PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0300035-59.2019.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): TICIANO BOAVENTURA FERREIRA, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR |
| APELADO: LAURA TAVARES PEREIRA |
| Advogado(s): ALEXANDRE SIMOES SILVA |
O presente apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.
Na origem, a autora LAURA TAVARES PEREIRA narra que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré CASSI, ora apelante, desde o ano de 2003.
Afirma que apresenta deformidade óssea maxilar e mandibular, causadora de problemas respiratórios, graves dores articulares e assimetria facial.
Assim, a cirurgiã Vanessa Alvares de Castro Rocha indicou a necessidade de tratamento cirúrgico para restabelecer as proporções ósseas.
Aponta que a ré negou autorização para a realização do procedimento cirúrgico, razão pela qual ajuizou a presente ação.
Após analisar os autos, o magistrado singular julgou parcialmente procedente o pedido, determinando que a ré custeie, em parte, a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico coligido aos autos, com a cirurgiã-dentista indicada pela autora, por meio de reembolso.
Ab initio, insta acentuar que a autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual o ente organizador institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários. Assim, há uma diferenciação entre as entidades de autogestão e as operadoras de plano de saúde que possuem finalidade lucrativa e oferecem seus produtos no mercado consumidor.
Os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como a apelante, não sofrem a incidência do Código de Defesa do Consumidor, como se vê da súmula 608 do STJ:
SÚMULA n. 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Noutro giro, embora razão assista à recorrente quando afirma que a relação entabulada não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, não não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórias no ajuste celebrado.
Apesar da diferenciação em relação às operadoras de plano de saúde que possuem finalidade lucrativa e oferecem seus produtos no mercado consumidor, as entidades de autogestão também estão submetidas aos ditames da Lei nº 9.656/1998, bem como às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Veja-se:
Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.
§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.
§ 3o As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 4o É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 5o É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de assistência à saúde.
Pelo que se vê dos autos, o plano de saúde contratado pela apelada tem segmentação ambulatorial e hospitalar, logo, poderia se considerar que os procedimentos de viés odontológicos estariam excluídos da cobertura securitária, contudo, a RN nº 465/ 2021, da ANS, dispõe, em seu artigo 19, VIII, que os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos da Resolução Normativa, são obrigatórios também para os planos de segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar, in verbis:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso
X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Assim, constatando-se que os procedimentos indicados pela cirurgiã estão inseridos no Rol de Procedimentos da ANS, resta evidenciada a cobertura obrigatória da cirurgia pelos planos de segmentação hospitalar, como o da recorrida.
Em igual sentido, a jurisprudência da nossa Corte:
APELAÇÕES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA N.º 11/2007 DA A.N.S. QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. MULTA DIÁRIA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. DECISÃO ATACADA QUE REDUZIU O VALOR TOTAL DA MULTA. DESEQUILÍBRIO CARACTERIZADO. NECESSIDADE DE OBSERVAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. Inicialmente, é importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa.
2. Insurge-se o Plano de Saúde, alegando que por liberalidade, a parte autora deixou de realizar o procedimento em rede credenciada tendo escolhido um profissional por conveniência. Contudo, o médico indicado pelo plano de Saúde, o cirurgião dentista Dr. Bruno Catharino - CRO/BA 7532, emitiu relatório encaminhando a paciente para a profissional assistente conforme documento de fls. 125.
3. Outrossim, a controvérsia resulta solvida pelo disposto nos itens 1 e 2, da Súmula 11, da ANS, editada nestes termos: "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora" .
4. Demais disso, como bem observou o Juiz sentenciante, "a Acionada ao depositar em juízo o valor dos honorários médicos da Dra. Paula Drago (fls. 301), profissional que acompanha a Acionante, reconhece que não possui médico credenciado em sua rede apto a realizar o procedimento almejado pela Acionante, vez que o comando liminar (fls. 113/115) foi claro quanto à preferência para realização do procedimento com médico credenciado. Ademais, noto que em sua peça de defesa (fls. 151/160) a Acionada não contestou a realização da cirurgia com a profissional indicada pela Acionada".
5. Assim, tem-se que as cirurgias buco-maxilo-facial, assim como os materiais necessários para a realização do referido procedimento cirúrgico devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde, mesmo quando o profissional solicitante não pertencer à rede credenciada.
6. Com relação a multa por descumprimento, conforme AR de fls. 121, a ré foi intimada acerca da decisão que deferiu o pedido de antecipação de tutela no dia 20/06/2018, contudo somente deu integral cumprimento ao comando no dia 04/06/2019, data em que procedeu com o pagamento dos honorários médicos da cirurgiã (fls. 301/302), através de depósito judicial, ou seja, mais de 11 (onze) meses após o prazo fixado, daí a cobrança da multa ser devida.
7. Como cediço, o único objetivo das astreintes é garantir a eficácia de uma ordem judicial, e não provocar o enriquecimento sem causa de uma parte em detrimento da outra. Nesse sentido, o juiz deve balizar o valor da multa de modo a não se tornar excessivo ou insuficiente, servindo, efetivamente, para que se realize a determinação judicial.
8. Dessa feita, o quantum da multa cominatória arbitrado em R$ 1.000,00 (hum mil reais) pelo descumprimento, mostrou-se excessivo visto que alcançaria a astronômica cifra de R$ 314.000,00 (trezentos e quatorze mil reais) e, corretamente, foi reduzido para R$35.000,00 (trinta mil reais), estando, portanto, a decisão atacada em consonância com a norma legal, que considera necessária a proporcionalidade entre a obrigação principal e a pena cominatória.
RECURSOS IMPROVIDOS. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0534977-16.2018.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS,Publicado em: 05/11/2020 )
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BUCO-MAXILAR. COBERTURA. NORMATIVO ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO. PARCIAL.
I Às seguradoras de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, mas cabe ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia.
II Evidenciada a previsão de cobertura do tratamento para cirurgia buco-maxilar e a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida da segurada, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora.
III A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada.
IV - O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E NÃO PROVIDA APELAÇÃO DA RÉ. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0556062-92.2017.8.05.0001,Relator(a): HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI,Publicado em: 30/10/2019 )
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ODONTOLÓGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. CIRURGIA ODONTOLÓGICA QUE OBJETIVA MELHORAR O QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. IDOSO. DEVIDA A COBERTURA DAS DESPESAS COM O PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. INTELIGÊNCIA DO ART. 15, INCISO III, DA RESOLUÇÃO 167 E RN 338/2014, AMBAS DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ORA ARBITRADO EM R$ 6.000,00 (SEIS MIL REAIS), VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0544305-09.2014.8.05.0001,Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR,Publicado em: 14/08/2019 )
Ademais, há de se sopesar no caso em tela a imprescindibilidade da realização do tratamento cirúrgico para a reabilitação da paciente, que foi devidamente exposta pelo profissional competente.
Calha asseverar que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as operadoras de plano de assistência à saúde dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Assim, da análise dos autos, percebe-se que a situação delineada demonstra uma inobservância da função social do contrato por parte da apelante, já que, malgrado envolver o caso questão de saúde, não houve uma preocupação devida em atender o beneficiário do Plano.
Calha gizar, ainda, que, malgrado a alegação da recorrente acerca da legitimidade da auditoria médica, nenhum documento foi colacionado aos autos que controvertesse o diagnóstico da apelada tampouco motivo qualificado a prejudicar a prescrição efetuada pela cirurgiã assistente.
Com efeito, o profissional que assiste a paciente conhece o caso e avalia os benefícios do tratamento proposto, não podendo a operadora do plano de saúde interferir na relação profissional da saúde-paciente para indicar qual o método mais adequado para tratamento da doença.
O segundo ponto debatido neste recurso diz respeito ao dever da ré arcar com custo do procedimento cirúrgico realizado por profissional que não faz parte da rede credenciada.
Neste particular, destaca-se que na sentença vergastada o magistrado de piso destacou que, embora existam profissionais habilitados na rede credenciada, mostra-se excepcionalmente possível a realização dos procedimentos pela profissional cirugiã-dentista indicada pela autora, em razão das peculiaridades do caso, como a realização de acompanhamento da paciente pela cirurgiã assistente por longo período, contudo, limitou o ressarcimento dos honorários médicos aos valores da Tabela Geral de Auxílios- TGA.
Assim sendo, não há o desequilíbrio econômico-financeiro sustentado pela apelante, pois foi determinado o reembolso das despesas nos limites contratuais, como prevê a cláusula 16ª do pacto firmado, dispendendo a operadora de plano de saúde apenas o valor que pagaria um dos seus credenciados.
Deste modo, embora a prevalência seja do atendimento realizado na rede de conveniados, vislumbra-se, no caso dos autos, a existência de justificativa para que se garanta o tratamento fora da rede de referência. Além disso, limitado o reembolso das despesas à Tabela de Valores aplicada pela operadora aos seus conveniados, onerosidade excessiva não há.
Conclui-se, assim, pela manutenção da sentença combatida.
Em razão de todo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo a sentença por esses e seus próprios fundamentos.
Nos termos do art. 85, § 11, CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos em 5%.
É o voto.
Salvador/BA, 12 de dezembro de 2024.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator