autoras jamais pleitearam o ressarcimento de valores que tivessem pago ao hospital ou aos médicos. Não há, nos autos, qualquer pedido de reembolso, nem qualquer documento que comprove pagamento prévio pelas consumidoras visando posterior restituição pela operadora.
O que se discute nestes autos é, exclusivamente, a inexigibilidade de cobrança hospitalar decorrente de glosa posterior promovida pela própria SulAmérica. A cobrança de R$ 39.519,70 foi emitida pelo Hospital Aliança diretamente contra a irmã da beneficiária, Edelzuita Sales Cavalcante, não porque as autoras tivessem optado por atendimento fora da rede e desejassem ser reembolsadas, mas porque a operadora, após autorizar a cirurgia de urgência, recusou a cobertura dos materiais de osteossíntese sob o código 3146.
É crucial registrar que o Hospital Aliança é prestador referenciado da SulAmérica, e não um estabelecimento alheio à rede credenciada.
O próprio relatório de OPME juntado pela agravante consigna expressamente: "Referenciado: HOSPITAL ALIANCA, CNES 2389746".
O sistema de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) foi acionado exatamente porque se trata de atendimento dentro da rede referenciada da operadora, que exige autorização prévia para procedimentos de alta complexidade. A senha de autorização nº 5046771309 foi emitida em 26 de agosto de 2025, com validade até 09 de outubro de 2025, confirmando que o procedimento estava regularmente autorizado dentro dos canais próprios da relação contratual entre a operadora e o prestador referenciado.
Portanto, a situação fática dos autos é precisamente a oposta daquela que a agravante pressupõe em sua argumentação. Não se trata de beneficiária que, por conveniência pessoal, escolheu hospital de luxo fora da rede e agora pretende que a operadora reembolse integralmente as despesas. Trata-se de beneficiária idosa que, em situação de emergência médica, foi atendida em hospital da rede referenciada, teve a cirurgia previamente autorizada pela operadora, e somente depois foi surpreendida com a glosa dos materiais e a cobrança direta do hospital.
Portanto, a extensa digressão sobre a campanha "Saúde sem Fraude" da FENASAÚDE, sobre os prejuízos bilionários do setor e sobre a necessidade de combater fraudes no sistema de saúde suplementar, não guarda a menor relação com o caso concreto.
As autoras são duas consumidoras idosas, aposentadas, de modesta condição financeira, que mantêm o plano de saúde rigorosamente adimplente há mais de três décadas e uma delas foi submetida a uma cirurgia de urgência autorizada e, meses depois, surpreendidas com uma cobrança que supera em muito sua capacidade econômica.
Não há, nos autos, o mais remoto indício de fraude, conluio, simulação ou qualquer outra conduta ilícita por parte das autoras ou do hospital.
A agravante parece pretender transmutar uma discussão singela — a licitude da glosa de materiais de cirurgia autorizada — em um debate macroeconômico sobre a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, como se a improcedência de sua pretensão recursal equivalesse a um incentivo à fraude generalizada.
Ao dedicar parcela substancial do recurso a teses que não guardam pertinência com a ratio decidendi da decisão agravada, a agravante enfraquece a própria pretensão de reforma e deixa de enfrentar adequadamente os fundamentos que sustentam a tutela de urgência: a autorização prévia da cirurgia, a ausência de informação adequada e a aparente violação à boa-fé objetiva.
As alegações sobre reembolso sem desembolso, livre escolha de prestador, rede não credenciada e fraudes no sistema de saúde suplementar são, portanto, manifestamente impertinentes e não infirmam os fundamentos da decisão agravada. Rejeitam-se integralmente.
A agravante impugna, ainda, a multa cominatória de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixada pelo Juízo de primeiro grau, sustentando que o valor seria excessivo, desproporcional e capaz de gerar enriquecimento sem causa. Requer, subsidiariamente, a exclusão ou a redução substancial da penalidade. O pedido, contudo, não merece acolhimento.
A multa cominatória, também denominada astreinte, é instrumento coercitivo expressamente previsto no ordenamento jurídico brasileiro, destinado a assegurar a efetividade da tutela específica.
O art. 84, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor autoriza o juiz a impor multa ao réu para compelir ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, fixando prazo razoável para o cumprimento do preceito.
No mesmo sentido, o art. 497 do Código de Processo Civil estabelece que, na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, o juiz concederá a tutela específica ou determinará providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente.
E o art. 537 do CPC disciplina que a multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.
A natureza jurídica das astreintes não é indenizatória nem punitiva em sentido estrito, mas coercitiva. Por essa razão, é da essência do instituto que o valor seja fixado em montante suficiente para desestimular o descumprimento, posto que, um montante irrisório, que possa ser absorvido como custo operacional pela parte obrigada, frustraria a própria finalidade do instrumento coercitivo e tornaria a decisão judicial inócua.
No caso concreto, a multa foi fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) como valor único, e não como multa diária.
Trata-se de montante absolutamente moderado, sobretudo quando se considera a capacidade econômica da destinatária da ordem.
Ademais, a multa tem caráter unicamente preventivo e condicional. Enquanto a agravante cumprir a decisão judicial — suspendendo a cobrança, mantendo o atendimento médico e abstendo-se de negativar o nome das autoras —, a multa sequer se materializa. A penalidade somente será exigível se e quando houver descumprimento da ordem judicial, hipótese em que a punição decorrerá de opção deliberada da própria devedora em resistir ao comando judicial.
O argumento de que a multa configuraria enriquecimento sem causa é igualmente improcedente. Os arts. 884 a 886 do Código Civil, que disciplinam o enriquecimento sem causa, pressupõem o enriquecimento de alguém à custa de outrem sem justa causa.
No caso das astreintes, o valor eventualmente devido estará amparado por decisão judicial transitada em julgado, o que constitui justa causa bastante para afastar a configuração do enriquecimento ilícito. Além disso, a própria lei processual, no art. 537, § 2º, do CPC, estabelece que "o valor da multa será devido ao exequente", reconhecendo expressamente a licitude do pagamento ao beneficiário da ordem.
Por fim, cumpre registrar que a experiência forense demonstra que ordens judiciais dirigidas a grandes fornecedores, notadamente em matéria de consumo e saúde, somente alcançam efetividade quando acompanhadas de instrumento coercitivo idôneo.
A fixação de multa em valor adequado é garantia de que a decisão judicial não se tornará letra morta. A redução prematura da multa, sem demonstração de desproporção concreta, incentivaria precisamente o comportamento processual que o sistema busca evitar: o descumprimento calculado da ordem judicial, seguido de discussão tardia acerca da exigibilidade da sanção.
Mantém-se, portanto, a adequação e a proporcionalidade do valor arbitrado em primeiro grau, rejeitando-se o pedido subsidiário de exclusão ou redução das astreintes.
Cumpre, por fim, apreciar o Agravo Interno interposto pela SulAmérica contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. O recurso foi tempestivo e instruído com as peças pertinentes, tendo as agravadas apresentado contrarrazões.
Ocorre que o Agravo Interno está prejudicado pela perda superveniente de seu objeto. O art. 1.021 do CPC prevê o cabimento do agravo interno contra decisão monocrática do relator, para que o colegiado reaprecie a matéria.
Na hipótese dos autos, a decisão monocrática impugnada limitou-se a indeferir o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, remanescendo o exame do mérito do recurso principal para julgamento colegiado.
Com o presente julgamento colegiado do mérito do Agravo de Instrumento, no qual esta Câmara está apreciando integralmente todos os fundamentos do recurso principal e confirmando a decisão de primeiro grau, a decisão monocrática anterior é absorvida e substituída por este acórdão, operando-se a perda superveniente de objeto do Agravo Interno.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de: a) conhecer do Agravo de Instrumento, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade, e, no mérito, negar-lhe provimento; b) declarar prejudicado o Agravo Interno interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde (ID 103120649), por perda superveniente de objeto decorrente do julgamento colegiado do Agravo de Instrumento.
É como voto.
Sala de Sessões, de de 2026.
Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator